李俊鋒，黃泳，曲姍姍，張繼蘋，楊路

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515)

0 引言

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，早期臨床教育可以有效地促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系，培養(yǎng)臨床思維，同時(shí)加深基礎(chǔ)知識(shí)的理解，提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)水平，增強(qiáng)職業(yè)興趣?；A(chǔ)與實(shí)踐的協(xié)同，有助于培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才[1-2]。

我校針灸推拿學(xué)本科專業(yè)為五年全日制，大一、大二都以中、西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)為主，大三開始臨床課程的學(xué)習(xí)，穿插各科的見(jiàn)習(xí)活動(dòng)，大四之后整個(gè)一年安排實(shí)習(xí)。由此可見(jiàn)，低年級(jí)學(xué)生，基本沒(méi)有安排專門的臨床教學(xué)活動(dòng)，臨床積累相對(duì)匱乏。在教學(xué)過(guò)程中，我們嘗試開展低年級(jí)學(xué)生“早臨床”的教學(xué)活動(dòng)，相關(guān)的教學(xué)實(shí)踐總結(jié)如下。

1 低年級(jí)針灸推拿學(xué)專業(yè)本科學(xué)生早臨床的目的和意義

低年級(jí)針灸推拿學(xué)專業(yè)本科學(xué)生早臨床以“見(jiàn)識(shí)”為主。主要的目的包括：(1)見(jiàn)識(shí)臨床診療常規(guī)；(2)見(jiàn)識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)的靈活應(yīng)用；(3)見(jiàn)識(shí)醫(yī)患的有效交互；(4)見(jiàn)識(shí)疾病的診斷、治療、康復(fù)過(guò)程。這些“見(jiàn)識(shí)”，一方面能夠拉進(jìn)低年級(jí)學(xué)生與臨床的距離，另一方面又能深化基礎(chǔ)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，同時(shí)，培養(yǎng)職業(yè)興趣，有助遠(yuǎn)期職業(yè)規(guī)劃，還能早早接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的熏陶，領(lǐng)略“大醫(yī)精誠(chéng)”的真諦。

2 低年級(jí)針灸推拿學(xué)專業(yè)本科學(xué)生早臨床的安排

大一期間，針灸推拿學(xué)本科專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)剛剛起步，這個(gè)時(shí)候“早臨床”的安排，主要包括中醫(yī)、針灸病案的閱讀、名家經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)、臨床文獻(xiàn)的閱讀，以及臨床各科的講座，同時(shí)，依托興趣小組、學(xué)生社團(tuán)，開展相關(guān)實(shí)踐活動(dòng)。同時(shí)，有組織地開放門診、病房，學(xué)生以“看”為主，觀察醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)作，了解醫(yī)生、護(hù)士的工作性質(zhì)，觀察醫(yī)生和病人的交流，觀看具體治療的操作。

大二期間，針灸推拿學(xué)本科專業(yè)學(xué)生已經(jīng)完成了中醫(yī)基礎(chǔ)、《黃帝內(nèi)經(jīng)》選讀、解剖學(xué)的學(xué)習(xí)，正在開展中醫(yī)診斷、中藥、方劑、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、《傷寒論》選讀、生理學(xué)、病理生理學(xué)、免疫學(xué)、機(jī)能實(shí)驗(yàn)的學(xué)習(xí)，專業(yè)知識(shí)有了一定的掌握，專業(yè)學(xué)習(xí)入了門，中西醫(yī)基本規(guī)律有了一定了解。這個(gè)階段的“早臨床”，在大一時(shí)期的活動(dòng)之外，再主要從三個(gè)方面著手。一是“從我做起”“從身邊做起”，自己頭疼腦熱，同學(xué)小病小災(zāi)，在老師的指導(dǎo)下，嘗試用穴位來(lái)解決；二是開放門診和病房，學(xué)生的實(shí)踐從“觀察”上升到“體驗(yàn)”；再者，跟隨老師、深入社區(qū)、基層，開展醫(yī)療服務(wù)，在小組活動(dòng)中做一些力所能及的事情[3]。

3 低年級(jí)針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生早臨床的實(shí)踐

3.1 了解醫(yī)院診療過(guò)程

大學(xué)生大都身心健康，不熟悉醫(yī)院的診療過(guò)程。低年級(jí)學(xué)生“早臨床”，從熟悉醫(yī)院診療過(guò)程開始。學(xué)生從患者掛號(hào)開始，逐步了解醫(yī)院的運(yùn)作?；颊哳A(yù)約掛號(hào)、或者現(xiàn)場(chǎng)加號(hào)，來(lái)到科室就診報(bào)到，護(hù)士分診，到特定科室具體診室看病，了解病情，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，安排實(shí)驗(yàn)室檢查，患者繳費(fèi)，完成檢查，結(jié)果反饋，醫(yī)師再做出進(jìn)一步診斷、治療；或者患者病重，需要住院，辦理住院手續(xù)，入住病區(qū)；病歷、病程、驗(yàn)單、醫(yī)囑等各種醫(yī)療文書的書寫、完成；住院患者接受不同治療，藥物、手術(shù)等等，日常科室交班、三級(jí)查房、手術(shù)前后、換藥護(hù)理等等，以及患者治療后好轉(zhuǎn)、痊愈，安排出院。

了解醫(yī)院診療過(guò)程，是一種角色代入。低年級(jí)學(xué)生，早早融入醫(yī)者角色，有助于培養(yǎng)責(zé)任心、使命感，早早接受治病救人的熏陶，不失為一種立德樹人的課程思政滲透。同時(shí)，接觸臨床后，低年級(jí)學(xué)生明白診療對(duì)象是廣大患者，是一條條鮮活的生命，醫(yī)生要具備一定的學(xué)識(shí)和高超的技能，才能開展開相關(guān)診療，同時(shí)，知曉醫(yī)院有各種嚴(yán)苛的程序、精準(zhǔn)的文書記錄，以確?？茖W(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)。這樣，在低年級(jí)學(xué)生腦海中建立循證概念、灌輸職業(yè)操守，有助于學(xué)生成才。

3.2 熟悉診療常規(guī)

低年級(jí)學(xué)生早臨床，以觀察為主。在診室，觀察房間設(shè)施、布局，觀察醫(yī)師穿戴、行為，觀察護(hù)士、技師操作、配合；在病房，觀察護(hù)理單元的構(gòu)成、病房的不同功能分區(qū)，醫(yī)護(hù)的日常活動(dòng)，等等。

低年級(jí)針推專業(yè)學(xué)生，早臨床的主要地點(diǎn)是門診針灸、推拿、康復(fù)等科室。學(xué)生重點(diǎn)熟悉治療房間紫外線消毒、治療床整理、治療車準(zhǔn)備、日常儀器設(shè)備的維護(hù)、電腦的相關(guān)程序使用、醫(yī)用垃圾處理等等。

學(xué)生需要明白接診、診斷、治療的過(guò)程，知道要在患者身上快速、有效地定位腧穴，知道不同型號(hào)針灸針及其選擇原則，知道針刺的治療經(jīng)過(guò)，了解進(jìn)針、行針、得氣、補(bǔ)瀉、留針、出針等不同環(huán)節(jié)的推進(jìn)，一旦有針刺意外要了解應(yīng)對(duì)方法；學(xué)生還需要了解灸法、拔罐、刺血、頭針、耳針、TDP、電針的使用，了解推拿的具體治療過(guò)程，等等[4]。

浸入日常診療過(guò)程，低年級(jí)針推專業(yè)學(xué)生會(huì)被逐步熏染。一方面模仿醫(yī)生的風(fēng)格特色，認(rèn)真診斷、仔細(xì)思考、精準(zhǔn)治療；另一方面，了解具體流程，有機(jī)會(huì)“打打下手”，更能強(qiáng)化對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能的認(rèn)知。

3.3 觀察醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)生打交道的對(duì)象是患者，良好的醫(yī)患關(guān)系，有助于疾病的治療和康復(fù)。低年級(jí)學(xué)生有必要第一時(shí)間就知道醫(yī)患關(guān)系的重要性[5]。

低年級(jí)學(xué)生早臨床的一個(gè)關(guān)鍵任務(wù)，是觀察醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生如何接診，面對(duì)病人言談?dòng)惺裁醋⒁?，如何取得患者的信任，如何站在患者立?chǎng)給予意見(jiàn)和建議，患者不滿意時(shí)醫(yī)生如何處理，患者贈(zèng)送禮物時(shí)醫(yī)生的正確做法，如何與患者家屬溝通，針灸治療前如何化解病人的緊張情緒，甚至可能的極端情況，比如“醫(yī)鬧”出現(xiàn)后，需要如何應(yīng)對(duì)，等等。

低年級(jí)學(xué)生早期了解醫(yī)患關(guān)系，能幫助學(xué)生更加深入了解患者心理、更加知曉醫(yī)生心態(tài)，實(shí)地學(xué)習(xí)溝通技巧，了解醫(yī)患交互策略。特別明白患者隱私保護(hù)、患者知情權(quán)、倫理相關(guān)要求等方面在日常診療中的點(diǎn)滴落實(shí)。同時(shí)，從低年級(jí)學(xué)生就開始養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、加強(qiáng)自身修養(yǎng)、培養(yǎng)全心全意為病患服務(wù)的意識(shí)。

3.4 觀摩帶教診治

患者來(lái)診，帶教老師接待患者。從問(wèn)診開始，中醫(yī)診查、西醫(yī)診查，病歷記錄，治療開始，結(jié)束治療，交待相關(guān)事宜，布置復(fù)診，等等[6]。這個(gè)綜合診療過(guò)程，低年級(jí)學(xué)生需要熟知。同時(shí)，具體的診療經(jīng)過(guò)，則更加需要低年級(jí)學(xué)生關(guān)注[7]。

低年級(jí)針灸推拿專業(yè)學(xué)生早臨床，觀察帶教老師如何開始問(wèn)診，如何圍繞主訴展開問(wèn)診，如何一邊問(wèn)診一邊快速記錄，如何觀察患者舌象、檢測(cè)脈象，如何安排患者體位，如何消毒，如何針刺，如何推拿，治療過(guò)程中與患者如何交流，醫(yī)療垃圾如何及時(shí)清理，治療后如何觀察療效等等。在診療過(guò)程中，帶教會(huì)視情形介紹診斷思路，邀請(qǐng)學(xué)生見(jiàn)識(shí)典型的癥狀、體征，介紹開展相關(guān)檢查的意義，示范查體的動(dòng)作要領(lǐng)，示范針灸、推拿的規(guī)范操作[8]。

低年級(jí)學(xué)生在這個(gè)環(huán)節(jié)收獲頗豐，正在學(xué)習(xí)的概念、術(shù)語(yǔ)，從書本中跳出來(lái)，變成了眼前一幅幅鮮活的畫面，能見(jiàn)識(shí)面色萎黃，明白舌有瘀斑，體會(huì)脈形往來(lái)如珠，練練腱反射叩診。素日背不住的穴位，用來(lái)緩解疼痛，效果肯定；平常練不好的技法，帶教示范，在具體治療過(guò)程中，細(xì)節(jié)清晰。

4 低年級(jí)針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生早臨床的思考

我們的實(shí)踐表明，低年級(jí)針推專業(yè)本科學(xué)生早臨床，直接接觸日常臨床的“真實(shí)”狀態(tài)，帶教老師無(wú)需專門費(fèi)心為低年級(jí)學(xué)生進(jìn)行“特殊”安排。低年級(jí)學(xué)生的早臨床，也不要特別強(qiáng)調(diào)“系統(tǒng)”“完整”，即使零星點(diǎn)滴，也會(huì)有所收獲[9]。低年級(jí)學(xué)生從零開始，滿眼陌生，需要一定的時(shí)間過(guò)程，才能有所積累。對(duì)于低年級(jí)學(xué)生早臨床，不必特別在意地做出針對(duì)性調(diào)整，將學(xué)生帶入真實(shí)的診療日常即可。也不必?fù)?dān)心低年級(jí)學(xué)生知識(shí)和能力掌握不夠，在繁忙的醫(yī)療工作中，沒(méi)有機(jī)會(huì)提高自己。

我們來(lái)看看學(xué)生的幾個(gè)故事：(1)醫(yī)療垃圾處理。低年級(jí)學(xué)生不了解門診的診療常規(guī)，連垃圾都不知道該怎么扔。老師給我介紹了三個(gè)垃圾桶，分別對(duì)應(yīng)普通垃圾、醫(yī)療垃圾、銳器，還說(shuō)明了垃圾的分類。我在實(shí)踐中很快地記住了垃圾分類，同時(shí)也初步建立了無(wú)菌、有菌的觀念；

(2)輔助工作。低年級(jí)學(xué)生在針灸科門診，輔助完成一些簡(jiǎn)單的工作，如拆針灸針的包裝，幫助出針，幫助連接電針，幫助清潔火罐，甚至整理床鋪等等。這些小事，貫穿著無(wú)菌觀念，也聯(lián)系著醫(yī)患溝通，同時(shí)也熟悉了針灸操作；

(3)做好記錄?；颊呱嘞蟮湫停艺鞯猛夂笈臄z下來(lái)；帶教手法補(bǔ)瀉，我默默畫出動(dòng)作細(xì)節(jié)；患者的病痛，我一一記錄，等到復(fù)診時(shí)，我再進(jìn)行對(duì)照。這樣的記錄雖然看上去點(diǎn)點(diǎn)滴滴，但是我會(huì)以點(diǎn)帶面，有目的地回顧所學(xué)、梳理知識(shí)，不斷進(jìn)步；

(4)領(lǐng)略中醫(yī)、針推魅力。低年級(jí)針推學(xué)生接觸專業(yè)不久，對(duì)專業(yè)學(xué)習(xí)興趣濃厚。早臨床，真實(shí)接觸各種各樣的患者，驚奇地發(fā)現(xiàn)，患者的病情，相對(duì)復(fù)雜多樣，病人并不是按照書本里的描述來(lái)生病的，相互矛盾的癥狀、寒熱虛實(shí)的錯(cuò)雜，反而激起我的更大關(guān)注和興趣。特別是經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)的辨證論治，病情逐步好轉(zhuǎn)，更是讓我領(lǐng)略到中醫(yī)學(xué)的魅力。病證雖然復(fù)雜，診療卻更加有趣。早臨床，促使我認(rèn)真學(xué)習(xí)，有些課程我覺(jué)得沒(méi)有必要認(rèn)真學(xué)習(xí)，感覺(jué)臨床用不上，實(shí)際發(fā)現(xiàn)相關(guān)知識(shí)臨床上確實(shí)有用；早臨床，提高了學(xué)習(xí)專業(yè)的積極性，臨床病例的療效，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的魅力，吸引我努力學(xué)習(xí)、不斷提高；

(5)不懂之處。低年級(jí)學(xué)生門診跟著帶教接診時(shí)，有一些病證名稱、術(shù)語(yǔ)聽不懂，患者說(shuō)明病情時(shí)，帶教詢問(wèn)檢查項(xiàng)目時(shí)，我有時(shí)也似懂非懂。中藥、西藥，經(jīng)脈、穴位，有的記住了，有的忘掉了。我的做法是不打斷診療過(guò)程，自己悄悄將不懂之處記下來(lái)，事后再一一求教、求證。有的聯(lián)系所學(xué)，能豁然明朗；有的基本不懂，就做個(gè)記號(hào)，等到后續(xù)開課，再認(rèn)真學(xué)習(xí)；

(6)以患者為師?！熬貌〕闪坚t(yī)”，絕對(duì)不是一句空話。低年級(jí)學(xué)生從病人反饋中，能獲得啟發(fā)和指導(dǎo)。做過(guò)多次針灸治療的老病人，能分析老師和學(xué)生針刺手法的差距，能反饋刮痧、走罐時(shí)的力度大小。這樣的患者，從某種程度上看，也是低年級(jí)學(xué)生的“老師”，能助其進(jìn)步。

綜上，針灸推拿學(xué)專業(yè)本科學(xué)生早臨床，對(duì)于專業(yè)學(xué)習(xí)大有裨益。學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)階段，就接觸臨床，熟悉醫(yī)院運(yùn)作，知曉診療常規(guī)，了解醫(yī)患關(guān)系。將自己置身于日常診療的忙碌環(huán)境，學(xué)生角色帶入后，對(duì)專業(yè)的認(rèn)知、學(xué)習(xí)熱情和興趣的提高、基本素質(zhì)的培養(yǎng)，都有促進(jìn)[5]。低年級(jí)針灸推拿學(xué)本科學(xué)生早臨床，是成功的教學(xué)改革嘗試，值得推廣。