付茵

（呼和浩特市婦幼保健院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

早產(chǎn)上限的定義幾乎沒(méi)有爭(zhēng)議，統(tǒng)一認(rèn)為是妊娠不滿37周分娩；下限因新生兒救治水平的差異而有所不同：包括美國(guó)在內(nèi)的一些發(fā)達(dá)國(guó)家以滿20周為限，歐洲以滿24周為限，多數(shù)發(fā)展中國(guó)家則以妊娠滿28周或新生兒出生體重≥1000g為限。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是及極早產(chǎn)兒的生存率不斷提高，但是圍產(chǎn)結(jié)局并沒(méi)有得到改善，呼吸窘迫綜合征、成年后的高血壓、代謝性疾病的患病率等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。目前研究認(rèn)為早產(chǎn)可能是年齡、遺傳因素、環(huán)境、感染等多因素、多機(jī)制綜合作用的結(jié)果[1]。因此。積極探索影響早產(chǎn)的因素并對(duì)特殊人群進(jìn)行科學(xué)管理，對(duì)降低早產(chǎn)率、改善早產(chǎn)兒的預(yù)后具有重要意義。

1 妊娠史與早產(chǎn)具有相關(guān)性

有流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史、妊娠間隔過(guò)短的孕婦早產(chǎn)的發(fā)生率增加。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠早期經(jīng)歷過(guò)并發(fā)癥或有流產(chǎn)、早產(chǎn)史的女性，懷下一胎流產(chǎn)、早產(chǎn)或遭遇其他困難的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，且隨流產(chǎn)、早產(chǎn)次數(shù)的增加再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也在增加，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。

2 多胎妊娠與早產(chǎn)具有相關(guān)性

多胎妊娠僅占妊娠的2%-3%，但卻有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，約50%雙胎妊娠會(huì)并發(fā)早產(chǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)約為單胎妊娠的7-10倍。多因胎膜早破或?qū)m腔壓力過(guò)高以及嚴(yán)重母兒并發(fā)癥（高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、羊水過(guò)多、胎膜早破比單胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加分別為3-4倍、2倍、2.4倍、12%，14%）所致。

3 父母年齡影響早產(chǎn)的發(fā)生

孕婦年齡過(guò)低或過(guò)高都是早產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，母親年齡<19歲、>35歲時(shí)早產(chǎn)發(fā)生率較高，這與年齡過(guò)小，性發(fā)育不成熟，年齡增大，身體各項(xiàng)機(jī)能下降、妊娠并發(fā)癥增加、精神心理因素增加有關(guān)[3]。而父親年齡在18-24歲和36歲以上早產(chǎn)發(fā)生率在60%-75%，可能與男性年齡越大，精子數(shù)量、質(zhì)量相應(yīng)下降，精子脫氧核糖核酸出現(xiàn)斷裂、衰退有很大關(guān)系。研究還顯示，父母年齡超過(guò)40歲，早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)80%。

4 孕婦的孕前體質(zhì)指數(shù)與早產(chǎn)有相關(guān)性

研究認(rèn)為早產(chǎn)的發(fā)生與孕婦營(yíng)養(yǎng)不良有很大關(guān)系，而評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況一個(gè)很重要的指標(biāo)就是體質(zhì)指數(shù)[4]。當(dāng)體質(zhì)指數(shù)<18.5kg/m2時(shí)，維生素，礦物質(zhì)吸收攝入會(huì)降低，從而導(dǎo)致子宮血流量減少，并且抗感染能力有所下降，導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生，而當(dāng)體質(zhì)指數(shù)大于30kg/m2時(shí)，胎兒畸形及妊娠合并癥與并發(fā)癥的幾率明顯增加，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

5 異常嗜好與早產(chǎn)有相關(guān)性

有異常嗜好者如煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高。以香煙為例，香煙煙霧中含有上千種有害物質(zhì)，這些有害物質(zhì)進(jìn)入孕婦體內(nèi)以后，早產(chǎn)的發(fā)生率增加14%-17%，機(jī)制主要表現(xiàn)在三方面：

（1）煙霧中的有害物質(zhì)導(dǎo)致胎盤血管形成下降、分支減少，絨毛基質(zhì)的膠原含量升高，血管受損，從而發(fā)生胎盤梗死、鈣化等情況，使供給胚胎宮內(nèi)的養(yǎng)分無(wú)法滿足實(shí)際需求，影響胎兒發(fā)育。

（2）香煙煙霧中的一些有毒物質(zhì)可刺激子宮肌肉及血管收縮，引起子宮缺血、缺氧，間接影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致胎兒畸形、甚至死胎等情況發(fā)生。

（3）香煙煙霧多種有害物質(zhì)包括替寧外，尼古丁、焦油可以透過(guò)胎盤屏障在胎兒發(fā)育時(shí)誘發(fā)異常細(xì)胞形成，對(duì)胚胎和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成直接影響。

6 醫(yī)源性因素與早產(chǎn)具有相關(guān)性

醫(yī)源性早產(chǎn)也叫治療性早產(chǎn)或干預(yù)性早產(chǎn)，是指由于存在妊娠合并癥或并發(fā)癥，在孕周不足37周時(shí)通過(guò)引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行妊娠終止，是母胎現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)繼續(xù)妊娠獲益的情況下發(fā)生的，國(guó)內(nèi)外報(bào)道醫(yī)源性早產(chǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素多且復(fù)雜，包括合并癥心臟病、腎病、嚴(yán)重貧血、感染性休克等；產(chǎn)科特有疾病及并發(fā)癥：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、產(chǎn)前出血、妊娠期高血壓疾病、子宮破裂；胎兒因素：胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形；人為因素等[5]。有研究指出，醫(yī)源性早產(chǎn)已成為早產(chǎn)的主要影響因素，占50%左右，其中約20%醫(yī)源性早產(chǎn)由人為因素所導(dǎo)致，原因?yàn)椋涸诋a(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥治療方案選擇方面產(chǎn)科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)占了主導(dǎo)，循證醫(yī)學(xué)未得到廣泛普及應(yīng)用；患者及家屬未得到更多的關(guān)于合并癥和并發(fā)癥潛在危險(xiǎn)的有效合理的解釋；本可以在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)積極對(duì)癥治療下，盡量延長(zhǎng)妊娠甚至足月分娩的，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，在選擇終止妊娠時(shí)機(jī)時(shí)沒(méi)有做出正確的決定[6]。

7 母親孕期必需微量元素與早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)

微量元素是指含量小于體重0.01%，能直接參與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，對(duì)于維持機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，繁殖和免疫過(guò)程、免疫器官結(jié)構(gòu)和功能起著重要作用物質(zhì)。目前比較公認(rèn)有鐵、銅、鋅、硒、鉬等14種、這些元素在人體中有一個(gè)安全和適宜攝入的范圍（量），范圍以外都會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。若母親孕期必需微量元素的異常會(huì)影響胚胎生長(zhǎng)發(fā)育，甚至引起流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)及早產(chǎn)等其他不良妊娠結(jié)局?？赡軝C(jī)制：（1）炎癥反應(yīng)：抗炎和促炎在子宮靜止?fàn)顟B(tài)中起著重要作用，是導(dǎo)致自性早產(chǎn)發(fā)生的主要通路之一，研究表明，體內(nèi)鋅、硒、鐵等元素缺乏可促使促炎因子水平升高引起早產(chǎn)[7]；（2）氧化應(yīng)激：在生理狀態(tài)下，機(jī)體具有完備的自由基清除系統(tǒng)，包括非酶類化學(xué)清除劑和酶簇清除系統(tǒng)，能不斷將機(jī)體代謝產(chǎn)生的自由基和過(guò)氧化脂質(zhì)清除掉，硒，錳，鐵，鈷是能清除自由基的抗氧化酶的主要成分，當(dāng)其水平超出正常范圍時(shí)，就會(huì)引起體內(nèi)氧化還原的失衡，從而引起早產(chǎn)；（3）其他：雌、孕激素，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素等激素在早產(chǎn)的發(fā)生中也起重要作用，當(dāng)雌孕激素比值以及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的升高時(shí)，就會(huì)促使宮頸成熟，啟動(dòng)分娩。

8 感染及炎性反應(yīng)與早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)

研究表明，感染及炎性反應(yīng)在分娩啟動(dòng)中扮演了重要角色，是自發(fā)性早產(chǎn)的首要危險(xiǎn)因素[8]。甚至有人認(rèn)為妊娠本身就是一種低度的“炎性反應(yīng)”，一旦此“炎性反應(yīng)”加強(qiáng)，即會(huì)引起早產(chǎn)。當(dāng)孕婦合并腎盂腎炎、傷寒等全身性感染時(shí)，血液中細(xì)菌、內(nèi)毒素就會(huì)通過(guò)胎盤進(jìn)入羊膜腔內(nèi)，刺激絨毛組織產(chǎn)生大量細(xì)胞因子從而導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。另外羊膜腔感染被認(rèn)為是早產(chǎn)發(fā)生的主要因素。而病原侵入羊膜腔感染主要由四條途徑：由陰道、宮頸上行性感染（最多見(jiàn)）；經(jīng)胎盤血行擴(kuò)散（如牙周炎），經(jīng)腹腔向輸卵管逆向播散；侵入性操作如羊膜腔穿刺、經(jīng)皮胎兒血取樣、絨毛取樣、輔助生殖等。感染的病原體主要有B族溶血性鏈球菌、衣原體、支原體、類桿菌屬、真菌等。機(jī)制可能與感染時(shí)大量細(xì)胞因子異常分泌、基質(zhì)金屬蛋白活性增加及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素合成增多有關(guān)[9,10]。

9 妊娠階段應(yīng)激事件與早產(chǎn)具有相關(guān)性

妊娠是女性的一個(gè)特殊生理階段，進(jìn)入妊娠階段以后，女性生理和心理狀態(tài)都會(huì)發(fā)生非常大的變化，有研究證明應(yīng)激事件所造成的負(fù)性情緒問(wèn)題是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。機(jī)制主要為過(guò)重心理問(wèn)題會(huì)不斷加劇產(chǎn)婦的機(jī)體免疫功能失調(diào)，從而破壞其體內(nèi)的溶酶體穩(wěn)定程度，生成的磷脂酶A有合成前列腺素的作用,在磷脂酶A的作用下，孕婦機(jī)體前列腺素水平顯著上升，從而誘導(dǎo)宮縮發(fā)生，可能導(dǎo)致早產(chǎn)[11]。

10 妊娠期抑郁癥與早產(chǎn)具有相關(guān)性

研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可使早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加近兩倍。一方面與抑郁癥患者不良生活習(xí)慣如大量吸煙、使用藥物和酒精有關(guān)。另一方面也可能與患者的情緒狀態(tài)、機(jī)體促炎癥細(xì)胞因子、自然殺傷細(xì)胞活性等存在一定程度上的相關(guān)性。

11 孕期檢查與早產(chǎn)的相關(guān)性

定期開(kāi)展產(chǎn)檢是保證孕產(chǎn)婦與胎兒生命健康的基礎(chǔ)，目前，我國(guó)婦產(chǎn)科的產(chǎn)檢總體實(shí)施情況較好好，但也存在部分孕產(chǎn)婦因認(rèn)知程度不足而發(fā)生產(chǎn)檢次數(shù)不足或產(chǎn)檢時(shí)間不恰當(dāng)?shù)葐?wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，未定期開(kāi)展產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦的臨床風(fēng)險(xiǎn)明顯高于定期產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦，其早產(chǎn)的發(fā)生將會(huì)明顯上升2倍，產(chǎn)檢對(duì)孕產(chǎn)婦早產(chǎn)的影響主要在于醫(yī)生能夠及時(shí)了解孕產(chǎn)婦孕期異常情況，給予早期評(píng)估與治療，緩解母嬰受到的不良影響，進(jìn)而大幅度降低早產(chǎn)發(fā)生[12]。

早產(chǎn)是現(xiàn)今各國(guó)家產(chǎn)科領(lǐng)域所面臨的重要難題，同時(shí)也是嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。隨著高齡妊娠、妊娠合并癥增多以及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展等，國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)率均有逐年增高趨勢(shì)，因此需要積極對(duì)誘發(fā)早產(chǎn)的因素進(jìn)行排查，采取有效預(yù)防、控制和解決措施，從而降低早產(chǎn)發(fā)生率，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。