蔣秋霞，王金權

（1山西中醫(yī)藥大學，山西 太原；2山西省晉中市中醫(yī)醫(yī)院，山西 晉中）

0 引言

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)遷延日久，如若未得到有效的治療，其可能會導致PID后遺癥(sequelae of PID，SPID)，這是一種婦科臨床常見疾病，但發(fā)病機制復雜，可導致盆腔組織破壞，廣泛粘連、增生，慢性盆腔疼痛反復發(fā)作，而且該疾病女性的不孕癥和異位妊娠的發(fā)生率也明顯較高[1]；導師在對該疾病進行辨證之后，分析該疾病的主要病機為氣滯血瘀，因此主張將活血化瘀,疏肝理氣，扶正祛邪作為該疾病的治療原則，自擬婦炎康方，結(jié)合中醫(yī)理療灌腸等綜合療法，故今舉病案進行淺析。

1 病因病機

古代中醫(yī)書籍中沒有盆腔炎的名稱。參考本病的歷年文獻和臨床表現(xiàn)，它可以與“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”等之間進行互相參照。中醫(yī)認為本病大致由血瘀、氣滯、寒凝、熱邪、濕邪和正虛所致。“不通則痛”或“不榮則痛”為基本病機，以實證居多，或虛實夾雜而以實為主[2]。因此氣滯血瘀、寒濕凝滯證、濕熱瘀結(jié)多為該疾病的常見分型。SPID的病情常反復發(fā)作，很難治愈，血瘀郁滯下焦日久，會導致機體正氣損耗，從而無力助血運行，使得血流遲緩，沉積于經(jīng)脈，日久形成瘀血，加重患者病情。其次，女子處于經(jīng)期或產(chǎn)后，血室正開，邪氣易趁虛而入，而且女性多善思多慮，日久則肝失疏泄，使得氣機不暢，或者是濕熱邪氣存留體內(nèi)，損傷肝經(jīng)使其疏泄功能損傷，從而導致氣機郁滯，加重血瘀[3]。故導師認為“瘀”“郁”“虛”是SPID的病機特點。

2 治法治則

2.1 從肝論治 疏肝解郁

王氏對婦科疾病的治療中，強調(diào)調(diào)情志，肝藏血而主疏泄，女性疏泄功能失常，情志失調(diào)，且影響藏血功能，因此多數(shù)的婦科疾病均由肝郁氣滯引發(fā)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“百病皆生于氣?！睔鉃檠畮?，血的運行賴氣的推動和調(diào)節(jié)，如果患者發(fā)生肝氣郁結(jié)，則氣滯導致機體無力運血，時間久了則發(fā)生瘀滯、瘀血。血為氣之母，若沖任受損，血瘀亦阻滯氣的運行。因此肝生理功能的正常運行與否和氣滯血瘀的關系較為密切，故對于該疾病的治療疏肝是關鍵所在。

2.2 活血化瘀

SPID患者可表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，而且疼痛表現(xiàn)為有定處，這提示為瘀血內(nèi)阻，為“不通則痛”。由于盆腔炎后遺癥病程長，無論何種致病因素，均可導致瘀滯，血瘀是SPID的最終證候。因此在臨床治療中，應在疏肝的基礎上聯(lián)合活血，以有效緩解患者最為痛苦的癥狀。由此可見，活血化瘀是治療SPID的基本大法。

2.3 扶正

本病病程長，易反復發(fā)作。由于邪氣與正氣的斗爭使得病情纏綿難愈，隨著時間的增加，耗氣傷血，正氣受損，無力驅(qū)邪外出，《素問》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”因此，在該疾病的治療中，扶正益氣也是重要的治則。

2.4 兼顧心理指導

“婦人善懷而多郁”，而且隨著病情進展，可能會發(fā)生較多不可預測的并發(fā)癥，因此導致患者的心理壓力較大，女子以血為本，以肝為先天。肝藏血，主疏泄[4]，患者長期處于負性情緒中，會導致氣機不暢，從而導致肝郁氣滯，甚至會加重血瘀。故與患者溝通時除了藥物治療，心理暗示亦很重要，并需注意生活調(diào)攝，囑病人節(jié)制飲食，鍛煉身體,提高免疫力以防復發(fā)。

3 方藥特色

3.1 內(nèi)服中藥

女性以經(jīng)血為本，月經(jīng)周期正常則可幫助患者調(diào)節(jié)內(nèi)分泌使其達到較為平衡的狀態(tài)，從而提高免疫力，有效預防該疾病的復發(fā)。故導師認為應配合調(diào)周法，順應人體的月經(jīng)周期，并充分利用這種情況，分期治療。月經(jīng)期是治療本病的重要時期，應以活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新為主[5]，可口服中藥酌加少量溫經(jīng)活血之品，如桃仁、紅花、益母草等，并適當輔以理氣行滯之藥，從而增強整體的活血化瘀功效。

3.2 內(nèi)病外治法

多年來，在治療婦科疾病時內(nèi)外共治往往可收到意想不到的效果。湯藥口服，重在取其味；外治在表，重在取其氣，“以氣相感”，使藥物由皮膚、黏膜、經(jīng)絡運行傳導，內(nèi)達五臟六腑、四肢百骸，從而起到治療作用。其中中藥保留灌腸是一種常用治療SPID的外治法，其可有效減少藥物對胃腸的刺激，而且還可以促進藥物在盆腔內(nèi)的吸收，直達病灶[6]。

中藥保留灌腸的藥物組成：婦炎康方：敗醬草30g，紅藤15g，元胡9g，川楝子10g，廣木香6g，白果12g，赤芍15g，丹參30g，桂枝10g，茯苓12g，山慈菇12g，皂刺12g，牛膝6g。導師臨床善用藥對，本方中的敗醬草為君藥，其味苦可降泄，辛散可行滯，具有清熱解毒、祛瘀止痛之功，紅藤性平味苦，功擅活血通經(jīng)、散瘀止痛，并有理氣行血之效，兩藥相伍，相須為用，并入下焦，可有效增強清熱消癰、活血祛瘀的作用，是治療盆腔炎的常用藥對；丹參味苦，微寒，善活血止痛、祛瘀生新，作用平和，與赤芍同用，以祛瘀活血而不傷正，以治病之本；臣藥以川楝子瀉肝利氣止痛，偏行氣，元胡行氣活血，散瘀止痛，偏活血，二藥相伍，有效增加了行氣活血、散瘀止痛的效用，而且廣木香與之合用還可加強行氣止痛之功效；白果仁可止帶濁、止瀉泄、解熱毒，同時還可補任脈之虛；佐藥以桂枝性溫，溫經(jīng)活血；茯苓淡滲，歸經(jīng)于腎而消水。茯苓助桂枝走行于下以化瘀；桂枝助茯苓通陽化氣以散水，兩者相伍，對于下焦瘀血證甚靈；山慈菇配伍皂角刺消腫定痛，軟堅散結(jié)；使藥以川牛膝利濕化瘀，引諸藥下行直達病灶。該方劑活血、行氣、化瘀同治，標本兼顧，臨床應用時可根據(jù)患者的具體表現(xiàn)隨證加減。

使用方法 左側(cè)臥位，排凈大便后，將藥液加溫200ml，滴速40滴/min，保留30min以上，每晚1次，月經(jīng)期時暫時停止使用，經(jīng)長時間的保留后，經(jīng)直腸吸收，可有效清熱解毒、活血化瘀、行氣通絡，有利于改善盆腔血液循環(huán)加速其修復進程，而且還可作用于炎癥局部，促進增生性炎性病灶的軟化吸收。

4 病案舉隅

患者陸某，女，40歲，2018年9月18日初：主訴小腹拒按疼痛2d；訴經(jīng)后因情緒煩悶出現(xiàn)小腹脹痛拒按，伴乳房脹痛，煩躁易怒，時太息，舌紫黯有瘀點，脈弦澀。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30d，經(jīng)期5d，量少，色暗紅，有血塊，經(jīng)前乳脹。末次月經(jīng):2018年9月10日。現(xiàn)腰酸伴小腹脹痛，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。自訴近2月無性生活史。孕產(chǎn)史：G2P1A1,1次剖腹產(chǎn)，1次人流術。既往體健。婦科彩超示（9月17日）:盆腔積液(1.5cm×5.0cm)；治療予自擬方婦炎康方7劑，水煎服，日1劑，于早晚飯前半小時灌腸。二診:患者2018年9月25日，自覺小腹脹痛較前減輕，乳房脹痛較前改善，偶有煩躁，舌黯紅，脈弦。囑患者上方加香附9g，中藥灌腸7付，囑治療期間暫禁房事。三診:患者2018年10月7日，自覺小腹稍有隱痛，無乳房脹痛，無煩躁，患者月經(jīng)即將來潮，納可，舌淡紅，脈滑。予中藥調(diào)經(jīng)方加減口服：熟地黃18g，當歸15g，炒白芍12g，川芎6g，元胡10g，香附9g，茯苓10g，丹皮9g，吳茱萸3g，肉桂4g，陳皮9g，甘草5g，益母草10g，7劑，水煎服，日1劑，于早晚飯前0.5h口服，行經(jīng)期也可口服；2018年10月14日四診，自覺小腹無疼痛，無乳房脹痛，無煩躁等不良情緒，納可，舌淡紅，脈滑。婦科彩超示:子宮及雙附件，未見明顯異常。后隨訪2月，未見復發(fā)。

按語：患者小腹疼痛拒按，既往有剖宮產(chǎn)、人流術史，結(jié)合舌苔脈象及婦科彩超，中醫(yī)診斷：婦人腹痛，中醫(yī)辨證：氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：SPID。女性多情志變化異常，以導致肝失條達，日久肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，使得沖任阻滯而引起小腹脹痛拒按；肝失疏泄，氣機不利，因而常見乳房脹痛，煩躁易怒，時太息[7]。治療法則:行氣活血，化瘀止痛。臨床表現(xiàn)以血瘀為主。中藥以婦炎康方為基礎，配合中藥灌腸聯(lián)合療法，在行經(jīng)期使用調(diào)經(jīng)方口服，治療重在活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新，酌加少量益母草等溫經(jīng)活血之品，標本兼治，療效顯著。

5 小結(jié)

SPID纏綿難愈，是常見婦科病中的疑難雜癥。導師認為SPID的核心病機應為“氣滯血瘀”。自擬方婦炎康方組方嚴謹，疏肝理氣、活血化瘀、通絡止痛，得使氣血暢利，配合中藥保留灌腸治療，同時按照月經(jīng)周期的生理特點，分期治療[8]；但此病若過度勞累或身體虛弱時，易于復發(fā)，故導師在交談時多鼓勵患者適當鍛煉，調(diào)節(jié)情緒，增強體質(zhì)，注意個人衛(wèi)生，節(jié)制性行為，給予心理疏導治療，大大改善了患者臨床癥狀。