李玉軍

廣西桂平市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西桂平 537200

中耳膽脂瘤是中耳炎的一種，它具備中耳炎三大特點(diǎn)，包括耳流膿、聽(tīng)力下降、鼓膜穿孔，為提高該病治療的整體效果，除了選擇針對(duì)性的手術(shù)方式以外，科學(xué)的醫(yī)療器械也起到了十分重要的作用[1-3]。耳內(nèi)鏡屬于耳科常見(jiàn)的一種檢查工具，對(duì)于部分耳病患者（如耳道較細(xì)、耳道毛發(fā)較多或耳內(nèi)較臟），采用常規(guī)檢查方式往往效果較差，而借助耳內(nèi)鏡，將其伸到耳道內(nèi)檢查耳內(nèi)病變，對(duì)于耳部的診斷和治療提供了幫助[4]。而除了對(duì)中耳解剖結(jié)構(gòu)的觀察以外，耳內(nèi)鏡還具備視野清晰、分辨率高等的特點(diǎn)，可以詳細(xì)地判斷鼓膜形態(tài)，如是否有小穿孔，有些患者鼓膜較薄，可通過(guò)鼓膜觀察到鼓室內(nèi)的病變情況，是否有占位、積液等，判斷病變情況，對(duì)手術(shù)治療的開(kāi)展有重要的價(jià)值。近幾年國(guó)內(nèi)環(huán)境隨著工業(yè)化與城市化的影響造成污染情況加重，現(xiàn)代人群不良的生活與飲食習(xí)慣，使得中耳炎的發(fā)病概率顯著提升，進(jìn)而導(dǎo)致中耳膽脂瘤的患者數(shù)量較往年有明顯增加，為提高該病的治療效果，需要研究科學(xué)的治療方式。

1 中耳膽脂瘤的概念

中耳膽脂瘤屬于耳鼻喉科疾病的一種，由于鼓室乳突腔內(nèi)的上皮角化脫落，逐漸堆積，并不斷地向周?chē)鷶U(kuò)展破壞而導(dǎo)致，同時(shí)容易誘發(fā)周?chē)课坏难装Y反應(yīng)。中耳膽脂瘤雖然屬于良性病變，但具備類(lèi)似惡性腫瘤的特征，容易對(duì)周?chē)墓琴|(zhì)造成破壞，進(jìn)而引發(fā)一系列等的并發(fā)癥，使得患者的病情加重。而目前中耳膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完成闡明，根據(jù)相關(guān)研究資料顯示，主要存在4種觀點(diǎn)，并在臨床上得到了一定的認(rèn)證，具體為基底細(xì)胞層過(guò)度增生學(xué)說(shuō)、內(nèi)陷袋學(xué)說(shuō)、化生理論以及上皮移行學(xué)說(shuō)。此外，該病根據(jù)發(fā)生方式的不同還分為先天性與后天性。其中先天性中耳膽脂瘤具有無(wú)菌性，一般是因胚胎期的外胚層組織遺留于顱骨內(nèi)，隨著年齡增長(zhǎng)堆積而成，一般情況下會(huì)長(zhǎng)期在顳骨內(nèi)發(fā)展，并且不容易被察覺(jué)，患者往往以破壞面部神經(jīng)后引起的面癱癥狀為主，而發(fā)展到內(nèi)耳后，還導(dǎo)致眩暈、耳聾等癥狀出現(xiàn)，再加上其生長(zhǎng)部位的特殊性，往往不容易切除干凈，手術(shù)后復(fù)發(fā)概率相對(duì)比較高[5]。而后天性中耳膽脂瘤的原因較多，在臨床上最為多見(jiàn)的是咽鼓管功能障礙，由于咽鼓管與中耳和鼻咽通道相連，作為耳朵呼吸的主要管道，一旦發(fā)生咽鼓管功能障礙，會(huì)造成中耳內(nèi)外大氣壓出現(xiàn)異常，使其長(zhǎng)期處在高負(fù)壓下，長(zhǎng)此以往會(huì)造成鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷，若沒(méi)有得到及時(shí)的診治，時(shí)間一長(zhǎng)就有誘發(fā)中耳膽脂瘤的概率[6]。除此之外，中耳膽脂瘤的發(fā)生還與存在分泌性中耳炎、化膿性中耳炎病史有密切的關(guān)系，同時(shí)存在唇腭裂也是中耳膽脂瘤的高發(fā)人群。

2 耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)的特征

在人體中，中耳的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，其隱匿結(jié)構(gòu)往往需要借助顯微鏡進(jìn)行觀察，并且還需將多余的骨組織去除，在手術(shù)治療過(guò)程中十分不便。而耳內(nèi)鏡在中耳的解剖結(jié)構(gòu)觀察上取得了重大的突破，它不僅能直接對(duì)中耳結(jié)構(gòu)中的隱匿部分進(jìn)行觀察，并且視野清晰、照明良好，在Zanetti D等[7]的研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)檢查，耳內(nèi)鏡能夠幫助在診斷和治療上對(duì)中耳解剖結(jié)構(gòu)的探查，同時(shí)避免了對(duì)其整體的傷害，更有利于后續(xù)治療的開(kāi)展。

3 耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)的適應(yīng)證

在治療中耳膽脂瘤的手術(shù)方式中，以全耳內(nèi)鏡手術(shù)與耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)為主。其中全耳內(nèi)鏡手術(shù)借助耳內(nèi)鏡實(shí)施手術(shù)操作，能保留正常的外耳道和乳突，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，該手術(shù)入路方式被應(yīng)用的十分廣泛[8]。并且耳內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術(shù)沒(méi)有明顯的外部切口，避免了耳后瘢痕和切口麻木。但對(duì)于廣泛累及乳突的中耳膽脂瘤，該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)不大，并且在術(shù)后必須防止耳內(nèi)進(jìn)水。而耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)在臨床上通常是針對(duì)中耳膽脂瘤延伸超過(guò)鼓竇，甚至侵犯乳突的患者。在臨床上這兩組方式都是小到中等大小膽脂瘤的最佳選擇，不僅提高了手術(shù)的成功率，同時(shí)也減少疾病在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。

4 耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)

中耳膽脂瘤會(huì)像腫瘤一樣破壞周邊的組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)容易誘發(fā)一些嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥，如乙狀竇血栓性靜脈炎、頸部膿腫等，嚴(yán)重者會(huì)存在生命威脅，因此發(fā)現(xiàn)耳部不適需及早就醫(yī)，及早對(duì)中耳膽脂瘤進(jìn)行處理，避免乳突受累而導(dǎo)致病情更加嚴(yán)重，對(duì)患者的生命健康造成危害[9]。一旦膽脂瘤保守治療無(wú)效，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，治療越早，預(yù)后越好，中耳功能保留越多。手術(shù)治療原則是徹底根除病變、預(yù)防并發(fā)癥，根據(jù)情況重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。因此為提高耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)的整體效果，需要對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行重視：①在術(shù)前將患者的聽(tīng)力盡可能地維持，并設(shè)法提高；②將正常的骨組織進(jìn)行保留；③在手術(shù)結(jié)束后保持耳部的干燥；④在中耳膽脂瘤的病灶徹底清除的同時(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和控制，注重這幾個(gè)方面能使患者的耳部功能最大限度地保留，并減少?gòu)?fù)發(fā)率[10]。

中耳膽脂瘤在接受手術(shù)治療前，除了對(duì)有耳部不適，流膿，聽(tīng)力下降等癥狀進(jìn)行病情診斷以外，還需要通過(guò)有效的影像學(xué)等檢查方式進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的鼓膜情況、顳骨CT、聽(tīng)力檢查等情況做出正確的判斷，從而對(duì)手術(shù)方案的制定提供保障。結(jié)合顳骨CT、圖像分析軟件、顏色映射融合圖像等，將中耳膽脂瘤患者的內(nèi)耳道結(jié)構(gòu)以及病灶具體位置以及侵襲范圍進(jìn)行分析，并根據(jù)耳內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證來(lái)選擇實(shí)施全耳內(nèi)鏡手術(shù)或耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)[11]。

4.1 全耳內(nèi)鏡手術(shù)下經(jīng)外耳道中耳膽脂瘤手術(shù)

中耳膽脂瘤一般出現(xiàn)在上鼓室，引發(fā)中耳膽脂瘤的主要原因一般都跟慢性的中耳炎久治不愈有很大的關(guān)系，部分患者可累及下鼓室、面神經(jīng)隱窩、鼓室竇等，隨著病情的不斷發(fā)展，進(jìn)展到晚期有延伸乳突腔的可能[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的增長(zhǎng)，耳科診斷技術(shù)的不斷提高，在臨床上治療中耳膽脂瘤的經(jīng)驗(yàn)積累過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)將中耳膽脂瘤清除的最佳方法是經(jīng)由外耳道進(jìn)入鼓室，再逐步對(duì)膽脂瘤囊袋進(jìn)行干預(yù)[13]。借助耳內(nèi)鏡，能對(duì)鼓峽的通暢狀況作出判斷，清除造成堵塞的組織，使上鼓室恢復(fù)通氣，在術(shù)后最大限度降低中耳膽脂瘤的復(fù)發(fā)[14]。而實(shí)際治療過(guò)程中，若出現(xiàn)外耳道狹窄的患者，因耳內(nèi)鏡在其耳道中難以操作，需借助刮匙擴(kuò)大骨性外耳道，來(lái)將手術(shù)視野擴(kuò)大。

Mizutari K等[15]認(rèn)為耳內(nèi)鏡手術(shù)可作為根除中耳膽脂瘤的有效方法，能提供更好的隱蔽區(qū)域手術(shù)視野和更好的組織保存機(jī)會(huì)。卜世崇等[16]通過(guò)收治的96例膽脂瘤型中耳炎患者進(jìn)行研究，顯微鏡組接受顯微鏡下鼓室成形術(shù)治療，耳內(nèi)鏡組接受耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療，結(jié)果耳內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后24 h的VAS評(píng)分和住院時(shí)間均低于顯微鏡組，而術(shù)后3個(gè)月兩組平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾和平均氣骨導(dǎo)差水平均降低，而耳內(nèi)鏡組手術(shù)切口美觀滿(mǎn)意率高于顯微鏡組，說(shuō)明耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下鼓室成形術(shù)均可有效改善患者的聽(tīng)力水平，但耳內(nèi)鏡手術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后身體的康復(fù)。Jakob T F等[17]發(fā)現(xiàn)全耳內(nèi)鏡手術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，整體的臨床療效十分突出。

4.2 耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)

該手術(shù)適用于中耳膽脂瘤進(jìn)入乳突，存在全耳內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)禁忌的人群。吳南等[18]分析耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)策略，結(jié)果表明中耳膽脂瘤手術(shù)中合理使用耳內(nèi)鏡可以實(shí)現(xiàn)中耳正常結(jié)構(gòu)的盡可能保留，利于隱匿病灶的清除，降低中耳膽脂瘤術(shù)后殘留率，降低開(kāi)放式手術(shù)的比例。顯示耳內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)安全性較好，但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免并發(fā)癥的發(fā)生。楊海弟等[19]研究中的中耳膽脂瘤患者采用耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路鼓室探查術(shù)+鼓室成形術(shù)+/-改良乳突根治術(shù)，分析鼓膜愈合率、平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差，表明耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路中耳膽脂瘤手術(shù)具有可行性高，并且手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)后干耳時(shí)間短，術(shù)后鼓膜愈合率高，同時(shí)聽(tīng)力改善效果良好、并發(fā)癥少，是一種安全、實(shí)用和微創(chuàng)的技術(shù)。

5 耳內(nèi)鏡下處理中耳膽脂瘤的優(yōu)缺點(diǎn)

5.1 耳內(nèi)鏡下處理中耳膽脂瘤的優(yōu)點(diǎn)

通過(guò)各研究學(xué)者的臨床研究顯示，耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)在治療耳膽脂瘤時(shí)的優(yōu)點(diǎn)有：①耳內(nèi)鏡在診斷與治療上，其視野明亮、圖像清晰，相比于顯微鏡，能夠以各個(gè)角度對(duì)隱匿部分進(jìn)行觀察，不需要對(duì)患者體位不斷地調(diào)整，降低了手術(shù)操作的繁瑣性；②通過(guò)外耳道入路，不會(huì)造成耳后切口，避免了組織損傷，在術(shù)后不會(huì)對(duì)耳部的整體美觀造成損害；③因?yàn)闆](méi)有必要對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行大范圍的磨除，從而對(duì)最大限度保留骨質(zhì)，同時(shí)還縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少了對(duì)患者的損傷，術(shù)后身體恢復(fù)快，因此不容易發(fā)生并發(fā)癥[20]。

5.2 耳內(nèi)鏡下處理中耳膽脂瘤的缺點(diǎn)

而各研究學(xué)者在耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也對(duì)其存在的缺點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，主要為：①在借助耳內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，在處理中耳膽脂瘤時(shí)程中，鏡頭會(huì)被污染和起霧，而導(dǎo)致需要對(duì)其進(jìn)行處理，從而增加了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)；②通過(guò)耳內(nèi)鏡在顯示器獲得圖像是平面圖像，不具備立體感，并且當(dāng)膽脂瘤延伸到乳突時(shí)，需要結(jié)合顯微鏡技術(shù)，因此會(huì)對(duì)手術(shù)操作帶來(lái)難度，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，才能避免在手術(shù)時(shí)出現(xiàn)一系列的疑問(wèn)情況；③由于耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)需要單手進(jìn)行操作，因此對(duì)于醫(yī)師的操作有一定的考驗(yàn)，為做到精細(xì)的完成治療，需要經(jīng)過(guò)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累[21]。

6 結(jié)語(yǔ)

中耳膽脂瘤的形成有先天性的原因，也有后天性的原因，雖然屬于良性病變，但表現(xiàn)與惡性腫瘤一樣，在臨床上通常將其作為危險(xiǎn)的病變，患者除了會(huì)發(fā)生面癱、反復(fù)流膿、聽(tīng)力下降、耳鳴等癥狀外，其耳朵的黏膜還會(huì)受到不斷侵蝕，包括骨性部分，從而會(huì)不斷地破壞耳朵，如果破壞比較嚴(yán)重，甚至?xí)?dǎo)致腦膜炎等一些比較嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)其生命健康造成威脅。在該病的治療上，可以采取藥物治療，再結(jié)合外用的藥物滴入耳道內(nèi)輔助治療，其整體效果也十分明顯，但由于中耳膽脂瘤容易破壞周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，藥物治療難以去除病變，因此最佳的治療方式為手術(shù)治療。而近些年來(lái)耳內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)取得了迅速的進(jìn)展，在中耳膽脂瘤的治療上，不僅提高了對(duì)病變組織的清除效果，同時(shí)還能保護(hù)患者的聽(tīng)力，并且手術(shù)對(duì)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)行有效地預(yù)防，為臨床治療提供了新的治療途徑。