杜理平 單巖 李艷艷 常天穎 田瑞杰 田素革

(鄭州大學(xué) 1護理學(xué)院，河南 鄭州 450001；2第一附屬醫(yī)院；3河南省人民醫(yī)院)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病最關(guān)鍵的的一種腎臟替代療法。2013年，世界透析者數(shù)量不斷上調(diào)到251.9萬〔1〕，而截至2014年我國MHD人數(shù)將近34萬〔2〕。盡管MHD延長了患者的生命時長，但是隨著病情的進(jìn)展和血液透析次數(shù)的增加會導(dǎo)致患者體力活動能力下降，進(jìn)而出現(xiàn)心功能下降、肌肉松弛、脂類代謝異常及社會心理功能障礙〔3～5〕。有研究表明〔6〕，MHD患者運動行為與其生理狀態(tài)密切相關(guān)，如握力，肌力，心臟功能狀態(tài)等。但有也有研究〔7，8〕顯示人們心理狀態(tài)影響著其運動行動力，尤其是積極心理狀態(tài)和充分的社會支持及自我效能水平對促進(jìn)人們健康行為建立與維持起著重要作用。再者，老年患者運動階段的分布及影響因素有著不同于中青年的特點。本研究旨在調(diào)查老年MHD患者的運動行為階段分布現(xiàn)狀，并探討其與社會心理因素及鍛煉自我效能的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利選取鄭州市兩所三級甲等醫(yī)院接受MHD的235例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①MHD治療時間達(dá)3個月及以上，穩(wěn)定病情；②對本次研究知情同意，同時表示自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自身與其照顧人員皆不具備書寫能力；②軀體殘疾，不能獨立行走；③伴發(fā)諸如急性感染、心力衰竭(HF)、惡性腫瘤此類嚴(yán)重并發(fā)癥。問卷總發(fā)放量為243份，回收有效問卷225份(92.6%)。年齡60～76〔平均(68.84±3.521)〕歲，透析時長3～120〔平均(20.85±19.975)〕個月，其中男149例、女76例，婚姻狀況：已婚207例、離異9例、喪偶9例，文化程度：初中及以下123例、高中或中專56例、大學(xué)及以上46例，家庭人均月收入：<1 000元44例、1 000～2 999元81例、3 000～4 999元81例、≥5 000元19例，醫(yī)療費用支付方式：省市醫(yī)保103例、職工醫(yī)保63例、居民醫(yī)保57例、自費2例。

1.2研究工具 (1)一般資料調(diào)查問卷采用自行設(shè)計調(diào)查問卷，如年齡、性別、文化程度、透析時長、醫(yī)療費用支付方式等。(2)運動鍛煉行為階段分布量表制定的基礎(chǔ)為跨理論模型，所含條目共5個，分別對應(yīng)無意識、有意識、準(zhǔn)備、行動及維持這5個階段。規(guī)律運動所指為每次20 min，每周≥3次。此項研究中所應(yīng)用的此量表為程小虎等〔9〕負(fù)責(zé)的漢化版。(3)Herth希望量表(HHI)〔10，11〕，含條目合計12個，涉及下述3個維度：①對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度；②采取積極的行動；③與他人保持親密的關(guān)系。選擇4級評分法，評分12～48分，12～23分為低水平；24～35分為中等水平；36～48分為高水平。HHI的Cronbach α等于0.85。(4)社會支持評定量表(SSRS)〔12〕所含條目合計10個，其中1、3、4、5條目涉及“主觀支持”維度；2、6、7條目涉及“客觀支持”維度；8、9、10條目涉及“對社會支持的利用度”維度。(5)鍛煉自我效能量表〔13〕共18個條目。采用0～100 分計分，評分愈高，說明鍛煉自我效能愈高，此量表信度為0.82～0.96，內(nèi)容效度等于0.90。

1.3資料收集 將要開展正式調(diào)查時，應(yīng)先將本次調(diào)研的目的與意義告知患者，待得到對方同意，調(diào)查者通過統(tǒng)一形式進(jìn)行調(diào)查問卷的發(fā)放，同時給患者說明量表填寫指導(dǎo)語與注意事項，填寫困難者，由調(diào)查員解釋條目的信息，輔助對方準(zhǔn)確、完整填寫問卷；待完成填寫，將問卷當(dāng)場收回，同時進(jìn)行檢查核對工作，確保問卷的完整性與準(zhǔn)確性，規(guī)范遵守保密要求。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗與Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1運動鍛煉行為階段分布 基于運動鍛煉行為階段分布量表，來劃分老年MHD患者的運動鍛煉行為階段，有105例分布于準(zhǔn)備階段。此項研究中不規(guī)律運動(含前3個階段)的患者量為181例(無意識運動階段23例、有意識運動階段53例、準(zhǔn)備運動階段105例)；規(guī)律運動(含后2個階段)的患者數(shù)量為44例(行動運動階段29例、維持運動階段15例)。

2.2老年MHD患者社會支持、希望水平、鍛煉自我效能的得分情況 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，客觀支持評分(8.07±2.41)分，主觀支持(19.31±4.55)分，對支持的利用(6.20±1.936)分，社會支持總分為(33.58±7.03)分；希望水平方面的積極態(tài)度評分(9.12±2.99)分、積極行動(9.62±2.46)分、親密關(guān)系(9.62±2.61)分，希望水平總分(28.46±7.08)分；鍛煉自我效能得分(40.17±18.40)分。

2.3老年MHD患者運動階段的相關(guān)因素 為了更加充分地體現(xiàn)研究結(jié)果，合并有意識階段與準(zhǔn)備階段數(shù)據(jù)，合并行動階段與維持階段數(shù)據(jù)。不同教育水平患者運動行為階段分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。將患者分為不規(guī)律運動和規(guī)律運動兩組，兩組鍛煉自我效能、社會支持水平、希望水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同文化程度老年MHD患者運動階段分布〔n(%)〕

表2 不同運動情況的患者社會支持、希望水平、鍛煉自我效能得分情況比較分)

2.4老年MHD患者規(guī)律運動的影響因素分析 以患者規(guī)律運動與否為因變量，自以教育水平(初中及以下=0，高中或中專=1，大學(xué)及以上=2)、鍛煉自我效能評分、社會支持總分、希望水平總分為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度、希望水平、社會支持、鍛煉自我效能為影響患者的規(guī)律運動狀況，見表3。

表3 老年MHD患者規(guī)律運動的影響因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果可見極大多數(shù)患者處在鍛煉行為的早期，缺乏理想的運動狀況。有研究顯示〔14〕糾正患者不健康的生活形式同傳統(tǒng)健康教育相比更具有效性?；诳缋碚撃Ｐ汀?5〕可知，運動鍛煉行為也存在著階段分布，分為無意識階段、有意識階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段，而不是簡單地一刀切分為依從和不依從。這提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)先充分認(rèn)知到患者建立規(guī)律的運動為一項動態(tài)過程，需基于患者各運動鍛煉時期建立相應(yīng)的措施與實施方案。對于正接受住院治療的患者而言，即需開展運動有益與靜態(tài)生活形式有害的健康宣教，同時對患者運動障礙做出評估識別，就如何選擇運動方式做出說明，構(gòu)建系統(tǒng)化的隨訪機制，幫助患者建立正確疾病認(rèn)知健康信念和規(guī)律運動健康行為。

本研究顯示文化程度對老年MHD患者規(guī)律運動情況有較大的影響效果。文化程度高的患者處于規(guī)律運動的比例更大。與陳赟等〔16〕研究不同?？赡苁且驗楸狙芯繛?0歲以上的老年患者，幾乎都處于非工作不在職狀態(tài)，有較多的空閑時間投入運動鍛煉。

再者文化程度高的患者往往會主動尋求有利于疾病康復(fù)的社會支持資源，并且易于接受健康相關(guān)知識、建立健康信念和形成健康行為。本研究中文化程度較低的患者處于無意識階段的比例較大，這提示臨床醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者的文化程度不同，有針對性的制定干預(yù)措施，文化程度較低的患者初期側(cè)重于運動健康意識的建立，文化程度較高的患者側(cè)重于運動健康行為的建立和維持。

本研究老年MHD患者希望總分處于中等水平，這與劉賽賽等〔17〕研究結(jié)果一致。希望是積極地主觀情緒體驗，同時也是一種內(nèi)在的信念，心存希望對其攻克難關(guān)有所幫助，當(dāng)處于應(yīng)激狀態(tài)時，要積極應(yīng)對〔18〕。就希望水平而言，相較未規(guī)律運動患者，規(guī)律運動患者偏高，經(jīng)回歸分析也發(fā)現(xiàn)，在患者規(guī)律運動方面，希望屬于增益因素，希望水平愈高，對患者規(guī)律運動良好習(xí)慣的養(yǎng)成和維持愈有利。復(fù)雜且長期的疾病治療，會限制患者生活，導(dǎo)致其社會功能下降，大部分患者由此滋生不良情緒。希望水平下降會影響患者對疾病康復(fù)的信心，使得其面對疾病持消極態(tài)度。所以，醫(yī)療機構(gòu)與政府應(yīng)對MHD老年群體的心理狀態(tài)給予重視，相關(guān)心理咨詢師應(yīng)為其提供疏導(dǎo)服務(wù)，幫助其糾正不良心理，增進(jìn)其積極心理，由此開展積極行動，促進(jìn)運動健康行為的建立，提高規(guī)律運動的依從性。

本研究中老年MHD患者社會支持總分呈中等水平。在社會支持水平上，相比未規(guī)律運動患者。規(guī)律運動患者偏高。有研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，社會支持正向相關(guān)于運動行為，社會支持水平高者所得到的支持與鼓勵愈多，對自身積極行動的動機具激發(fā)作用。老年患者運動時會擔(dān)心跌倒情況的發(fā)生，而產(chǎn)生跌倒恐懼感〔19〕，而社會支持具備分散患者獨自活動不安全的注意力以及提升應(yīng)對自身運動障礙的能力，同時在家人朋友協(xié)助下，自身表現(xiàn)會得到改善，可增進(jìn)自身運動鍛煉的良好體會。所以可采取積極強化患者的社會支持的干預(yù)措施，諸如家屬同步健康宣教，敦促患者參與有組織的運動練習(xí)。

本研究中老年MHD患者鍛煉自我效能呈中低水平。相較學(xué)者陳赟等〔20〕研究結(jié)果略低，這可能是因為，此項研究對象是老年人群，老年由于其年齡的特殊性，擔(dān)心運動導(dǎo)致跌倒等消極的影響所致。此項研究中，在鍛煉自我效能方面，相比未規(guī)律運動患者，規(guī)律運動患者明顯偏高。自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，提高與健康行為相關(guān)的自我效能可對健康促進(jìn)行為起到有效改善作用〔21〕。此項研究中，經(jīng)回歸分析也證實，鍛煉自我效能愈高，規(guī)律運動的可能性愈大。所以，醫(yī)務(wù)工作者需對老年患者的鍛煉自我效能應(yīng)基于高度關(guān)注，如有效評估其對于某項運動處方的難易與障礙，引導(dǎo)老年人進(jìn)行簡單有效的運動項目，再分解成多個不同小目標(biāo)，如此患者除了能夠完成任務(wù)與達(dá)成目標(biāo)，還能夠看到自身的進(jìn)步，提升自我效能感，降低老年人跌倒恐懼心理，并鼓勵老年人長期堅持系統(tǒng)規(guī)律的鍛煉，提高其運動依從性和有效性。