黃夫花，劉朝霞

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000)

1 臨床資料

患者，男，39 歲，2017 年1 月9 日因感冒后出現(xiàn)四肢關節(jié)疼痛、抬舉受限及行走不利等就診于山大齊魯醫(yī)院，行骨髓等相關檢查示：骨髓有核細胞較少(骨髓稀釋)；骨髓活檢：造血成分50%，粒系增生，早幼粒以下僅見，中幼粒以下粒細胞偏少；紅系偏少，幼紅細胞簇可見，幼紅細胞散在少見；淋巴細胞大致正常；巨核細胞增生，局部纖維組織增生，Gomori++。染 色 體：46，XY[20]。JAKV617 陽 性，MPL、CARL、bcr/abl 陰性。診斷為原發(fā)性骨髓纖維化并類風濕性關節(jié)炎。予羥氯喹、白芍總苷、來氟米特、強的松；沙利度胺等治療，效尚可。2020 年春節(jié)前后，患者出現(xiàn)白細胞升高，可達5 萬，巨脾?？诜u基脲，療效差。2020 年04 月因全身乏力、關節(jié)疼痛入住我院(山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)，行骨髓等相關檢查示：骨髓增生明顯活躍，粒系增生明顯活躍，原粒10%，POX+,ASDCE+。紅系增生減低，偶見中晚幼紅細胞，成熟紅細胞大小不一。淋巴細胞占9%，形態(tài)大致正常。幼稚單核6%，POX 弱陽性，AS-DCE—；全片巨核細胞19 個，血小板少見。骨髓活檢：骨髓增生顯著活躍，造血成分90%，脂肪約占10%，粒系增生明顯活躍，核左移，可見幼稚前體細胞(CD34+15%)；紅系增生大致正常，以中晚幼為主；巨核細胞數(shù)量大致正常，可見單圓核、多圓核；未見纖維組織增生。纖維組織染色—，MPO、Lyso 部分陽性。染色體：45-46，XY, del 3,del 4,-5,add 6,-15,-16.-17,+mar[20]。免疫分型示髓系原始比例增高4.3%。治療上予磷酸蘆可替尼片靶向治療，同時予以阿扎胞苷(0.15g，皮下注射，D1-D7)去甲基化治療，繼予來氟米特片、艾拉莫德片對癥治療關節(jié)炎，碳酸鈣防治骨質疏松。病情平穩(wěn)后出院。目前治療以中藥＋阿扎胞苷＋蘆可替尼為主，建議患者考慮干細胞移植計劃。

2 討論

PMF 屬于BCR-ABL 陰性的MPN，一般不將其定義為自身免疫性疾病。而類風濕性關節(jié)炎(RA)為自身免疫性疾病，近年來，諸多動物實驗及研究證實，自身免疫性疾病與造血干細胞的缺陷有關，而惡性血液病也與造血干細胞基因突變有關，兩者之間有無病因方面的內(nèi)在聯(lián)系仍有待探討。自身免疫性疾病與血液系統(tǒng)異常合并存在的情況較為多見，近年來諸多學者認為骨髓纖維化本身也可能伴有自身免疫失調(diào)，同時，多種自身免疫性疾病可繼發(fā)于骨髓纖維化，故患者同時出現(xiàn)骨髓纖維化和自身免疫性疾病時常須鑒別診斷。本例患者考慮PMF 合并類風濕性關節(jié)炎，而不是繼發(fā)于自身免疫性疾病的AIMF，AIMF 由Paquette[2]等在1994 年首次提出，其病理機制等尚未完全闡明。PMF 與AIMF 所具有的臨床特點各不相同，后者除合并自身免疫異常外，一般無明顯脾大，其骨髓活檢表現(xiàn)為輕度的網(wǎng)狀纖維化，無骨硬化，無巨核細胞成簇或形態(tài)學異常，無髓系或紅系發(fā)育不良，有淋巴細胞聚集等[3,4]，由于AIMF 伴有自身免疫異常，通常短期應用類固醇皮質激素或免疫抑制劑病情即可得到緩解，一般預后良好[5]。PMF 比AIMF 的預后要差，目前針對骨髓纖維化的治療比較有限，主要是以改善脾大相關癥狀及糾正貧血治療為主。JAK2 抑制劑例如蘆可替尼的應用對于改善脾臟腫大引起的相關癥狀有較好效果。

PMF 合并RA 在臨床上較為罕見，本例患者診斷相對明確，且蘆可替尼等相關治療效果顯著，為今后臨床上治療本病可提供必要的參考。