趙凱，任利

(1.青海大學研究生院，青海 西寧810000；2.青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000)

0 引言

胰腺疾病是消化系統(tǒng)中一類常見病，隨這社會的發(fā)展及人們生活習慣的改變，胰腺疾病的發(fā)病率在逐漸升高[1]。如：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺內(nèi)分泌腫瘤、胰腺癌等。而胰腺惡行腫瘤的早期診斷缺乏高效的檢測工具，手術(shù)根治性切除率低，發(fā)病率高(7/10 萬)，因此稱為“癌中之王”[2,3]。由于胰腺位于腹膜后位解剖位置特殊，胰腺疾病早期診斷仍然是棘手問題，受腹部腸內(nèi)氣體等因素的干擾常規(guī)的影像學檢查對早期胰腺疾病診斷欠佳，診斷率較低。EUS 能夠早期發(fā)現(xiàn)胰腺病變對胰腺疾病診斷有很高的敏感性及特異性，EUS 引導下介也入能治療部分胰腺疾病。

1 EUS 在胰腺疾病中的診斷

1.1 胰腺炎

胰腺炎臨床上常見的有急性胰腺炎、慢性胰腺炎，體格檢查及實驗室檢查可變現(xiàn)出上腹部疼痛，伴有局部或全腹腹膜炎癥狀，血、尿淀粉酶升高。我國膽源性胰腺炎最為常見，常規(guī)檢查手段包括B 超、MRI 及CT，盡管能對急性胰腺做出診斷，但存在局限性，不能發(fā)現(xiàn)致病原因，如膽管微小結(jié)石、胰腺腫瘤等[4]。ERCP 檢查雖然能發(fā)現(xiàn)病因，但是ERCP 創(chuàng)傷較大、術(shù)后有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能。EUS 相對ERCP 檢查能準確發(fā)現(xiàn)病因且費用低、安全性高[5]。目前慢性胰腺炎早期診斷尚無統(tǒng)一的“金標準”在早期慢性胰腺炎的準段中EUS認為是最靈敏較高的檢測工具，慢性胰腺炎在EUS 上可變現(xiàn)為：胰腺實質(zhì)出現(xiàn)不均勻回聲，(小葉間隔纖維化)；主胰管不規(guī)則、局限擴張、狹窄或高回聲影(胰管炎癥纖維化及結(jié)石)；可見直徑≥1cm 小囊腫(胰腺假性囊腫)；胰腺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)單個或多個高回聲光斑(微小鈣化灶)；與ERCP 相比EUS 診斷的敏感性及特異性取決于滿足上述影像學特征，當滿足上述1-2 個特征時，敏感性非常高，而特異性很低，一般認為如果存在三個特征，能可能診斷存在慢性胰腺炎[6]。

1.2 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的腫瘤。臨床相對較為少見，近年來統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)發(fā)病率在不斷上升[7]。多數(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤早期無明顯的臨床表現(xiàn)，過去認為ERCP 是診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的唯一手段，現(xiàn)在B 超、CT、MRI 及EUS 已經(jīng)替代ERCP 成為主要檢查手段，EUS 診斷準確率超過90%[8,9]。EUS 下胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多數(shù)可表現(xiàn)為圓形或橢圓形均質(zhì)或低質(zhì)回聲，少數(shù)表現(xiàn)出無回聲區(qū)，提示提示囊性變、液化和壞死；有時現(xiàn)和正常組織一樣的回聲，不易被區(qū)分，有研究認為EUS 在診斷胰腺內(nèi)分泌腫瘤敏感性為80%，MRI 為66%，CT 為63%[10]。因此EUS 在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤檢測及分期具有較高的應(yīng)用價值并為治療方式的選擇提供依據(jù)。

1.3 胰腺癌

胰腺癌是消化道惡性腫瘤中常見腫瘤之一，近年來胰腺癌發(fā)病率在逐漸上升，5 生存率很低約為8-9%[11]。大多數(shù)胰腺癌患者早期無臨床癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀就診時提示已進展為轉(zhuǎn)移性或局部晚期階段，手術(shù)R0 切除難度較大。因此早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌其預(yù)后相對較好，早期準確發(fā)現(xiàn)小腫瘤對于降低后手死亡率具有重要意義[12]。多年來，EUS 一直被認為是胰腺疾病診斷最佳的診療手段，與常規(guī)影響學檢查相比可以避免胃腸道氣體及腹壁脂肪的干擾可以較好的發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌的診斷敏感性可達98%高于所有其他影像學檢查(即B 超75%、CT80%)[13]。早期胰腺癌的診斷中，除原位癌外，腫瘤的直徑＜2cm，EUS 的檢出率是100%，而US 和CT 的檢出率分別為60%和50%[14]。然而EUS 能否準確對胰腺癌分期和可切除性評估做出最佳預(yù)測目前仍未確定，相關(guān)文獻報告，EUS 與CT 比較，發(fā)現(xiàn)腫瘤(特別是小腫瘤)和淋巴結(jié)侵犯方面更敏感，而對伴有遠處臟器轉(zhuǎn)移及血管侵犯的特異性不如CT[15]。EUS 在胰腺腫癌診斷方面雖然有較高敏感性，而特異性有限，，EUS-FNA 解決了這一問題，研究發(fā)現(xiàn)特異性明顯提高且敏感性未發(fā)生改變[16]。國外一項研究指出[17]，EUSFNA 在評估胰腺實性腫塊可切上診斷準確率達到了94%，敏感性超過90%。由于EUS-FNA 操作復(fù)雜，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生風險，隨著影像設(shè)備的不斷更新，彈性成像、造影增強EUS等新技術(shù)的出現(xiàn)，EUS 對胰腺癌的診斷有了更廣闊的選擇空間。

2 EUS 引導下細針穿刺活檢術(shù)和介入治療

2.1 EUS 引導下細針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)

隨著超聲及影像技術(shù)的發(fā)展，目前EUS 引導下細針穿刺活檢術(shù)已廣泛用于消化道腫瘤及周圍臟器病變的診斷。與傳統(tǒng)穿刺活檢技術(shù)相比EUS-FNA 通過高分辨實時成像，將超聲探頭裝置到達病變部位能顯示出病變周圍血流和血管聲像圖，穿刺時可以有選擇性避開血管，提高了細胞學及組織學樣本的質(zhì)量避免了術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。EUS-FNA 在胰腺良惡性腫瘤鑒別及分期中具有很多優(yōu)勢，國內(nèi)一組研究通過對85 例可疑胰腺占位性病變患者行EUS-FNA 診斷，55 例占位性病變中檢出45 例，檢出率達81.8%。3 例非腫瘤病變，其中2 例確診，1 例誤診惡行,EUS-FNA 對胰腺腫瘤良惡性的判斷準確率為81%[18]。Eloubeidi 等[19]對158 名可以胰腺癌患者患者行EUS-FNA 診斷結(jié)果表明診斷敏感性超過80%，特異性達100%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，Somashekar[20]等人研究發(fā)現(xiàn)改變針吸活檢(EUS-FNA)取樣方法，采用濕式抽吸技術(shù)使組織質(zhì)量及細胞密度更高。組織學及細胞學準確率分別達到了84.9%和84.8%，對腫瘤診斷的準確率為95%[21]，EUS-FNA 不僅可以診斷胰腺占位的量惡性且可以通過組織學、細胞學檢查及免疫組化技術(shù)，精準的判斷其來源，可以為后期放化療提供參考。

2.2 EUS 引導下假性囊腫內(nèi)引流

胰腺假性囊腫多是由于急性胰腺炎、胰腺術(shù)后及胰腺外傷引起的并發(fā)癥。一般假性囊腫直徑≤5cm 時多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)，無需特殊治療定期隨訪即可，當直徑≥6cm 的囊腫常有腹痛、腹脹、納差、出血、破裂、感染、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發(fā)癥相關(guān)的癥狀。常見的外科介入治療方式有EUS 引導下假性囊腫內(nèi)引流、ERCP 引導下囊腫引流和經(jīng)皮穿刺外引流術(shù)。隨著EUS 技術(shù)的不斷成熟及發(fā)展，EUS 引導下內(nèi)引流治療胰腺假性是比較理想的微創(chuàng)治療方法，現(xiàn)在胰腺假性囊腫的治療中廣泛應(yīng)用[22]。目前有兩種操作方法“一步法”和“兩步法”，由于“一步法”的交換設(shè)備被用于EUS 引流技術(shù)中，現(xiàn)在臨床多采用“一步法”引流[23]。相關(guān)研究通過對比EUS 引流和傳統(tǒng)內(nèi)鏡引流及常規(guī)經(jīng)皮穿刺引流的療效，結(jié)果顯示三種治療方式在引流效果、成功率及并發(fā)癥發(fā)生率方面均未見差別[24,25]。因此在治療胰腺假性囊腫時，要個體化治療根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)療水平選擇最佳治療方式。

2.3 EUS 引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù) (CPN)

慢性胰腺炎和晚期胰腺癌持續(xù)性頑固疼痛是其主要的癥狀之一，尤其晚期胰腺癌患者應(yīng)用傳統(tǒng)非甾體抗炎藥和阿片類止痛藥效果較差，容易出現(xiàn)藥物相關(guān)的嚴重副作用，顯著降低了患者最后的生活質(zhì)量。而EUS 可以精準定位腹腔神經(jīng)節(jié)，向神經(jīng)節(jié)部位注射化學藥物，阻斷、破環(huán)腹腔神經(jīng)節(jié)，是緩解胰腺癌及慢性胰腺炎疼痛的重要方法。有研究報告稱，EUSCNP 治療胰腺癌疼痛，手術(shù)成功功率幾乎100%，短期(1 周)疼痛緩解率超過88%，慢性胰腺炎疼痛緩解率為50%左右，止痛效果遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)的疼痛藥物[26,27]。

2.4 EUS 引導下放射性碘離子植入術(shù)

主要用于局部治療晚期失去手術(shù)機會的胰腺癌及惡行胰腺內(nèi)分泌腫瘤及腫瘤引起的持續(xù)性疼痛，EUS 引導下穿刺置入放射性粒子治療胰腺惡行腫瘤，具有創(chuàng)傷小、定位準確、粒子分布均勻及穿刺距離短的特點。放射性碘粒子能殺死腫瘤細胞、消融腹腔神經(jīng)節(jié)，而對周圍正常組織無損傷作用。國外一項前瞻性研究對22 例晚期胰腺癌患者行EUS 引導下胰腺癌放射性碘粒子種植術(shù)，胰腺癌患者中位生存時間延長到9個月，有效率達到了59.1%，而無明顯并發(fā)癥[28]。Wang 等人[29]通過EUS 引導下腹腔神經(jīng)節(jié)周圍放射性碘粒子植入術(shù)治療晚期胰腺癌患者疼痛，與術(shù)前相比疼痛評分及嗎啡使用量均明顯降低，改善了晚期胰腺癌患者生活質(zhì)量。

胰腺疾病的診治一直以來就有諸多困難，盡管前期開展了一些新方法、新技術(shù)，然而仍未能達到我們預(yù)期的結(jié)果。近年來，隨著醫(yī)生診療經(jīng)驗不斷地積累及EUS 儀器設(shè)備的不斷更新，EUS 勢必將有更大的發(fā)展空間，相信將來會在胰腺疾病診療方面有更多突破。