柴慧，李睿明

(湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000)

0 引言

國外學(xué)者對實體移植器官非計劃性再入院的發(fā)生率進行統(tǒng)計，結(jié)果表明[1]實體移植器官中，肝移植術(shù)后非計劃性再入院的發(fā)生率占比最高。國外多項研究表明[2,3]：非計劃性再入院會導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加、死亡率增高以及病人生活質(zhì)量降低等問題。因此，加強對肝移植受者非計劃再入院的認識，尋找有效的干預(yù)措施，對提高肝移植患者生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負擔(dān)并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

1 非計劃性再入院的概念

我國學(xué)者周念松[4]將非計劃性再入院定義為患者前次住院診療結(jié)束后在患者出院時無法預(yù)測的再入院，這主要是對于計劃性再入院而言的。出院-再入院間隔天數(shù)是指：從患者出院的當(dāng)天開始計算到再次入院天數(shù)的間隔時間。歐美地區(qū)認為非計劃性再入院是指初次出院后7 天內(nèi)或者8-30 天內(nèi)的再入院，可因急診、急救或擇期而再入院，且再入院的原因與初次住院有關(guān)[5]。目前，國內(nèi)外對于非計劃性再入院的概念較為統(tǒng)一，但是在時間劃分上卻不盡相同。回顧文獻中發(fā)現(xiàn)，非計劃性再入院的出院-入院天數(shù)從7 天至一年不等，比如美國的研究中非計劃性再入院天數(shù)習(xí)慣以出院30 天內(nèi)來計算[6]，而英國的研究通常以28 天來計算[7]。通常肝移植受者的非計劃入院的時間點傾向于30 天，90 天和一年這三個階段，這可能是因為各項研究中由于各種原因?qū)е碌姆怯媱澬栽偃朐旱臅r間節(jié)點存在差異有關(guān)。

2 肝移植受者非計劃性再入院的現(xiàn)狀

肝移植患者是再入院率較高的人群。國內(nèi)陳平[8]等對142 名接受肝移植的患者進行追蹤調(diào)查，顯示一年內(nèi)非計劃性再入院率達到了18%。Wilson[9]等人的研究表明，在非計劃性再入院的肝移植受者人群中，有一半的人會在出院后的7 天內(nèi)再次入院。以出院后30 天內(nèi)為界限，美國yataco[10]等人對479 名首次進行成人肝移植受者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，肝移植受者30 天內(nèi)的非計劃性再入院率已達到29.6%。此外，出院后不同時間段再入院的比例也有所不同，Seung[11]等人對在430 名接受肝移植出院人群進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急診就診和再入院的概率分別從30 天的15.3%和16.0%上升到1 年的43.6%和49%。英國Shankar[12]等人對280 名肝移植受者進行30 個月追蹤發(fā)現(xiàn)：肝移植受者術(shù)后90 天內(nèi)，有30.3%的肝移植受者出現(xiàn)非計劃性再入院。

3 非計劃性再入院的常見原因與影響因素

3.1 常見原因

通常實體器官移植早期非計劃再次入院的原因通常是由于手術(shù)，免疫或感染并發(fā)癥。韓國肝移植受者出院后非計劃性再次入院的最常見原因是肝臟檢查/排斥反應(yīng)升高，占再次入院率32.2%。其次是發(fā)燒和腹痛以及移植后并發(fā)癥[11]。印度肝移植術(shù)后感染和膽道并發(fā)癥是早期和晚期再次非計劃性再入院的最常見原因[13]。美國肝移植受者非計劃性再入院的最常見原因為膽道并發(fā)癥[14]。肝移植大而復(fù)雜，種種原因術(shù)后會出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，包括膽道并發(fā)癥、血管并發(fā)癥、排斥反應(yīng)、肺部并發(fā)癥、感染等。值得注意的是，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥也是轉(zhuǎn)到普通病房肝移植受者非計劃性再入ICU 的主要原因之一[15]。

3.2 非計劃性再入院的影響因素

3.2.1 個體因素

由于病人自身的因素導(dǎo)致非計劃再入院的原因與很多，比如年齡、病種(慢性疾病)、營養(yǎng)狀態(tài)、住院時間以及手術(shù)史等。Petal[16]等人分析了肝移植受者出院后30 天內(nèi)非計劃性再入院的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高齡、男性和住院時間長是非計劃性再入院的危險因素。不僅如此，Son 等[17]進行的一項回顧性隊列研究中還發(fā)現(xiàn)高齡的患者將會增加術(shù)后非計劃性重返ICU 的風(fēng)險。Sharma[18]等人對一年內(nèi)所有非計劃再入院的肝移植受者進行回顧發(fā)現(xiàn)，非計劃性再入院的人群中營養(yǎng)不良的患者占到31%，故營養(yǎng)不良可作為不同時間非計劃再入院的參考指標(biāo)。

gray[19]等人研究顯示高齡且同時患有多種基礎(chǔ)疾病的肝移植受者預(yù)后較差，術(shù)前血糖控制不佳，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯增加，直接導(dǎo)致非計劃性再入院率增加。其中尤以膽道并發(fā)癥最為突出，這可能與糖尿病患者肝臟接受者移植前HbA1C 與吻合膽道狹窄形成有關(guān)。多項研究[20,21]也表示：患有糖尿病會使肝移植受者的5 年生存率下降，且腎臟并發(fā)癥和感染將增加。hoehn[22]等通過對多中心對肝移植的12442例患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者移植圍術(shù)期的死亡率和30 天非計劃性再入院率均高于非糖尿病患者。值得注意的一點，國外的一項研究[23]調(diào)查顯示：病人在進行肝移植手術(shù)前，短期內(nèi)有其他腹部手術(shù)史會導(dǎo)致患者非計劃性再入院率增加，研究認為這可能是與手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激有關(guān)。

3.2.2 并發(fā)癥相關(guān)因素

我國肝移植術(shù)后最常見的晚期(肝移植后≥30 天)并發(fā)癥為糖尿病，高血壓，膽道并發(fā)癥，術(shù)后感染，移植排斥反應(yīng)和他克莫司毒性等[24]。肝移植受者術(shù)后的并發(fā)癥往往不是單一而存在的。陳平[8]等人通過調(diào)查肝移植術(shù)后第一年內(nèi)再次住院危險因素，發(fā)現(xiàn)移植后并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度與非計劃性再入院的次數(shù)呈正相關(guān)，并發(fā)癥數(shù)量越多，患者發(fā)生非計劃性再入院率越高。肝移植受者術(shù)后尤以膽道并發(fā)癥最為突出，可明顯降低肝移植受者和移植肝的存活率。有文獻[25]報道稱：肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)病率可達20%，是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)病和死亡的主要病因。Senter[26]等人對1014 名成人肝移植受者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者一旦出現(xiàn)膽道狹窄，不僅會延長ICU 和普通病房的住院時間，也會增加30 天和90 天非計劃性再入院的發(fā)生率肝移植受者術(shù)后為了防止移植肝發(fā)生排斥反應(yīng)，需要終身服用免疫抑制劑，使得病人抵抗力下降。一些常用的抗排異藥物長時間服用，不可避免的會導(dǎo)致一些藥物毒性蓄積。并發(fā)癥個數(shù)較多的肝移植受者，往往具有更復(fù)雜的出院計劃和宣教，包括藥物的正確使用，傷口的正確護理以及其他相關(guān)康復(fù)治療的措施等，病人的任何一個方面依從性差，都會導(dǎo)致非計劃性再次入院。術(shù)后并發(fā)癥對于再入院的影響要遠遠高于其他影響因素，提示減少并發(fā)癥對于預(yù)防非計劃性再入院具有重要意義。

3.2.3 術(shù)后康復(fù)與就醫(yī)相關(guān)因素

由于肝移植手術(shù)成本較高，部分外地求醫(yī)的病人在術(shù)后恢復(fù)期會提前辦理自動出院，回到地方醫(yī)院或家庭休養(yǎng)。Kothari[27]等人研究表明，與其他康復(fù)醫(yī)院和出院地點相比，住院康復(fù)可降低30 天再次非計劃性再入院的風(fēng)險，且出院位置與住院后短期內(nèi)的多次入院率有關(guān)。提前出院后居住在家庭或康復(fù)機構(gòu)的肝移植受者的非計劃在入院率要高于居住在醫(yī)院的肝移植受者。因此肝移植受者出院后居住地的不同，同樣也是導(dǎo)致非計劃性再入院的原因之一。另外肝移植受者由于出院準(zhǔn)備服務(wù)不完善，服務(wù)供需不協(xié)調(diào)等原因，無法及時調(diào)整護理計劃與抗排異藥物的劑量問題，同樣會導(dǎo)致再入院。另外，國內(nèi)鞠杰[28]等研究顯示，有些患者在醫(yī)院接受完治療后，由于擔(dān)心出院后不能得到及時有效的康復(fù)指導(dǎo)，因此不愿出院回家康復(fù)，希望一直住院直到病情痊愈為止。同時也為了迎合醫(yī)保的住院日規(guī)定，部分患者會辦理一次出院后在重新入院，分解住院占國內(nèi)大多數(shù)三甲醫(yī)院非計劃再入院的絕大原因。

3.2.4 機體與心理因素

肝移植術(shù)是一項創(chuàng)傷較大的手術(shù)，且大多數(shù)肝移植受者術(shù)前存在不同程度的肝功能低下，機體功能受損等問題，可造成肝移植受者出現(xiàn)疲乏狀態(tài)，加之術(shù)后對病情的擔(dān)憂，部分肝移植受者術(shù)后會伴有抑郁和焦慮等心理問題[29]。國外一項薈萃分析[30]顯示：焦慮和抑郁是實體器官移植后發(fā)病和死亡的危險因素。隨著住院時間延長，肝移植受者的焦慮水平增加，也不利于其康復(fù)。抑郁和焦慮這種負性情緒會對移植人群的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，因為精神壓力導(dǎo)致病理生理異常，從而導(dǎo)致不良健康狀況。國外另一項薈萃分析顯示[31]，患有抑郁癥的肝移植受者死亡風(fēng)險將增加65%，雖然焦慮與死亡率的關(guān)系并不顯著，但患者的心理問題仍不容忽視。雖然目前國內(nèi)并沒有將抑郁和焦慮的篩查作為必要項目，但是這提示我們更應(yīng)該多去關(guān)注肝移植受者的心理狀況。shari[32]等人研究顯示：肝移植術(shù)前使用阿片類藥物的患者將會增加30 天內(nèi)非計劃性再入院的風(fēng)險，且一年內(nèi)非計劃性再入院率為65%，非計劃性再入院的主要原因為疼痛。這可能是由于肝移植受者在恢復(fù)期間部分并發(fā)癥等引起的疼痛有關(guān)。

4 降低非計劃性再入院的措施

4.1 加強肝移植術(shù)圍術(shù)期的管理

肝移植術(shù)大而復(fù)雜，肝移植受者往往需要廣泛的術(shù)前評估和細致的術(shù)后管理，圍術(shù)期的精心護理有利于肝移植受者獲得良好的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。由于個體差異性和相關(guān)病理生理的影響，病人的病情變化也不盡相同，因此移植團隊?wèi)?yīng)制定詳細的治療和康復(fù)方案，

可通過參考相關(guān)指南與專家共識等制定相關(guān)集束化護理管理策略[33]。充足的營養(yǎng)是肝移植術(shù)圍術(shù)期不可或缺的一部分，但是由于術(shù)前疾病等因素可導(dǎo)致食欲不振或吸收障礙，以及術(shù)后飲食限制和飲食習(xí)慣的改變患者很容易發(fā)生營養(yǎng)不良[34]。因此移植營養(yǎng)團隊?wèi)?yīng)該制定實施圍手術(shù)期營養(yǎng)方案，以便實現(xiàn)更好的營養(yǎng)指標(biāo)。同樣術(shù)后的康復(fù)計劃是確保病人快速康復(fù)的保證。肝移植受者在術(shù)后非計劃性再入院的原因通常與并發(fā)癥有關(guān)，早期識別并發(fā)癥的危險因素，對于降低患者術(shù)后非計劃性再入院率具有重要的意義。移植團隊?wèi)?yīng)根據(jù)病人病情的恢復(fù)情況，制定康復(fù)方案。另外肝移植受者由于對病情的擔(dān)憂、對手術(shù)的恐懼以及對術(shù)后恢復(fù)的未知等原因可能會出現(xiàn)不同程度的心理負擔(dān)，醫(yī)護人員要重視肝移植受者的心理狀況，及時掌握患者的心理變化，根據(jù)其自身狀況，選擇合適的疏導(dǎo)方式，盡量消除肝移植受者的負性情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 做好高危人群的篩查

營養(yǎng)、并發(fā)癥、術(shù)前基礎(chǔ)情況等多種因素都會增加肝移植受者非計劃性再入院的風(fēng)險。篩查出非計劃性再入院的高危人群，有助于護理措施更具備針對性。在肝移植患者出院前，根據(jù)患者的病情恢復(fù)程度，做好相應(yīng)的護理，最大可能的降低肝移植受者術(shù)后非計劃性再入院的風(fēng)險。盡管目前國內(nèi)外還未有肝移植受者非計劃性再入院的相關(guān)篩查的特異性工具，但是國外關(guān)于非計劃性再入院的研究較早，已經(jīng)形成很多關(guān)于老年患者30 天內(nèi)非計劃性再入院[35]的相關(guān)篩查工具，在這一方面仍值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。

4.3 制定出院計劃并加強出院指導(dǎo)

出院計劃[36]的目的是減少住院時間和計劃外的再次住院，并改善出院后的服務(wù)協(xié)調(diào)。近幾年來，隨著加速外科康復(fù)理念的發(fā)展，液體管理、各種疼痛控制、早期進食和早期活動等措施，加速了肝移植受者的康復(fù)，縮短了肝移植受者的住院時間[37]。國內(nèi)研究[38]顯示快速康復(fù)方案在肝移植中是安全可行，可有效減少ICU 住院時間和普通病房住院時間，而且也不會提高肝移植受者非計劃性再入院率以及術(shù)后死亡率。Brustra[39]等研究也證實加速康復(fù)ERAS 可有效減少肝移植術(shù)后的住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率，并具有降低住院費用的間接優(yōu)勢。但是過早出院的后果可能會造成較高的再入院率和較低的住院護理質(zhì)量，因此肝移植受者在出院時，仍應(yīng)做好細致的評估。在確定病人具有出院指征的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的恢復(fù)程度盡量縮短住院時間，才不會額外增加病人的再入院風(fēng)險。否則，若僅僅聚焦于縮短住院時間，病人也很有可能因病人自身準(zhǔn)備不足而導(dǎo)致出院后出現(xiàn)排異、感染等并發(fā)癥問題而再次入院，因此醫(yī)護人員應(yīng)努力權(quán)衡好肝移植受者術(shù)后恢復(fù)情況和住院時間，考慮術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)因素對非計劃性再入院率之間的利弊。

饒建華[38]等研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)出ICU 后就開始接受移植健康宣教的肝移植受者，非計劃再入院率要低于出院當(dāng)天或前一天接受健康宣教的肝移植受者。臨床上可以在患者等待肝移植期間就開始有計劃的對患者進行相關(guān)健康教育，使肝移植受者在生理與心理上做好充分的準(zhǔn)備。肝移植患者術(shù)后需要堅持復(fù)雜的治療方案，包括正確服用抗排異藥、定期測定藥物血藥濃度、飲食上不能進食增強免疫力的食物、有引流管的病人要做好引流管的護理宣教、以及術(shù)后康復(fù)鍛煉等。對于出院后需重點的注意事項，比如抗排異藥物的按時按量的正確服用；進行適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻?，如太極拳、空手跳繩等；避免長時間居家引起的假性疲勞；保持樂觀的情緒和適當(dāng)?shù)木X性，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等不適癥狀時，及時就醫(yī)有效識別早期并發(fā)癥等內(nèi)容更加加強指導(dǎo)。由于存在年齡、文化程度等差異，為確保患者對出院宣教與自我護理內(nèi)容的正確理解與掌握，可采用填寫問卷與提問等多種方式了解患者對于自身疾病的掌握情況，確?；颊叩恼_理解與掌握。導(dǎo)致肝移植受者非計劃性再入院的原因多樣，這提示我們對于非計劃再入院的高危人群，在做出院宣教時，更應(yīng)該有計劃、有針對性的指導(dǎo)。

4.4 做好延續(xù)護理

肝移植受者首先要學(xué)會如何自我評估，并且具備一定的風(fēng)險自我識別能力。部分病人在出院后仍不可避免的會出現(xiàn)缺乏相關(guān)疾病康復(fù)的專業(yè)知識，藥物使用不規(guī)律、社區(qū)、基層醫(yī)院無法滿足其醫(yī)療需求等情況，這樣不僅會影響患者的康復(fù)，同樣也會增加患者非計劃性再入院的風(fēng)險。醫(yī)護人員進行隨訪時，應(yīng)了解病人的疾病狀況和個體特點，及時普及居家護理相關(guān)知識，耐心解答病人的疑惑，并給予相關(guān)的指導(dǎo)和幫助。

方東萍[40]等人研究顯示，肝移植受者的自我管理能力與原發(fā)疾病、文化程度、家庭支持等密切相關(guān)?；颊咴诟我浦残g(shù)后可能會經(jīng)歷身體、認知和心理社會功能的下降，從而影響他們對護理和治療的堅持。治療的成功取決于患者的積極配合和對治療方案以及護理的堅持。不堅持治療會對移植器官的功能和存活產(chǎn)生不利影響。與其他常規(guī)手術(shù)相比，肝移植面臨更多的挑戰(zhàn)。移植初期，自身免疫功能最低，易受到各種病原體的侵襲，機體內(nèi)的條件致病菌在免疫力低下時可轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡w造成患者的感染，因此肝移植受者居家護理時，發(fā)生當(dāng)出現(xiàn)感染時，應(yīng)遵醫(yī)囑有針對性的選擇抗菌藥物，同時合理使用免疫抑制藥，加強全身支持治療和對癥治療。雖然國內(nèi)肝移植受者的自我管理教育開展較早，但由于肝移植受者術(shù)后長期服用免疫抑制劑，機體免疫力下降以及自我管理的復(fù)雜性仍需要進一步提高患者的自我管理水平，肝移植受者術(shù)后的自我管理能力是保持移植肝長期存活、減少并發(fā)癥的發(fā)生、避免非計劃性再入院的重要保證。

5 小結(jié)

目前肝移植受者術(shù)后非計劃性再入院率較高。盡管大量研究對肝移植受者術(shù)后再入院影響因素進行了廣泛探索，及不斷完善移植術(shù)后管理模式，但是由于不同地區(qū)和醫(yī)院非計劃性再入院的原因不盡相同，使得醫(yī)療工作者們應(yīng)確定原因后，再采取相應(yīng)的措施。明確肝移植受者非計劃性再入院的相關(guān)的危險因素也是實施干預(yù)的基礎(chǔ)。進行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查工具是制定干預(yù)措施的先決條件，由于目前仍舊缺乏肝移植受者特異性非計劃在入院的篩查工具，使得對高風(fēng)險的非計劃性再入院人群篩查難度增加，后期關(guān)于篩查工具有待進一步開發(fā)與應(yīng)用。了解再入院的原因及影響因素將有助于醫(yī)護人員對病人的再入院風(fēng)險進行評估并進行針對性干預(yù)，從而加強肝移植受者的術(shù)后管理，從而降低患者再入院風(fēng)險，這也要求醫(yī)院要進一步提高對在住患者的醫(yī)療服務(wù)水平。另外國內(nèi)目前未有與肝移植術(shù)后非計劃性再入院的相關(guān)研究，因此仍需要更多學(xué)者進行多方面探索。