高會(huì)瑩 江美娜 李艷茹 程秀麗 李修瑛

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1老年病科，吉林 長春 130000；2介入科;3骨科)

良好的功能狀態(tài)是維持老年人獨(dú)立性的基礎(chǔ)，而老年人最基本的自理和獨(dú)立生活能力可通過一系列常見的日常行為活動(dòng)(如穿衣、吃飯、 如廁、 活動(dòng)等)即日常生活能力(ADL)來評(píng)估〔1〕。ADL可以用來評(píng)價(jià)老年人的健康狀況，反映老年人的功能狀態(tài)、獨(dú)立自理能力及生活質(zhì)量〔2，3〕。失能不僅會(huì)給老年人身心帶來影響，還會(huì)對(duì)家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。老年綜合評(píng)估(CGA)是一項(xiàng)判斷老年人軀體、精神和功能健康的多維度跨學(xué)科調(diào)查方法，用以形成協(xié)調(diào)完整的治療護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行長期隨訪，評(píng)估內(nèi)容包括患者的功能狀態(tài)、軀體健康、精神、情感、藥物治療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況〔4〕，需要醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬共同參與，對(duì)患者進(jìn)行綜合全面的評(píng)估〔5〕。本文通過對(duì)老年患者進(jìn)行CGA，分析老年患者的失能狀況及影響因素，探討相關(guān)因素對(duì)老年患者失能的影響路徑，用以指導(dǎo)制定改善老年患者功能狀態(tài)的護(hù)理計(jì)劃。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 于2016年5月至2017年12月選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的270例老年患者作為調(diào)查對(duì)象，通過CGA進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②患有冠心病、糖尿病等已確診的老年慢性疾??；③入院時(shí)間≥48 h且病情相對(duì)穩(wěn)定；④患者本人自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨終患者；②嚴(yán)重急性期疾病或合并有其他嚴(yán)重疾病(包括嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤、精神病等)；③無法溝通配合或拒絕參與的患者。本研究通過吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及研究對(duì)象知情同意。

1.2評(píng)估工具

1.2.1ADL評(píng)估工具 采用Barthel指數(shù)問卷：包括進(jìn)食、移位、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣褲鞋襪、大便控制、小便控制共10項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分分值為2～4個(gè)等級(jí)，總分100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小，75～95分輕度功能缺陷；50～70分中度功能缺陷；25～45分嚴(yán)重功能缺陷；0～20分極重度功能缺陷。

1.2.2ADL相關(guān)因素測(cè)量工具 (1)一般情況調(diào)查表：包括社會(huì)人口學(xué)資料和健康狀況資料兩部分。前者包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、吸煙、飲酒情況；后者包括體重指數(shù)(BMI)、視力問題、聽力問題、睡眠問題、排尿問題、排便問題。(2)簡(jiǎn)化認(rèn)知功能檢查(MMSE)：包括定向感(時(shí)間、地點(diǎn))、訊息登錄、系列減七、記憶、語言(命名、復(fù)誦、閱讀理解、書寫造句)、口語理解及行動(dòng)能力、構(gòu)建力共7項(xiàng)內(nèi)容，總分30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)，文盲(未受教育)組17分，小學(xué)(受教育年限≤6年)組20分，中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組24分，分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常。(3)簡(jiǎn)版老年抑郁量表(GDS-5)：GDS-5是通過老年抑郁量表簡(jiǎn)化而來的，常用于老年人抑郁癥狀篩查，量表共5個(gè)條目，均以“是”或“否”作答，計(jì)分0～5分，2分及以上可推斷存在抑郁癥狀，得分越高，抑郁風(fēng)險(xiǎn)越高。(4)健康狀況自我評(píng)分：分?jǐn)?shù)為0～100分，由患者根據(jù)自己的健康狀況評(píng)分。(5)起身-行走測(cè)試時(shí)間：使用同一秒表測(cè)量研究對(duì)象從起身到行走的時(shí)間。(6)6 m行走時(shí)間：使用同一秒表測(cè)量研究對(duì)象6 m步行時(shí)間，時(shí)間<7 s為正常。(7)簡(jiǎn)化營養(yǎng)評(píng)估(MNA-SF)：包括6項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分分值為2～4個(gè)等級(jí)，總分14分，12～14分為正常營養(yǎng)狀態(tài)，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0～7分為營養(yǎng)不良。(8)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：包括5項(xiàng)內(nèi)容，總分5分，≥2分為異常。(9)衰弱評(píng)估(衰弱表型法)：包括5項(xiàng)指標(biāo)，即握力評(píng)估、步行速度、虛弱、疲乏、活動(dòng)量低下，5項(xiàng)中≥3項(xiàng)為衰弱。(10)用藥種類：≥5種為多重用藥。

1.3調(diào)查方法 評(píng)估人員為老年病科護(hù)士，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)以規(guī)范指導(dǎo)用語和問卷填寫標(biāo)準(zhǔn)。由培訓(xùn)合格的評(píng)估人員通過面對(duì)面問詢式調(diào)查法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年患者進(jìn)行CGA，由評(píng)估者口述問卷內(nèi)容并填寫患者答案，共評(píng)估了278例患者，排除了8份不完整問卷，有效問卷270份，有效率97.12%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0和Amos24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析，采用結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證假設(shè)模型。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對(duì)象一般資料 270例研究對(duì)象；年齡65～98歲，平均(84.8±7.3)歲；BMI為11.44～33.00 kg/m2，平均(22.87±4.13)kg/m2。

2.2老年患者失能現(xiàn)狀 調(diào)查對(duì)象ADL的得分為(76.00±30.95)分，失能發(fā)生率為60.7%(164/270)，ADL正常者占39.3%(106/270)。

2.3老年患者ADL的單因素分析結(jié)果 不同年齡、婚姻狀況、醫(yī)保類型、BMI、聽力障礙、排尿問題、排便問題、認(rèn)知得分、抑郁得分、健康狀況自我評(píng)分、起身行走測(cè)試時(shí)間、6 m行走時(shí)間、營養(yǎng)得分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、衰弱、用藥種類老年患者ADL差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年患者ADL單因素分析〔M(P25,P75)〕

2.4老年患者ADL的多元線性回歸分析結(jié)果 以ADL是否下降為因變量，根據(jù)單因素分析結(jié)果，以年齡、婚姻狀況、醫(yī)保類型、BMI、聽力障礙、排尿問題、排便問題、認(rèn)知得分、抑郁得分、健康狀況自我評(píng)分、起身行走測(cè)試時(shí)間、6 m行走時(shí)間、營養(yǎng)得分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)得分、衰弱得分、用藥種類為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，教育程度的P值雖大于0.05，但小于0.1，因此也放入多元線性回歸分析中。結(jié)果顯示：進(jìn)入回歸模型的變量有年齡、教育程度、醫(yī)保類型、健康狀況自我評(píng)分、起身行走測(cè)試時(shí)間、6 m行走時(shí)間，R2=0.314(P=0.000)，即可解釋因變量的程度為31.4%，見表2。

2.5老年患者ADL相關(guān)性分析結(jié)果 年齡、抑郁得分、起身行走測(cè)試時(shí)間、6 m行走時(shí)間與老年患者ADL呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，醫(yī)保類型、健康狀況自我評(píng)分與老年患者ADL呈正相關(guān)(P<0.01)，見表3。

表2 老年患者ADL多元線性回歸分析

表3 老年患者ADL相關(guān)性分析(r值)

2.6結(jié)構(gòu)方程模型分析 利用Amos24.0對(duì)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行路徑分析，利用專業(yè)知識(shí)和變量間的相關(guān)矩陣?yán)L制模型并不斷進(jìn)行檢驗(yàn)與修改，最后得到修正后的模型，路徑系數(shù)P<0.05，評(píng)價(jià)模型擬合效果的常用指標(biāo)顯示該模型擬合效果理想，其中P=0.653，χ2/df=0.823，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.989，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.973，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.976，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(SRMR)=0.032 4，近似誤差的均方根(RMSEA)<0.001。模型可以解釋老年患者ADL受影響程度的38%，見表4。

表4 老年患者ADL影響因素效應(yīng)分解表

3 討 論

3.1老年患者失能現(xiàn)狀分析 ADL是反映老年人健康狀況的重要指標(biāo)，受到生理、心理和社會(huì)因素的綜合影響。失能是指由于身心功能受損或認(rèn)知能力受限，導(dǎo)致缺乏在正常范圍內(nèi)或者以正常方式從事活動(dòng)的能力，從而在日常生活中需要他人協(xié)助的狀態(tài)〔6，7〕，會(huì)導(dǎo)致老年人心理負(fù)擔(dān)加重、住院或反復(fù)住院、老年綜合征發(fā)生率增高，甚至威脅老年人生命等〔8，9〕。本研究老年患者失能發(fā)生率高于楊曉娟等〔10〕調(diào)查的社區(qū)老年人失能發(fā)生率，這是因?yàn)楸敬窝芯咳巳簽樽≡夯颊撸膊?huì)引起患者肌肉力量下降，進(jìn)而影響老年人活動(dòng)能力，損害老年人洗澡、穿衣等能力，導(dǎo)致ADL受損。此外，疾病和住院環(huán)境對(duì)老年人心理也會(huì)造成很大的負(fù)擔(dān)，老年人易產(chǎn)生孤獨(dú)、失落、無力感及依賴心理，對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力下降。

3.2老年患者失能影響因素的路徑分析

3.2.1年齡和健康狀況自我評(píng)分對(duì)老年患者失能影響的作用路徑 年齡既是ADL的直接影響因素，也可以通過起身行走測(cè)試、6 m行走時(shí)間、健康狀況自評(píng)影響ADL。隨著年齡的增加，人會(huì)在形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能方面出現(xiàn)一系列退行性變化甚至逐漸喪失機(jī)體功能，患慢性病的種類和數(shù)量增加，機(jī)體肌肉的力量、平衡力、靈敏度、耐力、移動(dòng)能力等也會(huì)出現(xiàn)下降，對(duì)老年人ADL產(chǎn)生消極影響。此外，年齡增長、疾病及醫(yī)院環(huán)境會(huì)給老年人帶來較大的應(yīng)激，病人角色強(qiáng)化會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)自身健康狀況沒有信心，對(duì)他人的依賴性增強(qiáng)，影響ADL。

3.2.26 m行走時(shí)間與起身行走測(cè)試時(shí)間對(duì)老年患者失能影響的作用路徑 6 m行走時(shí)間是老年患者失能最大的直接影響因素。步行是在大腦運(yùn)動(dòng)中樞的指揮下，由多個(gè)器官和系統(tǒng)(骨骼肌肉、心肺系統(tǒng)等)協(xié)調(diào)參與完成的〔11〕，步速下降往往被認(rèn)為是年齡增長后機(jī)體衰老的正常現(xiàn)象而未引起足夠的重視，但很多研究發(fā)現(xiàn)，步速下降與老年人認(rèn)知功能有關(guān)〔12，13〕、能夠提示失能狀態(tài)〔14，15〕、反映老年人健康狀況。起身行走測(cè)試能夠預(yù)測(cè)機(jī)體功能狀態(tài)〔16〕，這與本研究結(jié)果一致，本研究顯示起身行走測(cè)試是老年患者失能的間接影響因素，通過對(duì)6 m行走時(shí)間產(chǎn)生作用進(jìn)而影響ADL，這主要是因?yàn)槠鹕硇凶邷y(cè)試與6 m行走時(shí)間受許多共同因素影響。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)失能患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)抓住步行速度這一影響老年患者ADL的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過相應(yīng)的訓(xùn)練措施延緩甚至改善患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)而提高日常生活能力。

3.2.3抑郁得分、教育程度及醫(yī)保類型對(duì)老年患者失能影響的作用路徑 抑郁得分是失能的直接影響因素，通過抑郁得分對(duì)ADL產(chǎn)生影響的路徑有三條：年齡-健康狀況自我評(píng)分-抑郁得分-ADL，教育程度-醫(yī)保類型-抑郁得分-ADL，教育程度-抑郁得分-ADL。有研究表明，抑郁情緒是ADL下降的危險(xiǎn)因素〔17〕，抑郁風(fēng)險(xiǎn)高的患者往往對(duì)任何事情都喪失興趣，軀體活動(dòng)減少，而且抑郁患者會(huì)強(qiáng)化疾病對(duì)自己的影響，進(jìn)而導(dǎo)致ADL受損。教育程度、醫(yī)保類型是失能的間接影響因素，教育程度高的人有較強(qiáng)的自我防病與保健意識(shí)，健康教育效果較好〔18，19〕，適應(yīng)環(huán)境的能力較強(qiáng)，興趣愛好廣泛、能積極參加社會(huì)活動(dòng)，更好的調(diào)整自己情緒和心理問題，而且教育程度高的人往往能有較高的醫(yī)療保障水平，疾病對(duì)其產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕，對(duì)抑郁的預(yù)防產(chǎn)生積極影響。提示應(yīng)重視老年患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注與評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)住院老年人心理干預(yù)，從而提高老年患者的ADL。綜上，老年患者失能狀況不容樂觀，亟需引起重視，ADL的影響因素及路徑呈現(xiàn)多元化，其中6 m行走時(shí)間是最大的影響因素。目前我國對(duì)失能患者的整體護(hù)理模式尚不完善，需要探索出一套完整的恢復(fù)性訓(xùn)練模式，為失能老年患者提供更好、更有效的護(hù)理干預(yù)。