吳俊波，尹小川

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，云南 昆明）

0 引言

手汗癥是臨床常見的一種原因不明的功能性局部異常多汗的疾病。由于人種的特異性，各地區(qū)的患病率有所不同。主要表現(xiàn)為手掌出汗，有時(shí)伴有腳掌、腋窩等部位出汗，嚴(yán)重的對患者的正常生活、工作以及心理健康都造成了一定影響。隨著手汗癥治療的不斷研究，治療手段不再局限于中醫(yī)中藥、局部外用藥等，逐漸開始外科手術(shù)治療手汗癥，并且在手汗癥的治療中取得一定的臨床療效，本文就原發(fā)性手汗癥的診治做一綜述。

1 手汗癥的臨床表現(xiàn)、危害

手汗癥是一種原因不明的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)導(dǎo)致手足排汗異常增加的疾病，根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性手汗癥大多數(shù)在青春期發(fā)病，我國原發(fā)性手汗癥患病率為2%左右。青少年中女性的患病率略高于男性(2.29%VS 1.94%)；發(fā)病的高峰年齡為7-15歲,占原發(fā)性手汗癥患者的97.3%。原發(fā)性手汗癥患者中25.40%的患者發(fā)現(xiàn)有陽性家族史[1]。其臨床表現(xiàn)是手掌汗腺分泌異常，情況嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)滴汗、流汗，大多都是手掌和腳掌兩個(gè)部位，有時(shí)候還會(huì)合并腋窩等多區(qū)域出現(xiàn)易出汗且出汗量較大。

在診斷手汗癥時(shí)，一般要排除一些基礎(chǔ)疾病引起的患者出現(xiàn)手掌、全身多汗，如結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)或者糖尿病等。手汗癥患者癥狀從小時(shí)候就開始出現(xiàn)，隨著青春期的到來，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重的時(shí)候影響患者的生活、學(xué)習(xí)及工作，甚至還會(huì)影響患者的心理健康[2]。對于手汗癥患者，凡是手參與的生活、工作都會(huì)受到極大的影響。

2 手汗癥的既往診療手段及效果

微創(chuàng)手術(shù)治療手汗癥尚未問世之前，手汗癥主要采用中醫(yī)、中藥、外敷等治療方法，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手汗癥應(yīng)辨證論治，提出手汗癥多是由于陽明熱盛、脾胃濕熱、心肺不足、心脾不足、心腎兩虛和營衛(wèi)不和等引起的[3,4]。并且進(jìn)行了分型，包括陽明中寒證、陽明燥實(shí)證、中焦?jié)駸嶙C、心腎陰虛證、氣血虧虛證、胃陰不足證、營衛(wèi)不調(diào)證、瘀血阻滯證和肝郁脾虛證9種證型，在臨床根據(jù)其分型采用不同的療法：溫中散寒，健脾益氣；峻下熱結(jié)，清熱祛實(shí)；理氣健脾，清熱化濕；滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益心腎；補(bǔ)益氣血，甘溫除熱；滋養(yǎng)胃陰；調(diào)和陰陽，和解營衛(wèi)；化瘀利水，通行血脈；疏肝健脾，養(yǎng)血斂汗。而有的患者并不是單一證型引起，是合并多種證型導(dǎo)致的[5]。此外，中醫(yī)對手汗癥的治療還包括針刺治療，如以心經(jīng)、心包經(jīng)穴為主，輔以相表里的小腸經(jīng)、三焦經(jīng)穴。但在臨床上，手汗癥發(fā)病原因往往復(fù)雜難辨，手汗僅僅是多種疾病導(dǎo)致的患者出現(xiàn)的局部臨床表現(xiàn)。治療手汗癥當(dāng)辨證論治，從局部到整體，正確把握疾病的病因病機(jī)。治療手汗癥需要中藥外洗配合中藥內(nèi)治法，整體調(diào)理，局部治療，內(nèi)外結(jié)合，方能取得最佳效果。使用這樣的方法雖在短時(shí)間內(nèi)可取得一定的療效，卻往往出現(xiàn)復(fù)發(fā)，沒有得到根治[6]。因此這種方法治療手汗癥，患者的治療周期較長，需要大量的時(shí)間、精力，并且治療后容易復(fù)發(fā)，總體而言，治療成本高昂，治療效果較差。

隨著西醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，原發(fā)性手汗癥開始使用微創(chuàng)手術(shù)治療，最早在1920年，Kotareff教授第一次報(bào)道并成功實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療手汗癥。接著，1992年Lancrenesu教授，第一次應(yīng)用胸腔鏡行交感神經(jīng)鏈部分切除術(shù)成功治療手汗癥，國內(nèi)亦在1994年，申功恩等人首次開展了胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。其他的治療還有電離滲透法、交感神經(jīng)阻滯術(shù)等。當(dāng)前，胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)被認(rèn)為是治療手汗癥最有效且效果持久的方法[7]，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

手術(shù)適應(yīng)證：①明確診斷為中重度的手汗癥患者；手術(shù)的最佳年齡為12-50歲，12歲以下者，可等到年紀(jì)稍大，患者及家屬表示嚴(yán)重影響患者生活及學(xué)習(xí)，再考慮手術(shù)；50歲以上者可能存在主動(dòng)脈硬化、扭曲影響術(shù)中交感神經(jīng)定位；術(shù)前必須排外甲亢，結(jié)核、糖尿病等疾病引起的多汗，以免誤診誤治；患者及家屬有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿。

手術(shù)的重要步驟：患者取半坐臥位，雙上肢外展90°，妥善固定。麻醉滿意后，消毒鋪巾，先進(jìn)行右側(cè)手術(shù)，再進(jìn)行左側(cè)手術(shù)，根據(jù)患者的胸廓外形選擇切口的位置，切口一般選擇腋前線或者腋中線第3-5肋間，使用電刀逐層切開皮膚、肌肉，小心進(jìn)入胸腔，待術(shù)側(cè)肺塌陷滿意，鏡下查看胸腔是否粘連及粘連情況后，仔細(xì)準(zhǔn)確地辨認(rèn)出交感神經(jīng)鏈節(jié)段是手術(shù)最關(guān)鍵的步驟。一般胸膜頂最高能看見的肋骨為第2肋骨，以此為參照物，準(zhǔn)確定位T3、T4等各節(jié)段交感神經(jīng)鏈，根據(jù)現(xiàn)行的理論依據(jù)行T3或T4或T3+T4，亦或是T4+T5交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥。

3 胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的作用機(jī)理

現(xiàn)階段人們認(rèn)為原發(fā)性手汗癥的發(fā)病機(jī)制主要是由于上胸段的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)導(dǎo)致的。根據(jù)人體生理解剖，人體的正常汗液分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞位于下部的下丘腦，下丘腦下部發(fā)出神經(jīng)纖維，該神經(jīng)纖維通過腦干和脊束在不同水平的側(cè)角終止，再通過交感神經(jīng)節(jié)后纖維進(jìn)行汗腺的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。支配手部汗腺的胸交感神經(jīng)中樞主要位于第2-6脊髓節(jié)段，手部汗腺由交感神經(jīng)節(jié)或星狀神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出的節(jié)后纖維支配。因此，人們采取切斷或切除支配手部的上胸段交感神經(jīng)鏈及其節(jié)間纖維治療手汗癥，手術(shù)效果明確，但離斷節(jié)段、切除范圍，有各種不同的報(bào)道。

4 單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療手汗癥的療效評價(jià)

療效評估：手術(shù)中交感神經(jīng)鏈定位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，切除水平是否合理、切除是否徹底是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，手術(shù)中患側(cè)掌溫較術(shù)前升高1-3℃或以上，手掌轉(zhuǎn)為干燥為手術(shù)有效；掌溫較術(shù)前增加小于1℃，手掌仍有潮濕為手術(shù)無效。但也不能用術(shù)中切斷交感神經(jīng)后患者的掌溫變化預(yù)測術(shù)后療效，更不能用以指導(dǎo)術(shù)式，因?yàn)閯﹪妊芯堪l(fā)現(xiàn)術(shù)中掌溫受多種因素影響，比如手術(shù)室室溫、酒精消毒降溫作用、術(shù)中鋪巾后的保溫作用、麻醉深淺、冷空氣進(jìn)入胸膜腔等都會(huì)影響術(shù)中患者的掌溫[8，9]。

并發(fā)癥方面：①代償性多汗，代償性多汗是術(shù)后的常見并發(fā)癥及最大困惑，有文獻(xiàn)報(bào)道指出，交感神經(jīng)切除節(jié)段的選擇、切除的范圍與術(shù)后代償性多汗的出現(xiàn)及程度相關(guān)[10]。人體解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除交感神經(jīng)干水平越高，去交感范圍就越大，術(shù)后代償性多汗就越嚴(yán)重。因此，降低交感神經(jīng)干的切除水平是降低術(shù)后代償性多汗發(fā)生率的有效方法，保留T2交感神經(jīng)節(jié)是減少代償性出汗的關(guān)鍵。②霍納綜合征[11]，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.7%-3%，表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、患側(cè)額面部或胸部少汗、無汗，主要考慮是術(shù)中牽拉、電凝燒灼或術(shù)后周圍炎癥引起（T2水平以上）高位星狀神經(jīng)節(jié)損傷所致。目前霍納綜合征無明顯有效的治療方法，因此，術(shù)中須精準(zhǔn)定位，降低交感神經(jīng)干的切除水平，避免損傷T2節(jié)段以上的星狀神經(jīng)節(jié)，從而避免霍納綜合征發(fā)生。③出血，主要與手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，通常是分離胸交感神經(jīng)干時(shí)不慎損傷肋間血管或周圍血管導(dǎo)致的，需立即使用小紗布壓迫止血或使用電凝棒電凝止血，損傷較大的血管則需使用血管夾或縫扎止血。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問既往病史，詢問患者以往是否患有肺炎或者胸膜炎，重度的胸膜粘連導(dǎo)致解剖視野不清，盲目地?cái)U(kuò)大解剖范圍很容易損傷周圍的血管甚至深部的肋間動(dòng)靜脈。④手汗癥復(fù)發(fā)[12]，大約1%-15%的手汗癥患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，它與手術(shù)是否徹底切除交通支密切相關(guān)，因此，準(zhǔn)確、徹底切除交通支對降低手汗癥術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)重要。

5 未來展望

目前，我們對原發(fā)性手汗癥發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要臨床表現(xiàn)是手掌嚴(yán)重多汗，甚至?xí)魏?。它雖然不會(huì)危及患者的生命，但嚴(yán)重者影響生活、學(xué)習(xí)及工作，甚至是心理，只要手參與的生活工作都會(huì)受到很大的影響。目前的治療手段主要有中藥的調(diào)理、外敷止汗劑、電離滲透法、交感神經(jīng)阻滯術(shù)、胸交感神經(jīng)切斷術(shù)等。胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥主要基于人體汗液分泌的生理學(xué)機(jī)制，切斷控制手部汗腺的交感神經(jīng)鏈，從而達(dá)到治療目的，并且效果明確。目前選擇性交感神經(jīng)切斷術(shù)是治療手汗癥有效且效果持久的方法。手術(shù)流程也在不斷優(yōu)化，但術(shù)后仍有諸多并發(fā)癥。因此，想要治療手汗癥，其發(fā)病機(jī)制是我們急需探究清楚的，這對于減少手汗癥術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥極為重要，也將給手汗癥的治療帶來新方法。