劉可文，周 浩

（上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院普外科，江西 吉安 343000）

急性膽囊炎（acute cholecystitis）屬臨床普外科多發(fā)疾病之一，其致病原因?yàn)榻Y(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積，進(jìn)而引發(fā)細(xì)菌感染。近幾年，該病發(fā)病率不斷攀升，對患者身心健康及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不利影響[1]。以往臨床多予以開腹膽囊切除術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量改善。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)越來越受到患者及家屬的青睞，此術(shù)式可明顯減小手術(shù)創(chuàng)口，亦能清晰觀察到膽囊結(jié)構(gòu)及病灶位置，且可減少應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外有研究表明[2]，急性膽囊炎發(fā)生與血清某些因子表達(dá)異常關(guān)系密切?；诖耍狙芯拷Y(jié)合2018 年1 月～2019 年11 月我院收治的80 例急性膽囊炎患者臨床資料，探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎患者的有效性及對血清淀粉酶水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年11 月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院治療的80 例急性膽囊炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均符合人民衛(wèi)生出版社出版的第8 版《外科學(xué)》中急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無腹腔鏡及開腹術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)膽囊穿孔或壞疽的患者；②存在心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重病變者；③有自身免疫性疾病及凝血功能障礙者。依據(jù)術(shù)式不同分為研究組與對照組，每組40 例。研究組男14 例，女26 例；年齡27～78 歲，平均年齡（49.97±8.74）歲；病程1～7d，平均病程（3.63±1.04）d。對照組男13 例，女27 例；年齡28～79 歲，平均年齡（50.21±9.08）歲；病程2～8 d，平均病程（3.97±1.38）d。兩組性別、年齡、病程比較比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知曉本研究且自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：行氣管插管與靜脈聯(lián)合麻醉處理，于臍上取切口（長約1 cm），建立人工氣腹（保持CO2氣腹壓為12～14 mmHg），以3 孔法入腹；若患者粘連情況較嚴(yán)重，造成顯露不佳、游離困難，則以4 孔法入腹；以腹腔鏡探查腹腔情況，分離粘連組織，且于腹腔鏡下應(yīng)用生物夾夾閉并切斷膽囊動脈及膽囊管，游離膽囊后自劍突下切口取出；對手術(shù)創(chuàng)面徹底止血后，以生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管，依次關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 研究組 予以經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療：患者臍孔上緣作一長約2 cm 的切口，放式入腹，置入三通道防漏氣操作裝置（自制），由連接好5 mm 和l0 mm Trocar，制造氣腹。腹腔鏡鏡頭從l0 mm Trocar 進(jìn)入，從5 mm Trocar 各放入一把Covidien all tosuture 系列腹腔鏡分離鉗，并將其旋轉(zhuǎn)形成曲柄狀以方便操作和暴露，分別用于牽引膽囊底或壺腹部和解剖分離。膽囊切除方法同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對創(chuàng)面較大、出血多且出現(xiàn)膽汁污染嚴(yán)重等高危癥狀的患者進(jìn)行安置引流管，并根據(jù)患者實(shí)際情況在術(shù)后1～3 d 拔除。對有膽總管輕度腫大但未發(fā)現(xiàn)結(jié)石以及有胰腺炎病史等情況的患者進(jìn)行膽管造影。對于經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)失敗的患者進(jìn)行開腹外科手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間。②于手術(shù)前后分別采集兩組患者靜脈血4ml，以3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理15min，取上層清液，以酶比色速率法測定血清LPS 水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清AMY 水平[4]。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括膽道出血、切口感染、膽汁漏、腸梗阻等。④于手術(shù)前后應(yīng)用健康調(diào)查簡表（SF-36）中的軀體疼痛、軀體功能、生命活力、精神健康4 個(gè)維度評定兩組患者的生活質(zhì)量。⑤于術(shù)前和術(shù)后第1 天測量兩組患者肝功能指標(biāo)和炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其中肝功能指標(biāo)包括堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，炎癥反應(yīng)指標(biāo)包括C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，觀察指標(biāo)變化情況[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組，下床活動時(shí)間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后血清AMY、LPS 水平比較 兩組術(shù)前血清AMY、LPS 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后血清AMY、LPS 水平較術(shù)前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表2 兩組手術(shù)前后血清AMY、LPS 水平比較（，U/L）

表2 兩組手術(shù)前后血清AMY、LPS 水平比較（，U/L）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后SF-36 評分比較 兩組術(shù)前SF-36 軀體疼痛、軀體功能、生命活力、精神健康評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后SF-36 軀體疼痛、軀體功能、生命活力、精神健康評分高術(shù)前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組手術(shù)前后肝功能和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前肝功能指標(biāo)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5、表6。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 兩組手術(shù)前后SF-36 評分比較（，分）

表4 兩組手術(shù)前后SF-36 評分比較（，分）

表5 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表5 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表6 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（，U/L）

表6 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（，U/L）

3 討論

急性膽囊炎屬臨床多發(fā)急腹癥之一，此病發(fā)病急驟且病情進(jìn)展迅速，不僅可造成膽囊內(nèi)壓升高，且能引起膽囊增大、增厚，進(jìn)而對患者胃腸道功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[6]。目前，急性膽囊炎臨床治療仍以手術(shù)治療為主，其中開腹膽囊切除術(shù)雖可切除病灶，在一定程度上緩解患者病痛，但術(shù)后易引發(fā)如膽道出血、切口感染、膽汁漏、腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)進(jìn)程。因此，探究一種安全有效治療急性膽囊炎的方法，對降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及提升其生活質(zhì)量均有重要意義[7]。

近幾年，隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心及醫(yī)學(xué)水平不斷提高，腹腔鏡在外科手術(shù)中的應(yīng)用愈加廣泛，使得急性膽囊炎臨床治療獲得較大突破。與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎更加有效，可減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)更快，隱蔽切口疤痕[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎可有效保護(hù)患者肝功能，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)也稱為E2NOTES，是NOTES 的一種類型，又稱為TUES[9]，其具有操作簡單、器械要求不高、手術(shù)相對安全、切口隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，但也有其相應(yīng)的技術(shù)困難，如直線視野、器械在腹腔內(nèi)的三角形排列以及器械手柄在腹腔外部分的擁擠等[10]。E2NOTES 目前缺乏完善的操作器械和手術(shù)規(guī)范，各實(shí)施手術(shù)者采取的方法和操作器械也不盡相同[11]。本研究采用防漏氣裝置進(jìn)行手術(shù)，即可使用普通器械，操作又相對容易，明顯減少了器械問題的干擾，使手術(shù)時(shí)間得以減少，但Trocar 位置固定不牢固，活動度大，手術(shù)器械交換時(shí)易脫出，常需反復(fù)置入，操作相對繁瑣[12]；且在處理膽囊三角時(shí)，在分離膽囊管、動脈及鈦夾夾閉膽囊管、膽囊動脈時(shí)，由于器械角度改變，給操作帶來諸多不便[13]。另外，經(jīng)臍單孔手術(shù)時(shí)，由于器械的動力臂較短，同時(shí)阻力臂延長明顯，致使手術(shù)者在術(shù)中方向感差，明顯降低了操作力度和精準(zhǔn)度，尤其是術(shù)中精確定位不良，極易出現(xiàn)組織損傷，因此，在手中要細(xì)心探索并且找到相應(yīng)的平衡點(diǎn)，使每個(gè)動作足夠準(zhǔn)確到位，以避免不必要的出血和組織損傷。在使用鈦夾對膽管進(jìn)行夾閉時(shí)，要充分利用其鈦夾的有效夾閉長度，以及對膽管進(jìn)行冷分離，以降低其損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間均少于對照組，下床活動時(shí)間早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎可有效減少患者術(shù)中失血量，縮短手術(shù)用時(shí)、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院用時(shí)，縮短手術(shù)至下床活動的時(shí)間。

AMY 水平的高表達(dá)可見于急性膽囊炎等急腹癥，患者血清AMY 水平多于發(fā)病后10 h 左右開始增高，故可作為評價(jià)急性膽囊炎病情程度的關(guān)鍵指標(biāo)；LPS 于細(xì)菌凋亡溶解時(shí)釋放，可引發(fā)微循環(huán)不暢、發(fā)熱、內(nèi)毒素休克等病癥，其與急性膽囊炎發(fā)生及進(jìn)展關(guān)系密切[15]。本研究中兩組術(shù)后血清AMY、LPS 水平均較術(shù)前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)可顯著降低急性膽囊炎患者血清AMY、LPS 水平。本研究還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，低于對照組的27.50%，；研究組SF-36 軀體疼痛、軀體功能、生命活力、精神健康評分高于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎可有效減少患者術(shù)中失血量，縮短手術(shù)用時(shí)、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間，降低血清淀粉酶、脂多糖水平及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，保護(hù)患者肝功能，術(shù)后康復(fù)更快。