河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院（473000）王曉林

頑固性失眠又稱為慢性失眠[1]，指患者持續(xù)、頻繁性的難以入睡或不能長時間的入睡，導(dǎo)致睡眠時間縮短、睡眠質(zhì)量下降，同時還可伴有日間清醒狀態(tài)下的癥狀，如易疲勞、注意力不集中、記憶力減退、情緒不穩(wěn)、易怒、白天嗜睡等。病程大于3個月，頻度每周大于3次。頑固性失眠可由多種原因引起，如心理因素、環(huán)境因素、社會因素、精神疾病因素等[2]。長期失眠影響個體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問題的風(fēng)險。甚至有可能引發(fā)惡性意外事故，造成巨大損失。給患者帶來長期的、嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和精神影響，并降低其生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致多種身心疾病[3]?，F(xiàn)將王萬群主任醫(yī)師治療頑固性失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

頑固性失眠屬中醫(yī)“不寐”“不眠”“不得臥”“目不暝”等范疇。歷代醫(yī)籍記載頗多，在長期的臨床實(shí)踐過程中對失眠的病因、病機(jī)、治療都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。諸多醫(yī)家在其各自的論著中都有不同的見解。如《靈樞·口問篇》說“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！标幹黛o，陽主動，陽氣衰，陰氣盛，則睡眠；陽氣盛，陰氣衰，則覺醒，即陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。如果出現(xiàn)陰陽失調(diào)，陰陽不和，陰不斂陽，陽不入陰，則會出現(xiàn)失眠。正如《類證治裁·不寐》說“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤。不寐者，病在陽不交陰也?！蓖瑫r，衛(wèi)屬陽，營屬陰，陰陽失調(diào)又表現(xiàn)為營衛(wèi)運(yùn)行失調(diào)。在《靈樞·大惑論》說“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”在《靈樞·大惑論》中還進(jìn)一步說“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”說明陰陽失調(diào)、營衛(wèi)運(yùn)行失調(diào)、陰陽失交是失眠的病機(jī)。醫(yī)圣張仲景對于失眠的病因論述，認(rèn)為其一為內(nèi)傷，二為外感，并提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，仍然指導(dǎo)著現(xiàn)代臨床辯證用藥。張景岳在《景岳全書·不寐》中指出“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”說明因情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，擾動心神而不安，或由五志過極，心火內(nèi)盛，心神擾動而不寐，或因思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，心神失養(yǎng)導(dǎo)致失眠。清代王清任認(rèn)為血瘀可致失眠，開創(chuàng)從瘀論治失眠的先河，他在《醫(yī)林改錯》中說“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀”，而且進(jìn)一步指出“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！笨梢姎庋д{(diào)，神失所養(yǎng)也是失眠的病機(jī)之一。近現(xiàn)代醫(yī)家各抒己見，頑固性失眠從瘀血、氣血失調(diào)治療也得到了良好的臨床療效[4]。

王萬群主任醫(yī)師在長期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在頑固性失眠的病機(jī)理論中推崇“陰陽失調(diào)”和王清任“瘀血致不寐”之論，他認(rèn)為頑固性失眠是由于陰陽失調(diào)引起的，而氣屬陽，血屬陰，陰陽失調(diào)具體表現(xiàn)為氣血失調(diào)，而氣血失調(diào)在于氣滯血瘀。大多數(shù)失眠患者遷延數(shù)年甚至數(shù)十年不愈，患者多有不同程度的恐懼或焦慮心理，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，日久不愈則可由氣入血，由氣滯致血瘀，形成氣滯血瘀，氣滯瘀血阻滯心脈，使心脈失養(yǎng)，心神不寧，陽不入陰，夜不能寐。因此，頑固性失眠的病因，關(guān)鍵在于氣滯血瘀的存在，氣滯血瘀既是長期失眠的病理產(chǎn)物，又是失眠頑固存在的重要原因。

2 治療思路與方法

王萬群主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合個體差異因時因地制宜，注重辨證求因，審因論治，提出“氣滯血瘀、陰陽失調(diào)”為頑固性失眠核心病機(jī)，并相應(yīng)確立了“行氣活血，調(diào)和陰陽”的治法，采用血府逐瘀湯加減治療頑固性失眠，方藥組成：桃仁15g、紅花12g、川芎12g、赤芍10g、川牛膝15g、生地12g、當(dāng)歸12g、枳殼10g、柴胡6g、合歡花20g、磁石30g、琥珀粉10g（沖服）、 桔梗9g、甘草6g。每日一劑，分兩次服用，共服用28天。

血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，是活血化瘀的名方之一。血府逐瘀湯加減在原方基礎(chǔ)上加合歡花、磁石、琥珀重鎮(zhèn)安神，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，合歡花解郁安神，磁石、琥珀重鎮(zhèn)安神，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥合用，行血安神，使氣行血行，陰陽平衡，則失眠可愈也；組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，在臨床治療頑固性失眠中取得了滿意的治療效果。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血府逐瘀湯藥理作用研究，本方可以抗動脈硬化，降低血脂，改善血液流變學(xué)，增加腦血流量，改善微循環(huán)，增加腦部能量代謝，提高機(jī)體對氧自由基的清除能力，提高神經(jīng)元細(xì)胞活力，從而達(dá)到改善睡眠的效果[5][6]。

藥枕治療作為中醫(yī)學(xué)中一種古老的外治法，目前越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。王萬群主任醫(yī)師對頑固性失眠配合“藥枕”法治療，療效確切，大量研究證也實(shí)了藥枕的有效性和安全性[7]。

藥枕：合歡花60g、石菖蒲60g、辛夷60g、決明子200g、夏枯草60g、蠶沙60g、綠豆衣60g裝填，裝入透氣性好的棉布袋做枕芯。每晚睡前枕于后腦部風(fēng)池、風(fēng)府、啞門處。具有芳香化濁，平肝潛陽，安神定志之效。

3 驗(yàn)案舉例

患者王某，女，53歲，2019年10月初診。主訴：夜不能寐3年，加重1周。病史：患者3年前因失去親人后出現(xiàn)夜不能寐，患者每晚僅睡1～2h，醒后再入睡困難，經(jīng)常徹夜不寐，或睡中噩夢不斷，白天頭暈沉，精神緊張，驚恐心悸，急躁，曾服多種西藥治療，短暫獲效?；颊?周前和家人生氣后出現(xiàn)癥狀加重，特來求診。平素大便干燥，小便尚調(diào)。舌暗有瘀斑，苔薄黃，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：不寐，氣滯血瘀證。采用行氣活血、調(diào)和陰陽的原則治療，方以血府逐瘀湯加減應(yīng)用，并輔以藥枕，自述2周后后癥狀明顯改善。依上法再用15天左右，臨床癥狀基本消失，并輔以上方的中藥加工成藥丸，10丸1日3次，以善其后，3月后未再復(fù)發(fā)。

4 體會

頑固性失眠西醫(yī)治療主要是多用鎮(zhèn)靜安眠類藥物如苯二氮卓類，雖然在臨床上有所療效，但該類藥物不良反應(yīng)較多，對伴發(fā)癥狀治療效果差，而且復(fù)發(fā)率較高。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)中藥治療失眠效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，并能降低復(fù)發(fā)率，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。

王萬群主任醫(yī)師經(jīng)過多年的臨床觀察，在引起頑固性失眠病因中，血瘀占有重要地位，治療以行氣活血為主，調(diào)和陰陽為輔，用藥緩和平穩(wěn)，合理緩解，不可速效。在臨床中觀察到中藥配合藥枕治療能整體改善患者的臨床證候，作用時間持久，充分發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，減少患者的痛苦。同時囑患者暢情志，飲食清淡，勞逸結(jié)合，以減少失眠的復(fù)發(fā)。