曲玉磊，劉永濤

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院手顯微外科，山東 濱州 256600)

三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是腕關節(jié)的重要穩(wěn)定裝置之一，尤其對于下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性具有十分重要的作用，同時具有承受、緩沖和傳遞腕關節(jié)軸向壓力的作用，在尺骨中性變異時負責傳遞大約20%的軸向負荷。當TFCC結構紊亂或損傷時，將導致腕關節(jié)尺側疼痛和腕關節(jié)功能障礙。目前TFCC已日益受到外科醫(yī)生的重視，隨著對TFCC研究的不斷深入，其解剖、功能及診斷方法等研究逐步完善，治療理念也不斷更新。但對于TFCC的診斷標準及治療方式的選擇一直是外科醫(yī)生面臨的難題，本文就近些年來TFCC損傷診治進展做一綜述。

1 TFCC的解剖、血供、神經支配

TFCC是一組復雜的軟骨和韌帶結構，將橈腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)分開。TFCC位于尺骨和尺側腕骨(對應于月骨及三角骨)之間，包括：三角纖維軟骨盤(關節(jié)盤)、下尺橈關節(jié)掌及背側韌帶、半月板同源物(尺側半月板)、尺三角韌帶、尺月韌帶、橈尺三角韌帶、尺側副韌帶以及尺側腕伸肌腱鞘，但這些成分并不是單獨結構，而是共同存在于TFCC解剖區(qū)域內[1]。解剖發(fā)現，TFCC既作為尺腕骨的緩沖墊，也作為下尺橈關節(jié)的主要穩(wěn)定裝置[2]。由于TFCC解剖位置和功能特點，導致TFCC容易受到外傷和磨損，TFCC損傷后通常導致手握力下降、腕尺側疼痛以及下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定[3]。

三角纖維軟骨盤(關節(jié)盤)是TFCC的主體部分，外觀呈三角形，從橈骨遠端的尺骨切跡發(fā)出，覆蓋于尺骨小頭表面，止于尺骨莖突基底部和尺骨莖突凹。下尺橈關節(jié)掌、背側韌帶由三角纖維軟骨盤外周部分增厚而來，分為淺、深兩層，淺層止于尺骨莖突基底部，深層止于尺骨小頭陷窩[4]。因為下尺橈關節(jié)掌側韌帶在前臂旋前時緊張，背側韌帶在前臂旋后時緊張，從而使TFCC在下尺橈關節(jié)穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。半月板同源物(尺側半月板)位于三角軟骨盤和尺側副韌帶之間，無明顯邊界軟組織。尺三角韌帶、尺月韌帶、橈尺三角韌帶：尺三角韌帶起于尺骨莖突基底部掌橈側，止于三角骨掌側面；尺月韌帶起始于橈骨遠端月骨窩近掌面，止于月骨掌側；橈尺三角韌帶起于橈骨背側的近尺側緣，止于三角骨近端。尺側副韌帶以及尺側腕伸肌腱鞘：TFCC掌、尺、背側被尺側副韌帶和尺側腕伸肌腱鞘包繞。尺側副韌帶又稱尺側關節(jié)囊，由關節(jié)囊局部增厚形成，起于尺骨莖突的基底部，止于三角骨背尺側面和第5掌骨基底部。尺側腕伸肌腱鞘位于尺側副韌帶后外側，組織較尺側副韌帶致密，與三角纖維軟骨盤的背外尺側相連接[5]。

1991年，Bednar等[6]發(fā)現TFCC主要有由骨間前、后動脈供血，TFCC的周邊約占20%區(qū)域有血供，也稱為可修復區(qū)，中心約80%區(qū)域無血管，也稱為清創(chuàng)區(qū)。2014年，LaPorte等[7]通過對11例尸體解剖研究發(fā)現，TFCC由尺神經背側皮支(100%)、前臂內側皮神經(91%)、尺神經掌側支(73%)、骨間前神經(27%)、骨間后神經(18%)、正中神經掌支(9%)支配。

2 TFCC損傷的機制及分型

2.1 TFCC損傷的機制 TFCC位于腕關節(jié)尺側，幫助腕關節(jié)傳遞軸向負荷，并為腕尺側和下尺橈關節(jié)提供穩(wěn)定性。TFCC損傷機制主要為創(chuàng)傷性或退變性。創(chuàng)傷性TFCC損傷多有明確外傷病史，如摔倒時腕關節(jié)背伸手掌撐地；退變性TFCC損傷都有漸進性發(fā)展病史，患者有過度活動腕關節(jié)病史，且拍X線片時發(fā)現多數患者存在尺骨正向變異病史。

2.2 TFCC損傷的分型 TFCC分型目前還采用國際通用的Palmer法對TFCC損傷分型。根據損傷的病因將TFCC損傷分為創(chuàng)傷性(Ⅰ型)和退行性(Ⅱ型)[8]。(1)創(chuàng)傷性損傷(I型損傷)。ⅠA型：TFCC的中央穿孔或撕裂，通常掌、背側1～2 mm寬的撕裂，為TFCC血供缺乏區(qū)；ⅠB型：尺側撕脫，可能伴有尺骨莖突骨折，伴有尺骨莖突骨折的TFCC損傷可能有下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定；ⅠC型：遠端撕脫，為TFCC周圍撕裂，即從月骨和三角骨的附著處撕脫(如尺月和尺三角韌帶撕裂)；ⅠD型：橈側撕脫，即TFCC橈骨附著部的撕脫，伴或不伴乙狀切跡骨折。(2)退行性損傷(Ⅱ型損傷)。ⅡA型：TFCC水平部分的磨損，無穿孔，病灶可能處于遠端、近端或兩方面；ⅡB型：ⅡB型與ⅡA型類似，但伴有尺骨和月骨軟骨軟化；ⅡC型：TFCC穿孔伴有尺骨和月骨軟骨軟化，這類損傷通常發(fā)生在TFCC無血管區(qū)；ⅡD型：TFCC穿孔伴有尺骨和月骨軟骨軟化以及月三角韌帶損傷；ⅡE型：TFCC穿孔伴有尺骨和月骨軟骨軟化以及月三角韌帶損傷、尺腕關節(jié)或橈尺遠端關節(jié)炎。

臨床研究發(fā)現TFCC損傷多見于背側緣或尺側緣損傷，也就是Palmer分型中的ⅠB型損傷。且ⅠB型損傷常導致下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定，對臨床治療具有指導意義，因此針對ⅠB型損傷提出新的分類為Atzei分型[9]。根據下尺橈關節(jié)掌、背側韌帶淺、深兩支是否撕裂分為，Ⅰ型：遠端撕裂(尺骨莖突基底部)，淺支撕裂，深支完整；Ⅱ型：完全撕裂，淺支撕裂，深支撕裂；Ⅲ型：尺骨小凹處撕裂，淺支完整，深支撕裂；Ⅳ型：無法修復的巨大破裂口，淺支撕裂，深支撕裂；Ⅴ型：完全撕裂，淺支撕裂，深支撕裂，合并下尺橈關節(jié)炎。

3 TFCC損傷的診斷

目前，外科醫(yī)生準確診斷TFCC損傷仍存在困難。臨床檢查是正確診斷的基石，腕關節(jié)鏡是診斷TFCC損傷的“金標準”[10]，但為有創(chuàng)檢查。其診斷主要依靠病史、臨床癥狀和輔助檢查。TFCC損傷的患者多數都有外傷史，通過詢問病史可得知受傷原因，如前臂旋前位跌倒、腕背伸或者腕尺側直接撞擊的病史。

臨床癥狀：一般表現為腕尺側疼痛，如擰布和舉高重物時[11]、腫脹、腕關節(jié)活動受限；查體：(1)腕關節(jié)痛性彈響。患者前臂垂直位時放松腕關節(jié)，檢查者一手緊緊握住橈骨，另一手前后活動尺骨，與對側相比活動度增大并伴有咔嗒聲；(2)按壓痛。按壓患者尺骨莖突與尺側腕屈肌肌腱之間、尺骨頭與三角骨之間可產生明顯疼痛，即為“尺骨凹”實驗陽性，此處為TFCC損傷最佳觸診按壓痛位置[12]；(3)“琴鍵征”?；颊叩氖制椒旁谧郎锨氨巯蛳掠昧Γ绻嬖谙鲁邩镪P節(jié)半脫位，尺骨頭向背側凸起，放松后回到初始位置為陽性[13]；(4)尺腕應力試驗又稱為關節(jié)盤研磨試驗?；颊咔氨鄞怪蔽粫r腕部最大尺偏、軸向應力下做被動旋后、旋前時引起腕關節(jié)尺側疼痛為陽性。

輔助檢查：(1)X線片。在拍攝X線片時，中性位置是必不可少的，因為手的旋轉會導致尺骨長度偏差，X線可顯示是否存在骨折、尺骨正向變異、腕三角間隙異常等問題[14]；(2)腕關節(jié)造影是以前診斷TFCC損傷的常用輔助檢查，造影劑通過橈腕關節(jié)流入下尺橈關節(jié)的腕關節(jié)造影術，雖對TFCC損傷有一定特異性，但因其有侵襲性和技術難度、且不能明確病變情況，因此對進一步明確損傷特征及判斷手術適應證等方面存有不足，故逐步被后來的MRI及腕關節(jié)鏡所取代[15]；(3)MRI可顯示三角纖維軟骨復合體信號強度及形態(tài)改變，MRI對于腕部疼痛的無創(chuàng)評估有非常重要的作用，成為目前診斷TFCC損傷的主要無創(chuàng)方式[16]。MRI能準確顯示局部撕裂和中央或徑向TFCC病變，但在診斷外周病變時缺乏敏感性。正常情況下，三角纖維軟骨呈不規(guī)則三角形或不規(guī)則帶狀低強度信號影，而三角纖維軟骨損傷可導致外形和信號強度的改變，表現為正常無信號區(qū)出現增強的信號影，并可延伸至尺側腕骨的關節(jié)面，也可表現為局限性或均勻性增強的信號影[17]。2004年，Zlatkin等[18]學者發(fā)現MRI診斷TFCC損傷的敏感度、特異度和準確度分別為92%、89%、91%；(4)腕關節(jié)鏡是診斷TFCC損傷的“金標準”。目前研究表明腕關節(jié)鏡是探查TFCC損傷最敏感及準確的工具[19]，并且可以區(qū)分病變是創(chuàng)傷性還是退變性。退變性病變常為圓形穿孔，邊緣磨損，可見關節(jié)盤呈黃色[20]；創(chuàng)傷性病變表現為扁平的縱向撕裂，保持了關節(jié)盤的白色。在腕關節(jié)鏡檢查中，有幾種特殊檢查方式評估TFCC的損傷，如：(1)蹦床試驗。通過使用探針在TFCC水平部施加壓力來評估水平部分的緊張性[21]，如果呈現柔軟和波浪狀，即表示TFCC周圍的撕裂；(2)鉤試驗。可用于評估TFCC的深層纖維的完整性，通過將探針插入在TFCC水平部分的尺骨最邊緣施加牽引力來完成。鉤試驗為陽性時，TFCC可以向橈腕關節(jié)中心以遠距離和徑向方向拉遠[9]。

TFCC損傷后有許多臨床癥狀及體征，目前對于確診TFCC損傷無明確診斷標準。臨床上，外科醫(yī)生普遍接受從病史、臨床癥狀及輔助檢查相結合的診斷方法診斷TFCC損傷。首先，急性創(chuàng)傷型患者往往有前臂旋前位跌倒，腕背伸或者腕尺側直接撞擊的病史。其次，臨床癥狀中按壓痛可作為診斷TFCC損傷部位的提示，最常見的體檢發(fā)現是小凹處壓痛；腕關節(jié)痛性彈響和“琴鍵征”反應下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定，進一步提示TFCC可能存在損傷[22]。最后，輔助檢查常規(guī)采取拍攝腕關節(jié)X線片和MRI。X線片雖無法對TFCC損傷進行直接的診斷，但其體現的骨性異常對判斷退變型TFCC損傷具有重要意義。MRI目前是TFCC是否損傷無創(chuàng)診斷的主要手段。假如MRI正常，而臨床上對于高度懷疑存在TFCC損傷或經保守治療失敗的患者，可進一步采取腕關節(jié)鏡檢查，腕關節(jié)鏡是診斷TFCC損傷的“金標準”，也是治療TFCC損傷的主要方式。

4 TFCC損傷的治療

對于TFCC損傷的治療方式的選擇尚未形成共識，TFCC損傷的治療應該以恢復腕關節(jié)功能和緩解腕尺側疼痛為原則。目前分為保守治療和手術治療兩種方式。少數患者保守治療效果較好，但仍有大部分患者保守治療效果不佳。以往臨床上一般保守治療3個月無效者，考慮手術治療[23]。2019年，Lee等[24]指出，對于TFCC中央型損傷無下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定的患者，可以采取6個月保守治療，認為至少6個月的非手術治療作為該類TFCC損傷的一線治療方式是有效的。TFCC損傷的保守治療包括休息、支具制動、非甾體類抗炎止痛藥、激素封閉治療。

保守治療無效患者可采取手術治療，包括開放手術和微創(chuàng)(腕關節(jié)鏡)手術兩類。TFCC損傷的開放性手術首次報道是在1994年Cooney等[25]治療的急性TFCC損傷。而腕關節(jié)鏡下診斷及治療TFCC損傷最早由1988年Roth等[26]報道。由于關節(jié)鏡下修復TFCC損傷具有手術損傷小、恢復時間短的優(yōu)點，一直以來受到外科醫(yī)生和患者關注，成為目前治療TFCC損傷的主要方式[27]。以往腕關節(jié)鏡治療TFCC損傷的治療方式首先按照Palmer分型對TFCC損傷進行分類，然后根據TFCC損傷部位和愈合潛力進行清創(chuàng)術或縫合修復術。如：ⅠA型為中央穿孔，最佳的治療方式是腕關節(jié)鏡清創(chuàng)術；ⅠB型為尺側撕脫，存在有下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定，采用縫合修復術；ⅠC型為遠端撕脫，為TFCC周圍撕裂，多采用清創(chuàng)術；ⅠD型為橈側撕脫，普遍采用清創(chuàng)術。對于Ⅱ型損傷的患者，主要采用腕關節(jié)鏡下清創(chuàng)術及軟骨成形術。對存在尺骨正向變異的患者，采取清創(chuàng)術和尺骨縮短術或尺骨磨除術(Wafer手術)[28-29]。

有學者提出Palmer的分型對指導TFCC的修復沒有臨床意義，因為其沒有考慮到下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性，而下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性是臨床治療TFCC損傷中的一個關鍵因素[29]。有人根據是否有下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定把TFCC損傷分為中央型損傷和外周型損傷，將Palmer分類中的ⅠB、ⅠC和ⅠD型歸類為外周損傷[30]。TFCC外周型損傷都伴有下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定，且以Palmer分類中的ⅠB多見，因此主張TFCC縫合修復術，對于ⅠC和ⅠD型撕裂目前無有效的縫合方式。而對于TFCC中央型損傷且保守治療無效的患者，主張采用腕關節(jié)下清創(chuàng)術[31]，主要清除增生炎性滑膜組織、清除撕裂的不穩(wěn)定碎片，使之邊緣光滑，通常做法是清除部分不超過關節(jié)盤中央的2/3[32]。對于TFCC外周型損傷的患者，主要為ⅠB型損傷，要采取腕關節(jié)鏡下清創(chuàng)+縫合修復術。目前腕關節(jié)鏡下縫合修復TFCC的技術有“outside-in”、“inside-out”、“all-inside”等縫合技術[33]。針對Atzei分型中Ⅰ型，現在外科醫(yī)生多用“outside-in”縫合技術。雖然有許多文章報道腕關節(jié)鏡下修復TFCC損傷的“outside-in”縫合技術，但大多只報道了經典的垂直褥式縫合方式，但水平褥式縫合方式具有操作簡單、所需設備易得、縫線斷裂的可能性低等優(yōu)點，被外科醫(yī)生推廣。但該縫合方式也存在易在皮膚下觸及縫合結、易損傷尺神經背側分支的缺點，需要外科醫(yī)生操作時給予注意[34]。針對Atzei分型中的Ⅱ、Ⅲ型，2018年Park等發(fā)現在縫合TFCC損傷部分后，可以通過建立尺骨小凹骨隧道加強縫合TFCC，該縫合方式被認為是一種更為安全和有效的縫合方式[35]。對于Atzei分型中Ⅳ、Ⅴ型，TFCC損傷面積大，以上縫合方式無法達到有效治療，因此，2019年CarrataláBaixauli等[36]使用肌腱移植修復TFCC，隨訪臨床效果滿意。

隨著腕關節(jié)鏡技術發(fā)展，國內外已廣泛使用腕關節(jié)鏡技術診斷和治療TFCC損傷，雖然有學者指出根據下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性指導治療TFCC損傷，但目前臨床上，外科醫(yī)生普遍接受根據Palmer分型修復TFCC損傷。ⅠA型損傷采用腕關節(jié)鏡清創(chuàng)術，對于該型損傷的治療方式目前已無爭議。ⅠB型損傷采用腕關節(jié)鏡修復術，均取得了滿意的療效。腕關節(jié)鏡下修復TFCC損傷的方式包括“outside-in”縫合、“inside-out”縫合、“all-inside”縫合、帶線鉚釘縫合技術，目前普遍采用“outside-in”縫合技術[37]。多數學者認為對于無明顯下尺橈關節(jié)不穩(wěn)的ⅠB型損傷，采用腕關節(jié)鏡下“outside-in”縫合技術可取得滿意的臨床療效。ⅠC型損傷中絕大多數患者為尺月、尺三角韌帶部分斷裂腕關節(jié)鏡下清創(chuàng)效果良好，如尺月、尺三角韌帶完全斷裂，累及下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定，腕關節(jié)鏡下修復困難，則需要手術切開修補。ⅠD型損傷在臨床上常見于伴隨橈骨遠端骨折，其治療方式目前存在爭議，因為TFCC在該部位沒有血供，修補后難以愈合。有學者認為無明顯下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定，可行腕關節(jié)鏡下清創(chuàng)；如累及下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定，可行腕關節(jié)鏡下下尺橈韌帶重建術[38]。Ⅱ型為退變性損傷，大多源自尺骨的撞擊，一般只累及TFCC中央部分。對于經過保守治療無效且癥狀持續(xù)存在甚至加重的患者，可采取腕關節(jié)鏡下手術治療[39]。

腕關節(jié)因其結構的特殊性，一度被認為是關節(jié)鏡的禁區(qū)，隨著腕關節(jié)鏡技術的發(fā)展，腕關節(jié)鏡技術在診療TFCC損傷方面取得了長足的進展。目前對于開放手術和腕關節(jié)鏡手術的選擇仍有爭議，但不可否認的是，腕關節(jié)鏡技術具有創(chuàng)傷小、愈合快、感染率低、療效確切、手術并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，相比傳統(tǒng)的開放手術，在達到手術目的的同時，能最大限度降低患者的痛苦，具有廣闊的發(fā)展前景。未來腕關節(jié)鏡治療TFCC損傷會更加規(guī)范化，針對不同分型的患者選取合理、個性化的治療措施，為長期以來遭受腕關節(jié)尺側疼痛患者帶來了福音。總之，腕關節(jié)鏡已成為治療TFCC損傷的主要治療方式，對于Palmer分型中ⅠA、ⅠB型損傷治療有了明確共識，并且臨床效果可靠，但對于TFCC損傷的其他類型治療目前未達成明確共識，因此本文中未系統(tǒng)闡述其他損傷類型的治療方式，需在以后的研究中進一步完善闡述。