趙 曉 亓 霞 王淑欣 吳峻嶺

修復(fù)體的邊緣適合性對(duì)修復(fù)體長(zhǎng)期功能的維持和基牙牙周組織的健康有著極其重要的影響。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)固定修復(fù)后因冠邊緣適合性不良而引起的基牙繼發(fā)齲、牙齦紅腫出血甚至退縮等問題。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為修復(fù)體邊緣應(yīng)置于易被清潔的區(qū)域，因此齦上邊緣設(shè)計(jì)被認(rèn)為最符合生理要求［1］。但在某些特殊情況下，如美學(xué)區(qū)的修復(fù)、缺損已達(dá)齦下或者臨床冠過短時(shí)，齦下邊緣設(shè)計(jì)成為首選。此時(shí)，排齦是獲得高質(zhì)量清晰印模、提升修復(fù)體邊緣適合性及遠(yuǎn)期臨床療效的有效保證。機(jī)械化學(xué)法具有安全有效且易掌握的優(yōu)點(diǎn)［2］，因此成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的排齦方法，其主要包括排齦線配合藥物法和無線排齦法等［3］。盡管學(xué)者們對(duì)不同排齦方法進(jìn)行了大量的評(píng)價(jià)研究［4,5］，但是涉及患者主觀感受、醫(yī)師操作可控性等臨床效果評(píng)價(jià)卻鮮見報(bào)道?；诖耍疚臄M通過對(duì)2019年1月至2019年12月收治的132例齦下邊緣冠修復(fù)患者的分組研究及體外模擬排齦操作的可控性評(píng)價(jià)等，探討三種機(jī)械化學(xué)排齦法對(duì)齦下邊緣的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象 該臨床研究為前瞻性研究，已獲山東大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)NO.20190104）。選取2019年1月至2019年12月在山東大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科就診的共132例齦下邊緣單冠修復(fù)病例。其中男59例，女73例，年齡19-59歲，共計(jì)132顆牙，前牙75例，后牙57例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙擬行單冠修復(fù)且齦下邊緣范圍至少包含1個(gè)軸面；無任何系統(tǒng)性疾病包括高血壓、出血性疾病等；兩周內(nèi)未服用抗凝血藥物；患牙牙周組織健康，或者經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后無探診出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：齦溝深度不足1mm、游離齦菲薄、齦組織緊張度較大；缺損達(dá)齦下過深，距離齦溝底不足1mm。與患者進(jìn)行交流溝通后，患者知情同意。

采用隨機(jī)數(shù)表法將陸續(xù)就診患者隨機(jī)分為A、B、C三個(gè)組。分別按以下方法進(jìn)行排齦操作：A組為排齦線+25%氯化鋁凝膠；B組為Traxodent止血排齦膏（含15%氯化鋁）；C組為排齦線+Traxodent止血排齦膏（含15%氯化鋁）。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料Ultrapak不含藥物排齦線（#000,#00, #0, #1, #2，Ultradent公司，美國(guó)），專用排齦器（GCPYD 1，豪孚迪醫(yī)療器械（上海）有限公司），ViscoStat clear 25%氯化鋁凝膠（Ultradent公司，美國(guó)），Traxodent止血排齦膏（Premier公司，美國(guó)），美佳印加成型硅橡膠印模材料（彈性體印模材料3型，上海滬鴿醫(yī)療器械有限公司），日進(jìn)高級(jí)Ⅰ型教學(xué)仿頭模系統(tǒng)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 針對(duì)患者的排齦操作 患者牙體預(yù)備結(jié)束，制取印模之前，由同一醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的排齦操作。

A組：根據(jù)齦溝深度選取合適型號(hào)的排齦線，于排齦前20min將其充分浸潤(rùn)在25%氯化鋁凝膠中備用。采用雙線排齦法［6］，5min后取出第一根排齦線，加壓水徹底沖洗齦溝內(nèi)藥物。B組：排齦前用氣槍沿牙長(zhǎng)軸方向輕輕吹干患牙及周圍組織，按照產(chǎn)品說明書將排齦膏沿著齦溝方向注射一圈，注射頭勿伸到齦溝內(nèi)。5min后加壓水徹底沖洗。C組：根據(jù)齦溝深度選取合適型號(hào)的排齦線，于排齦前20min將其充分浸潤(rùn)在生理鹽水中備用。將排齦線采用雙線排齦法壓入齦溝，再將排齦膏沿著齦溝方向注射一圈。5min后加壓水沖掉排齦膏，取出第一根排齦線，再次以加壓水徹底沖洗。三組排齦后均采用二次印模法制取硅橡膠印模。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 印模質(zhì)量評(píng)價(jià)：由同一口腔技師通過肉眼、放大鏡（x2）及探針對(duì)印模進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］如下：（1）滿意：印模表面光滑，肩臺(tái)連續(xù)無可探出的間斷感，牙體組織與齦組織間有一肉眼可分辨的界限，無滲血，印模邊緣清晰、無斷裂。（2）基本滿意：印模表面比較光滑，肩臺(tái)基本連續(xù)無可探出的間斷感，牙體組織與齦組織間有一肉眼可分辨的界限，可有輕微滲血，但不覆蓋牙預(yù)備體表面，印模邊緣清晰，無明顯斷裂。（3）不滿意：印模上肩臺(tái)不連續(xù)、粗糙，軟硬組織界限肉眼不能分辨，有明顯出血覆蓋牙預(yù)備體，印模邊緣不清、有斷裂。

患者疼痛度評(píng)價(jià)：取模后，請(qǐng)患者即刻填寫視覺模擬量表（Visual analogue scale, VAS)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］為：無痛感：0分；微痛：3分及以下；疼痛加劇：4-6分；劇痛：7-10分。

仿頭模模擬操作與可控性評(píng)價(jià)：為避免因醫(yī)師操作水平對(duì)研究造成的影響，特選取我院10名不同專業(yè)技術(shù)職稱的修復(fù)專業(yè)醫(yī)師在仿頭模上模擬操作，并進(jìn)行可控性評(píng)價(jià)，然后進(jìn)行受試者自身對(duì)照的配伍組方差分析。本研究使用正常成人牙列模型，含28顆樹脂牙，該牙列模型模擬人體參數(shù)，采用磁鐵吸附固定，軟質(zhì)硅膠牙齦模擬自然、健康的牙齦狀態(tài)，齦緣位于釉牙骨質(zhì)界冠方，緊貼牙面，齦乳頭充填楔狀隙。操作前由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔修復(fù)醫(yī)師對(duì)11牙進(jìn)行全瓷冠標(biāo)準(zhǔn)化牙體預(yù)備，唇側(cè)邊緣預(yù)備至齦下0.5mm，近遠(yuǎn)中及舌側(cè)邊緣預(yù)備至平齦位置，以充分模擬齦下邊緣狀態(tài)。分別按照1.1中A、B、C組準(zhǔn)備三套器材（排齦線統(tǒng)一提供#00，#1），醫(yī)師分別進(jìn)行三組排齦操作，每操作完一組，醫(yī)師休息半小時(shí)；由助手對(duì)模型進(jìn)行充分清潔、干燥后再進(jìn)行下一組操作。三組操作均結(jié)束后，醫(yī)師填寫排齦操作可控性評(píng)價(jià)表（見表1，百分制），含10項(xiàng)內(nèi)容，共計(jì)100分。由醫(yī)師對(duì)每一項(xiàng)進(jìn)行主觀打分，最后計(jì)算總分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 26統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，印模質(zhì)量評(píng)價(jià)和VAS評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)，操作可控性評(píng)價(jià)采用配伍組方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（雙側(cè)）設(shè)為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 印模質(zhì)量評(píng)價(jià) 印模質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如表2所示。通過對(duì)各組模型進(jìn)行觀察和評(píng)分，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，總體比較有差異（統(tǒng)計(jì)值=12.820，P＜0.05）。兩兩比較顯示C組排齦線+排齦膏聯(lián)用明顯優(yōu)于A組排齦線+氯化鋁凝膠和B組排齦膏（P＜0.05），A組和B組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 患者疼痛度評(píng)價(jià) 患者對(duì)三種排齦方法的VAS評(píng)分，A組排齦線+氯化鋁凝膠為3.63±1.31，B組排齦膏最低，為0.84±0.96，C組排齦線+排齦膏聯(lián)用最高，為3.67±1.38。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，3組VAS評(píng)分均不符合正態(tài)分布，所以采用秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，患者對(duì)三種排齦方法的VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（統(tǒng)計(jì)值=71.009，P＜0.05）。兩兩比較顯示B組排齦膏明顯低于A組排齦線+氯化鋁凝膠和C組排齦線+排齦膏聯(lián)用（P＜0.05），A組與C組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 醫(yī)師操作可控性評(píng)價(jià) 醫(yī)師操作可控性評(píng)價(jià)結(jié)果如表3所示。經(jīng)檢驗(yàn)，3組評(píng)分均符合正態(tài)分布，且方差齊。通過對(duì)3組操作的可控性評(píng)分進(jìn)行配伍組方差分析，總體比較有差異（F=111.054，P＜0.05）。兩兩比較顯示發(fā)現(xiàn)B組排齦膏明顯高于A組排齦線+氯化鋁凝膠和C組排齦線+排齦膏聯(lián)用（P＜0.05），A組與C組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 排齦操作可控性評(píng)價(jià)表

表2 不同處理組印模質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表

表3 操作可控性評(píng)分統(tǒng)計(jì)表

3.討論

由于健康的游離齦邊緣是可被推移的，排齦可使游離齦向側(cè)方及根方移位；加之牙齦的黏彈性特質(zhì)，外力去除后牙齦并不會(huì)立即回復(fù)到原始位置，這樣排齦后游離齦與預(yù)備體的邊緣之間會(huì)形成暫時(shí)性的間隙［9］。排齦技術(shù)能夠提高印模制取的精確度，是完成高質(zhì)量修復(fù)的關(guān)鍵步驟之一；另外，修復(fù)體粘接前進(jìn)行排齦，還有助于隔離齦溝液的污染和便于去除多余的粘接劑，從而提高臨床粘接質(zhì)量［4］。目前，常用的排齦方法主要有機(jī)械法、機(jī)械化學(xué)法和外科法等［10］。機(jī)械排齦法是指在齦溝內(nèi)放置某種不含化學(xué)試劑的材料，利用機(jī)械力量使牙齦組織發(fā)生移位的方法，包括利用排齦線、排齦膏、排齦硅橡膠、海綿狀排齦條等。但是在排齦時(shí)，往往會(huì)有出血或齦溝液等問題，從而影響印模的質(zhì)量，所以常需要配合化學(xué)藥物的使用，起到牙齦收斂止血和維持牙齦分離的作用，即本文所研究的機(jī)械化學(xué)法。常用的化學(xué)藥物有擬交感胺類血管收縮藥和收斂劑兩大類，前者主要包括鹽酸腎上腺素、鹽酸四氫唑啉等；后者主要包括氯化鋁、硫酸鐵等［11，12］。盡管擬交感胺類血管收縮藥物可以取得不錯(cuò)的排齦效果，但是存在引起全身副反應(yīng)的可能，對(duì)于有心血管疾病的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，所以在本研究中，我們選用更為安全的氯化鋁凝膠。氯化鋁屬于收斂劑類排齦藥物，其作用機(jī)制是通過使牙齒游離齦黏膜及黏膜下組織中的蛋白質(zhì)沉淀，抑制血漿蛋白經(jīng)毛細(xì)血管滲出，具有一定的組織收縮作用和較低的滲透性，能夠減少出血和齦溝液滲出［13，14］。

良好的印模質(zhì)量是提升修復(fù)體邊緣適合性及遠(yuǎn)期臨床療效的有效保障。本研究中印模質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，排齦線加氯化鋁凝膠與含氯化鋁的排齦膏均能達(dá)到一定的排齦效果，二者的印模質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），這與馮云枝等的研究結(jié)果一致［15］。但在實(shí)際臨床中，經(jīng)常出現(xiàn)某些缺損齦下部分位置較深，或者操作空間受限的情況，排齦膏在注射時(shí)不能對(duì)齦溝底部產(chǎn)生足夠的擠壓力，從而造成齦溝寬度打開不足，牙與齦組織之間的界限不甚清晰；而當(dāng)牙齦較厚，或者游離齦塌陷時(shí)，排齦線無法對(duì)牙齦形成有效支撐，導(dǎo)致印模材料不能順利流入齦溝內(nèi)，造成印模缺陷，所以單用排齦線或排齦膏在某些情況下難以取得高質(zhì)量的印模。因此本研究采用排齦線與排齦膏聯(lián)合應(yīng)用的辦法，結(jié)合排齦線的機(jī)械排開作用與排齦膏的止血、吸濕和支撐作用，有效克服單一使用的弊端，結(jié)合二者優(yōu)勢(shì)來解決某些疑難取模問題。研究結(jié)果證明，排齦膏與排齦線聯(lián)用所取得的印模質(zhì)量十分理想，明顯優(yōu)于單用含氯化鋁排齦線或排齦膏（P＜0.05）。

另外，在保證印模質(zhì)量的前提下，患者的舒適度也是臨床操作中要重點(diǎn)考慮的問題。從患者疼痛度方面來看，與使用器械將排齦線壓入齦溝不同，使用排齦膏操作過程基本無痛感，患者感到比較舒適，本研究中患者的VAS評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。由于牙齦組織比較脆弱，若在齦溝內(nèi)施加1N/mm2的壓力會(huì)導(dǎo)致牙齦上皮附著受損，而施加2.5N/mm2的壓力則會(huì)導(dǎo)致牙齦上皮附著斷裂［16］。排齦線在齦溝內(nèi)產(chǎn)生的局部壓力通常在2.5-5N/mm2，且很難控制［5］，所以使用排齦器排齦時(shí)容易造成牙齦上皮附著的損傷，造成疼痛和出血。而排齦膏產(chǎn)生的壓力在0.1-1N/mm2之間，其利用主要成分高嶺土本身的重力排開牙齦，不會(huì)對(duì)牙齦造成損傷，從而有效避免了患者的疼痛感［5］。再者，除了患者疼痛度外，醫(yī)師的操作可控性也是另外一個(gè)考量指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，排齦膏的操作可控性明顯高于排齦線加氯化鋁凝膠組和排齦線+排齦膏聯(lián)用組（P＜0.05），分析原因，排齦膏操作簡(jiǎn)單、無需額外器械，醫(yī)生的主觀感受較好。而排齦線排齦過程復(fù)雜、技術(shù)難度較高、受到患者體位等影響，不利于醫(yī)師掌握和操控，技術(shù)可控性較差。

作為固定修復(fù)中一項(xiàng)傳統(tǒng)的操作，排齦技術(shù)發(fā)揮著極其重要的作用，也是良好臨床修復(fù)效果的保障。因此，本研究從印模質(zhì)量、患者疼痛度和操作可控性等方面綜合分析了三種臨床常用的機(jī)械化學(xué)排齦法在齦下邊緣中的應(yīng)用效果。在本研究條件下，結(jié)果表明，排齦膏在患者舒適度和醫(yī)師的可操控性方面有著明顯優(yōu)勢(shì)，而且其單次取得滿意印模的概率較高，可作為臨床推薦；雖然排齦膏與排齦線聯(lián)合應(yīng)用可取得理想的印模，但因其操作可控性差及患者疼痛感強(qiáng)等原因，不建議在首次排齦時(shí)使用，可作為在單用排齦膏無法獲得理想印模時(shí)的候選方案。

但是，本研究?jī)H做了初步探索，接下來應(yīng)該集中在修復(fù)體的密合度及更大樣本量的觀測(cè)上。此外，因?yàn)榭趦?nèi)實(shí)際排齦操作難度受患者個(gè)體差異的影響較大，所以為了保證多人多次操作的可對(duì)比性，使研究結(jié)果更加客觀，本文中排齦操作可控性的評(píng)價(jià)采用了仿頭模、硅膠牙齦等進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，這與口內(nèi)實(shí)際狀況會(huì)有一定差別，后續(xù)研究將重點(diǎn)關(guān)注口內(nèi)實(shí)際狀況下排齦操作難度的對(duì)比研究。