崔亞新，彭濤，吳夢雪，趙麗君

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030013)

0 引言

祖國醫(yī)學(xué)認為胃癌屬于胃痛、反胃、積聚、噎膈等范疇，病位在胃，與肝脾腎等臟腑關(guān)系密切，人體是一個整體，五臟相生相克，在生理、病理相互影響。彭濤教授現(xiàn)任山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名中醫(yī)工作室科主任，師從首屆全國百位名中醫(yī)、成都中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師陳紹宏，學(xué)貫《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》，問道東垣錫純等，立足于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“整體觀念、辨證論治”的方法論指導(dǎo)下，從五行特性論治胃癌，臨證不拘一法一方，靈活多變，融各家之長，觀其脈證，隨證治之，對于改善癥狀、控制病情多有良效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，今不揣鄙陋，次第舉之，以啟眾學(xué)。

1 五行論治

1.1 土爰稼穡

《說文解字》“禾之秀實為稼，莖節(jié)為禾，谷可收曰穡,”引申為凡具有生化、承載、收納性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，均歸屬于土。在人象征脾胃，居于中州，主運化，具有消化吸收飲食精微，供養(yǎng)五臟六腑，生生不息的特性。

“邪之所湊，其氣必虛，”脾胃氣虛貫穿胃癌發(fā)生發(fā)展始終。根據(jù)患者就診情況，主訴多有納差、腹脹、便秘、大便乏力或不暢、易發(fā)腸梗阻等脾胃納運失常之癥，全身癥狀有身困重、身痛或身軟乏力，精神差、疲乏。從四診觀察，望診多見形體偏瘦、面部肌肉瘦削、臉色淡黃稍滯、萎黃、青黃、晦暗無澤；聞診見語聲不續(xù)、語速慢、語長低微無力、口氣，善太息；脈診多見右關(guān)沉實、或弦細或滑或濡，左關(guān)弦實、尺沉細。舌診見舌淡苔薄白、或少苔、無苔或苔中部及根部(脾胃、腎)白厚膩。

彭師立足于張仲景、張錫純對于虛勞疾病的治法，認為胃癌屬虛勞血痹，虛瘀并存，虛實夾雜，治以補虛祛瘀，理法方藥一以貫之，選用黃芪、莪術(shù)、山藥、雞內(nèi)金為基礎(chǔ)補氣祛瘀方。

黃芪、莪術(shù)出自張錫純所創(chuàng)理虛勞之十全育真湯，黃芪補氣，莪術(shù)疏肝、開胃、活血?！端幮哉摗酚涊d莪術(shù)主治“氣血凝滯，心腹脹痛，癥瘕，積聚……?！鄙剿?、雞內(nèi)金出自資生湯，治療“勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱，脈虛數(shù)者……。”其病機為脾胃虛弱，氣血化源不足，久則瘀亦成，屬虛勞血痹范疇。雞內(nèi)金為雞之脾胃，中有瓷、石、銅鐵，皆能消化，善化有形郁積?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃芪、莪術(shù)并用，能提高潰瘍愈合質(zhì)量，抗復(fù)發(fā)的特點。

1.2 木曰曲直

《說文解字》曰“曲，象器曲受物之形；直，正曲則直，審則必能矯其枉?！币隇榉簿哂猩L、升發(fā)、條達、舒暢性質(zhì)或作用的事物與現(xiàn)象。藏象中肝膽屬木，肝為剛臟，喜條達惡抑郁，膽為中正之官，主決斷。木與土的關(guān)系主要表現(xiàn)為消化與全身氣機。消化方面，木能疏土，肝氣條達舒暢，則膽汁亦能順利排出，助脾胃之土化生水谷精微。從氣機升降角度，脾胃之土居中州，為全身氣機升降之樞紐，脾土升清，以養(yǎng)清竅，胃土主降，以傳糟粕。肝膽之木氣而言，肝木主升，膽木主降，協(xié)助脾胃之土升降。肝失疏泄，則肝氣郁結(jié)、肝氣亢逆、肝氣虛弱升發(fā)無力。肝膽相照，膽木排泄膽汁亦不暢。

肝氣郁結(jié)，木不疏土，選用柴胡、芍藥、莪術(shù)。膽木不降，膽汁排泄失職，選用黃芩、木香、郁金利膽，或大柴胡湯。

肝為罷極之本，肝失升發(fā)，選用東垣升陽益胃湯之柴胡、羌活、獨活、防風(fēng)。脾氣不升則肝木不能上行升發(fā)，原方治療太陰脾虛濕盛，中氣下陷，陽氣不升，陰火上乘，出現(xiàn)乏力、事事困頓等。東垣根據(jù)其師傅張元素“風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”的理論，所創(chuàng)升陽益胃湯之風(fēng)藥具有療風(fēng)、疏風(fēng)、升發(fā)、上升藥性，對應(yīng)四時之春氣，人體之木氣，輕清升發(fā)以升達肝木。

根據(jù)氣味選藥對疏肝亦有指導(dǎo)作用?！渡袝酚小澳驹磺弊魉幔薄端貑枴づK氣法時論》“肝苦急，急食甘而緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之?！毙量裳a、酸可瀉，辛酸化甘，甘可緩，即辛、酸、甘可共用以緩肝。彭師常用《傷寒論》之烏梅丸疏通肝經(jīng)，療臍周冷痛、心中疼熱等寒熱錯雜之厥陰證。方中細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒味辛；烏梅味酸，醋浸一宿則味至酸，直入肝經(jīng)；人參、當(dāng)歸味甘；木生火，另有黃連、黃柏苦以瀉熱。

1.3 金曰從革

從革，即革舊從新。引申為凡具有沉降、肅殺、收斂等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于金。金性沉降收斂，革舊從新。

肺與大腸屬金，全身氣機升降而言，肺氣以肅降為主，胃與大腸亦以降為順。賁門癌常見呃逆等脾胃虛弱、胃氣不降表現(xiàn)，依據(jù)《傷寒論》“傷寒發(fā)汗，若吐……，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之，”常選用旋覆代赭湯為主。諸花藥中獨旋覆花主降，代赭石質(zhì)重主降，半夏生姜和胃降逆止嘔，且生姜量大為5 兩，加顧護脾胃之人參、甘草、大棗。

對于陽明腸腑熱結(jié)之便秘，濁氣下行不暢，選用麻仁丸、承氣湯等以潤腸瀉下。對于老年脾腎兩虛之便秘，選補中益氣湯、濟川煎合用，黃芪用量60 克至120 克，以通腑降濁。

1.4 火曰炎上

炎上，指火具有炎熱、上升、光明的特性。引申為凡具有溫?zé)?、上升、光明等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于火。

脾胃之土為全身水火陰陽升降之樞，木金火水分居四維，陰平陽秘，精神乃治，陰陽和合，出入路暢，形成陰中有陽、陽中有陰之平衡。若中土如沙漠燥熱炙盛或如沼澤濕熱熏蒸，則陽因土病而不入，治以黨參、黃芪升提地下水以潤燥土，或以百合、石斛等滋胃陰液；濕熱熏蒸則以茯苓、白術(shù)以利水濕。清·唐宗海《血證論》言“心下為陽明之部分，乃心火宣布其化之地”[2]，經(jīng)云“胃絡(luò)通于心”，若心君火不足，火不暖土，見脾胃陽虛之象，治以干姜、肉桂、制附子補火助陽，暖肌溫中。火亢不降，則直清邪火，心火(君火)不降用黃連，膽火(相火)不降用黃芩湯。若出現(xiàn)寒熱錯雜、寒熱不調(diào)之象，則法仲景之半夏瀉心湯、干姜黃芩黃連人參湯、黃連湯、烏梅丸等寒熱共調(diào)方。

1.5 水曰潤下

潤下，滋潤、下行。引申為凡具有滋潤、下行、寒涼、閉藏等性質(zhì)或作用的事物與現(xiàn)象。藏象中腎與膀胱屬水。

《素問·六節(jié)藏象論》言“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄墩f文解字》言“蟄，藏也。藏，善也，善必自隱……，凡蟲之伏為蟄?！奔聪U本意指動物冬眠，藏起來不動不食。對應(yīng)人體，凡是無節(jié)制生長、無節(jié)制運動都可看做“失于封藏。”

癌細胞具有無限增殖、易轉(zhuǎn)移、擴散的特點，如何恢復(fù)機體控制癌細胞無限制增長的功能，是治愈腫瘤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

恢復(fù)“腎主封藏”的功能，彭師提出“冬眠習(xí)性的動物藥、苦以堅陰的苦寒藥、直補腎精藥”，在抑制腫瘤快速發(fā)展中具有重要作用[3]。

冬眠習(xí)性動物藥如壁虎、蜈蚣、全蝎、刺猬皮等，以恢復(fù)腫瘤細胞封藏之性?？嗪幦绨胫ι?、白花蛇舌草、山慈菇等，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·臟氣法時論》言“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之?！蓖ㄟ^苦味藥聚集凝固腎精，以使腎精堅固。直補腎精藥如地黃，又名地髓，重用可明顯改善腫瘤患者的中毒癥狀，抑制其快速發(fā)展，方劑如大補陰煎、炙甘草湯、金匱腎氣丸等。

2 霸藥

對于惡性腫瘤異于機體的特性，常加霸藥以攻，增強處方抗癌作用。醋商陸，又名“土人參”，補氣利水，軟堅，行水，攻補兼施，商陸根形似人而有毒，故能“殺鬼精物”。

肝轉(zhuǎn)移用凌霄花，即紫薇，出自《金匱要略·瘧病》之鱉甲煎丸“病瘧……，如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！?/p>

肺轉(zhuǎn)移用澤漆、紫參，出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》之澤漆湯，選方中治療肺癌之專藥紫參，又名石見穿，取類比象，石上柏、石花等藥，生于石上，故有消石之功，可用于惡性腫瘤的治療。

腹部盆腔轉(zhuǎn)移并發(fā)積液、腹水，選牡蠣澤瀉散，出自《傷寒論·辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治》“大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之?！?/p>

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，加貓爪草，取其形似。

3 病案舉隅

患 者，男，56 歲，2018 年1 月24 日 初 診。患 者2015 年4 月無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、惡心，就診于北京腫瘤醫(yī)院，2015年4 月8 日行經(jīng)腹胃食管結(jié)合部癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：早期胃癌Ⅱc 型，中分化腺癌，腸型，EGFR(2+)，HER2(0)，hep 局灶(+)，pT1bN0。2016 年9 月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，后相繼口服替吉奧化療，肺占位微波消融術(shù)，TACE+HAIC?？滔拢何鸽洳坎贿m，腹脹，便秘，易發(fā)腸梗阻，納差，惡心，白細胞偏低。舌淡紅苔兩側(cè)厚膩，脈寸沉關(guān)弦細尺沉。診斷為胃癌、肝肺轉(zhuǎn)移，證屬肝胃不和，脾失健運，治法：通腑和胃，疏肝健脾。處方：姜半夏10g、黃芩15g、黨參30g、桂枝15g、石見穿30g、甘草10g、柴胡15g、枳實15g、生白芍30g、生大黃10g、生白術(shù)30g、干姜15g、川椒10g、厚樸15g、全瓜蔞30g、黃連5g、仙鶴草60g、生姜6 片、大棗6 枚。14 劑，水煎服。

二診：2018 年2 月7 日。藥后大便通暢，日一次，仍有納差、惡心、乏力。舌紅苔薄白，脈寸沉關(guān)弦細尺沉。辨證、治法同上。處方：上方去黃連、川椒、厚樸、仙鶴草，加木香15g、砂仁10g、陳皮15g、茯苓30g、薤白15g。14 劑，水煎服。

三診：2018 年2 月20 日。納少，其余情況尚可，舌紅苔白膩，脈寸關(guān)弦細尺沉。證屬脾虛夾瘀，肝胃不和，治法：健脾化瘀，疏肝和胃。處方：姜半夏10g、黨參30g、石見穿30g、甘草10g、桂枝10g、柴胡10g、生白芍10g、生白術(shù)30g、生大黃3g、茯苓30g、黃芪30g、莪術(shù)10g、半枝蓮30g、白花蛇舌草30g、貓爪草30g、凌霄花10g、壁虎10g、浙貝10g、生姜10g、大棗15g。14 劑，水沖服。此后以上方加減調(diào)治，病情平穩(wěn)。

按：首診處方以仲景澤漆湯、大柴胡湯、理中湯、半夏瀉心湯、小陷胸湯加減而成，通腑和胃，疏肝健脾。藥后腑氣通暢，小陷胸湯易瓜蔞薤白半夏湯，改用平和之劑香砂六君子湯，增加健脾益氣、通陽化濕之力。三診納差緩解，仍有納少，方以澤漆湯清肺，大柴胡湯通腑，黃芪、莪術(shù)從虛勞立法，疏肝開胃活血，茯苓、生白術(shù)化濕，余藥增強處方抗癌之力。