鄒 飛 趙錦洪 楊建新

原發(fā)性膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor of the bladder,IMTB)是1種罕見的非上皮源性膀胱腫瘤，大多為良性，但具有一定的惡性傾向潛能，可發(fā)生腫瘤的浸潤及轉(zhuǎn)移。由于該腫瘤具有肉瘤類似的臨床特征，而兩者的治療方式卻顯著不同，因此術(shù)前鑒別診斷尤為重要。本文報(bào)道2例IMTB的患者資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其CT特征，旨在提高對該病的影像學(xué)認(rèn)識，為術(shù)前選定手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1，女性，30歲，因反復(fù)肉眼血尿1個(gè)月入院。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，伴凝血塊，偶有尿頻、尿急、尿痛，既往無手術(shù)史，查體腎區(qū)無叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查尿紅細(xì)胞(3+)。

例2，男性，15歲，因尿頻、尿急、尿痛半個(gè)月，左腰痛2天入院。半個(gè)月前突發(fā)尿頻、尿急、尿痛，無血尿、排尿困難，無畏寒發(fā)熱，2天前出現(xiàn)左腰部疼痛，無手術(shù)史，查體腎區(qū)輕叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊。

1.2 影像學(xué)檢查

2例患者均采用Philip Brilliance 64螺旋CT進(jìn)行平掃及多期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從髂前上嵴至坐骨結(jié)節(jié)下緣。增強(qiáng)掃描時(shí)經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑碘普羅胺(370 mg/ml)80～100 ml，注射流率2.5～3.0 ml/s。掃描結(jié)束后行多平面重建，全面顯示病灶發(fā)生部位及形態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 CT影像學(xué)表現(xiàn)

例1，CT平掃及增強(qiáng)掃描示：膀胱前壁梭形軟組織結(jié)節(jié)，大小約2.4 cm×1.9 cm，無鈣化，鄰近膀胱壁增厚，增強(qiáng)后不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，腹盆腔未見腫大淋巴結(jié)。

例2，CT平掃及增強(qiáng)掃描示：膀胱左側(cè)壁軟組織腫塊，大小約4.0 cm×3.9 cm，侵出至膀胱外脂肪間隙，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化，腹盆腔未見腫大淋巴結(jié)。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

例1，術(shù)中膀胱前壁見大小約3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm腫物，累及膀胱粘膜、膀胱肌層，行膀胱部分切除。術(shù)后標(biāo)本切面呈灰白質(zhì)中腫塊，免疫組化染色示：Alk(+)、Act(+)、CD117(-)、CD34(-)、CD68(+)、DOG-1(+)、Des(+)、Vim(+)、P53(-)Ki-67(-)。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

例2，術(shù)中膀胱左側(cè)壁輸尿管開口旁見大小約4.0 cm×5.0 cm腫物，位于膀胱粘膜下肌層，行膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本切面見灰紅質(zhì)軟腫塊，腫瘤細(xì)胞排列呈梭形，聚集成團(tuán)，胞質(zhì)紅染，免疫組化染色示Alk(+)、Act(-)、CD10(+)、CD68(+)、CD117(-)、CK(+)、EMA(+)、Des(-)、Vim(+)、Ki-67(+，20%)。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種少見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于肺、胃腸道、肝臟、腹壁或腹膜后軟組織等，1980年Roth[1]首次報(bào)道膀胱病例。以往它曾被命名為炎性假瘤、炎性假肉瘤樣纖維粘液樣瘤、結(jié)節(jié)性筋膜炎、假肉瘤樣肌纖維母細(xì)胞增生等[2-4]，2016版WHO膀胱腫瘤新分類中，IMTB被定義為1種纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞來源的膀胱間葉性腫瘤[5]。

3.1 病因及臨床癥狀

膀胱炎性肌纖維母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡跨度較大(7天～88歲)[6-7]，成人以中青年多見，平均年齡為38.9歲[8]，男女比例在各文獻(xiàn)中表現(xiàn)不一，兒童發(fā)病平均年齡為7.5歲，男女沒有差別。最常見的就診癥狀為無痛性肉眼血尿和排尿困難，可伴有膀胱刺激征和腹痛，也有嚴(yán)重貧血的病例報(bào)道[9]，全身癥狀(如發(fā)熱、體重減輕)相對少見。本次報(bào)告2例患者一例出現(xiàn)血尿，一例以膀胱刺激癥就診。

IMTB的病因?qū)W仍存在爭議，在成人中與膀胱手術(shù)史及膀胱鏡檢查有關(guān)，曾被命名為“術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)”，但慢性感染、尿路梗阻、類固醇藥物的應(yīng)用也可能與腫瘤的發(fā)生相關(guān)，在兒童中克隆基因重排在該病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)的過度表達(dá)往往高于40歲以上的成年人[10]。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

近期的一項(xiàng)研究中顯示IMTB大小為2～10 cm[9]，有報(bào)導(dǎo)最大可達(dá)37.5 cm[11]，常發(fā)生于膀胱的上壁、前壁和側(cè)壁，膀胱三角區(qū)少見[12]。CT影像表現(xiàn)為膀胱的局限性單發(fā)腫塊，實(shí)性或合并囊性變，基底部較寬，呈息肉狀突入膀胱腔內(nèi)，表面潰瘍，鈣化少見，部分較大病灶也可侵犯膀胱外周形成腔外部分[13]，此時(shí)與膀胱惡性腫瘤相似，但不會出現(xiàn)盆腔其它器官和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。動態(tài)增強(qiáng)掃描有一定的規(guī)律性，動脈期多呈輕至中度強(qiáng)化，門脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，至延遲期強(qiáng)化明顯而持續(xù)，即“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化特征，有學(xué)者認(rèn)為這種強(qiáng)化表現(xiàn)與病灶局部內(nèi)含有大量成熟的微血管有關(guān)，這也在病理對照研究中得到佐證[14-16]。合并囊變壞死者呈環(huán)形強(qiáng)化，此時(shí)中心區(qū)域?yàn)閴乃澜M織，周邊是在含粘液成分的水腫間質(zhì)背景下的梭形細(xì)胞束[13]。

筆者報(bào)告的2例病例腫瘤生長部位為前壁及左側(cè)壁，男性患者病灶生長至膀胱外，術(shù)前影像誤診為膀胱癌，2例增強(qiáng)掃描均符合“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化特征。

3.3 組織病理學(xué)特點(diǎn)

由于IMTB與許多惡性腫瘤臨床表現(xiàn)和影像征象上有較多重疊，免疫組織化學(xué)染色在鑒別診斷中具有重要價(jià)值。肌源性標(biāo)志物平滑肌肌動蛋白(SMA)和肌特異性肌動蛋白(MSA)在80～90%的患者中染色呈強(qiáng)陽性，間葉細(xì)胞標(biāo)志物波形蛋白(Vim)常表現(xiàn)為強(qiáng)陽性，此3種標(biāo)志物為IMTB的確診依據(jù)[17]，但在多數(shù)肉瘤和間葉組織中也可表達(dá)，特異性較低。有學(xué)者認(rèn)為間變性淋巴瘤激酶(ALK)的免疫組織化學(xué)染色是與其他膀胱惡性腫瘤區(qū)分的有效方法之一[18]，ALK基因的表達(dá)與染色體2p23異位有關(guān)，故有學(xué)者認(rèn)為這種染色體的異位將促進(jìn)腫瘤的增生，與腫瘤的低度惡性有關(guān)。

3.4 鑒別診斷

IMTB在臨床上易誤診為惡性腫瘤，但是兩者的臨床處置方法完全不同，術(shù)前的診斷將直接影患者手術(shù)方式的選擇，因此鑒別診斷非常重要。①膀胱癌：膀胱癌常表現(xiàn)為菜花狀或息肉狀腫物，基底寬，鄰近腔壁增厚、僵硬，增強(qiáng)掃描呈不均勻中度強(qiáng)化，可見鄰近組織受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，強(qiáng)化峰值早且強(qiáng)化程度低于IMTB。②膀胱肉瘤：以橫紋肌肉瘤和平滑肌肉瘤相對多見，好發(fā)于兒童，發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶多較大，惡性程度高，易浸潤或轉(zhuǎn)移至周圍臟器，由于其微血管密度較IMTB低，強(qiáng)化程度相對后者低，由于腫瘤血管壁不完整，對比劑易漏出并隨微小靜脈回流，導(dǎo)致延遲期強(qiáng)化程度迅速降低，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。免疫組織化學(xué)染色可提供診斷指標(biāo)，橫紋肌肉瘤ALK陽性率為20%，平滑肌肉瘤不表達(dá)，橫紋肌肉瘤還表達(dá)myogenin和MyoD1等特異性標(biāo)記物[10]。

綜上所述，IMTB臨床少見，具有潛在惡性傾向但表現(xiàn)出良性的臨床過程，局部復(fù)發(fā)率非常低。當(dāng)兒童或中青年患者出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，伴有或不伴有膀胱刺激癥狀，CT發(fā)現(xiàn)膀胱非三角區(qū)占位，甚或侵出膀胱壁外，但是無周圍臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描后病灶呈“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化征象，應(yīng)當(dāng)考慮IMTB的可能，確診可以依靠病理及相關(guān)特異性免疫組織化學(xué)標(biāo)志物檢查。