許麗娟 張麗虹 葉麗娜 李彩福

(1麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，浙江 麗水 323000；2麗水市蓮都區(qū)白云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3麗水市蓮都區(qū)萬(wàn)象街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

隨著老年人口的增加，老年衰弱發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。衰弱是指老年個(gè)體脆性增加，保持自我內(nèi)在平衡能力下降，表現(xiàn)為機(jī)體儲(chǔ)備能力和抵御能力下降〔1〕，對(duì)不良健康結(jié)局(跌倒、骨折、失能、入住護(hù)理機(jī)構(gòu)、死亡等)易感性增加〔2～6〕。衰弱前期，是老年衰弱的早期，是健康與衰弱之間的過渡階段，機(jī)體處于健康維持與缺損的平衡狀態(tài)〔1〕，篩選衰弱前期危險(xiǎn)因素，將有效遏制衰弱的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。全球65歲以上老年人衰弱發(fā)生率為 5.2%～ 18.0%〔7，8〕，老年衰弱與失能、多病共存，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)老年衰弱的研究多采用橫向研究的線性回歸和邏輯回歸分析衰弱的影響因素〔7～13〕。本研究旨在分析老年衰弱不同階段(無衰弱轉(zhuǎn)化為衰弱前期、衰弱前期轉(zhuǎn)化為衰弱)危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2018年6～9月，采用便利抽樣方法，在麗水市抽取3個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)抽取180名老年人，發(fā)放問卷共計(jì)540分，回收問卷508份(94.1%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清醒，與調(diào)查人員溝通無障礙；②在社區(qū)居住≥2 年；③自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病者；②嚴(yán)重視、 聽覺障礙；③嚴(yán)重精神疾病患者。其中男226人，女282人；年齡60～96歲，平均(70.11±6.71)歲；60～74歲391人，75～96歲117人；體重指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2229人、>24 kg/m279人；已婚393人、喪偶115人；與家人居住463人、獨(dú)居45人；小學(xué)及以下348人、中學(xué)111人、高中及以上49人；人均月收入<2 000元169人、2 000～5 000元257人、>5 000元82人；吸煙84人、飲酒139人，合并多病125人，多重用藥121人，有跌倒史129人，住院史65人，日常生活活動(dòng)(ADL)障礙182人，抑郁116人，睡眠障礙201人,無衰弱老年人為208例(40.9%)，衰弱前期為246例(48.4%)，衰弱為54例(10.6%)。

1.2研究工具 ①一般情況問卷包括年齡、性別、婚姻、居住狀況、文化程度、合并多病、多重用藥、跌倒史、住院史、睡眠狀況及抑郁狀況等。②ADL量表〔14〕。共計(jì)14個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，“1”表示完全可以完成，“4”表示根本無法完成，總分14～56，分值越高提示ADL越差，總分>22分提示有功能障礙。該量表應(yīng)用于國(guó)內(nèi)老年人群顯示信效度較好〔15〕，本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.88。③衰弱(FRAIL)量表是2008年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)提出，用于老年衰弱和衰弱前期人群的篩查，將納入的研究對(duì)象分為無衰弱組、衰弱前期組及衰弱組。包括5個(gè)條目，分別為疲憊(過去一個(gè)月總是或大部分時(shí)間感到疲憊)、耐力(獨(dú)立爬一層樓有困難)、行動(dòng)力(獨(dú)立行走100 m有困難)、疾病(患有5種及以上疾病)、體重下降(近1年體重下降>5%)，符合一項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1分，共5分，0分為健康，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。Lopez等〔16〕老年人群的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，衰弱老年人比健康老年人死亡率高(HR=4.52)，驗(yàn)證了該量表的預(yù)測(cè)效度。

1.3資料收集及統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行Logistic回歸分析。采用H-Lχ2檢驗(yàn)來檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合優(yōu)度；繪制受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)效能，AUC 0.5～0.7時(shí)，準(zhǔn)確性較低，AUC >0.7且≤0.9，有一定準(zhǔn)確性，AUC>0.9，準(zhǔn)確性較高〔17〕。

2 結(jié) 果

2.1社區(qū)老年衰弱危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析 對(duì)年齡(60～74歲=0、≥75歲=1)、性別(男=0、女=1)、BMI(kg/m2)(18～24=0、>24=1)、婚姻狀況(已婚=0、喪偶=1)、居住情況(與家人居住=0、獨(dú)居=1)、文化程度(小學(xué)及以下=1、中學(xué)=2、高中及以上=3)、人均月收入(<2 000元=1、2 000～5 000元=2、>5 000元=3)、吸煙(否=0、是=1)、飲酒(否=0、是=1)、合并多病(≥3種,否=0、是=1)、多重用藥(≥5種，否=0、是=1)、跌倒史(否=0、是=1)、住院史(否=0、是=1)、ADL障礙(否=0、是=1)、抑郁(否=0、是=1)、睡眠障礙(否=0、是=1)16個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別、文化程度、合并多病、多重用藥、跌倒史、住院史、ADL障礙及抑郁與衰弱前期有關(guān)(P<0.05)；而年齡、BMI、性別、居住情況、人均月收入、合并多病、多重用藥、跌倒史、住院史、ADL障礙、抑郁及睡眠障礙與老年衰弱有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 社區(qū)老年衰弱危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

2.2社區(qū)老年衰弱危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，分別以衰弱前期(無衰弱=0，衰弱前期=1)和衰弱為因變量(衰弱前期=0，衰弱=1)，納入多因素Logistic回分析，結(jié)果顯示文化程度低、合并多病、多重用藥、跌倒史及住院史是老年衰弱前期獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，其中跌倒史是老年衰弱前期最大危險(xiǎn)因素，見表2；而獨(dú)居、合并多病、多重用藥、跌倒史、住院史及ADL障礙是老年衰弱獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，跌倒史是老年衰弱期轉(zhuǎn)化為衰弱期最大危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 社區(qū)老年衰弱前期危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 (n=454)

表3 社區(qū)老年衰弱危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 (n=300)

2.3預(yù)測(cè)模型的建立及預(yù)測(cè)效能評(píng)價(jià) 衰弱前期危險(xiǎn)因素Logistic回歸方程logit(P)=-1.64+0.66X1+1.68X2+1.34X3+0.91X4+ 1.94X5，其中X1～X5分別為文化程度、合并多病、多重用藥、跌倒史及住院史，H-Lχ2檢驗(yàn)，χ2=9.24，P=0.323。將模型預(yù)測(cè)概率作為新變量，繪制ROC曲線，AUC為0.80，臨界值為0.54(P<0.001，95%CI：0.77～0.86)，預(yù)測(cè)模型的靈敏度為0.76，特異度為0.73。

衰弱期危險(xiǎn)因素Logistic回歸方程：logit(P)=-7.85+1.83X1+2.37X2 +2.31X3+2.91X4+ 1.05X5+2.17X6，其中X1～X6分別為獨(dú)居、合并多病、多重用藥、跌倒史、住院史及ADL障礙，H-Lχ2檢驗(yàn)，χ2=7.68，P=0.465。將衰弱期危險(xiǎn)因素模型預(yù)測(cè)概率作為新變量，繪制ROC曲線，AUC為0.94，臨界值為0.93(P<0.001，95%CI：0.91～0.97)，預(yù)測(cè)模型的靈敏度為0.89，特異度為0.85。

3 討 論

本研究合并多病、多重用藥、跌倒史及住院史結(jié)果既是無衰弱老年人發(fā)生衰弱的誘因，也是衰弱狀態(tài)加重的原因。多因素回歸分析結(jié)果與既往研究結(jié)果一致〔18～20〕。Wu等〔21〕對(duì)5 301名社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查，通過單因素分析顯示，合并有多種疾病老年人衰弱及衰弱前期發(fā)生率較高。當(dāng)老年人患有多種疾病時(shí)，機(jī)體各器官功能衰退，對(duì)抗外界壓力的能力就會(huì)變?nèi)?，體能平衡發(fā)生紊亂，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生發(fā)展。由此提示，社區(qū)衛(wèi)生工作人員應(yīng)密切關(guān)注患有多種慢性疾病的老年人，積極治療并控制老年人慢性疾病，預(yù)防及延緩老年衰弱。

楊帆等〔8〕對(duì)1 494例老年患者進(jìn)行橫斷面研究，通過檢驗(yàn)分析表明，同時(shí)服用5種及以上藥物的老年人衰弱前期和衰弱期的發(fā)生率偏高，與本研究結(jié)果相一致。老年患者?；加卸喾N慢性疾病多伴有多重用藥，多重用藥可增加藥物之間相互作用及藥物不良反應(yīng)，同時(shí)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，加重患者衰弱程度。因此，作為社區(qū)衛(wèi)生工作人員，應(yīng)高度重視老年患者多重用藥情況，加強(qiáng)患者用藥監(jiān)測(cè)，盡可能減少老年患者用藥數(shù)量，防止社區(qū)老年人衰弱的發(fā)生與發(fā)展。

研究顯示，跌倒史和住院史是老年衰弱前期及衰弱危險(xiǎn)因素，尤其是跌倒史是社區(qū)老年衰弱前期和衰弱最大危險(xiǎn)因素。陳曉飛等〔18〕通過對(duì)1 400名老年人橫斷面調(diào)查，進(jìn)行單因素分析顯示，過去一年有跌倒史和住院史的老年人衰弱及衰弱前期發(fā)生率較高，與本研究結(jié)果相一致。因此對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行健康管理時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)老年人跌倒及住院狀況的評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行老年衰弱測(cè)評(píng)，高度重視有跌倒史和住院史的老年人，在老年衰弱前期或已出現(xiàn)衰弱時(shí)，給予有效的干預(yù)，防治老年衰弱的發(fā)生發(fā)展。

劉學(xué)明等〔10〕通過橫斷面調(diào)查對(duì)3 125名60歲以上社區(qū)老年人，進(jìn)行衰弱影響因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度高的老年人，衰弱程度較輕，與本研究結(jié)果一致。文化程度高的人健康素養(yǎng)較高〔22〕，擁有良好的生活方式和積極的生活態(tài)度，對(duì)情感和文娛活動(dòng)追求較高，愿意利用健康知識(shí)維護(hù)自身健康，自我健康管理行為水平較高。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)開展衰弱前期篩查工作，重點(diǎn)關(guān)注文化水平低的老年人，根據(jù)期文化水平制定有針對(duì)性的宣教方式和內(nèi)容，預(yù)防老年衰弱前期的發(fā)生。

本研究結(jié)果與相關(guān)研究〔8，24〕結(jié)果一致，楊帆等〔8〕研究結(jié)果顯示，和非獨(dú)居老年人相比獨(dú)居老人衰弱發(fā)生率較高。隨著家庭結(jié)構(gòu)的改變，獨(dú)居老年人家庭越來越多，獨(dú)居老年人在精神和生活上缺少家人的關(guān)心和支持，較少參與社會(huì)活動(dòng)，在生活中缺乏精神慰藉和情感交流，獨(dú)居老年人抑郁發(fā)生率高達(dá)40%〔23〕，增加了衰弱發(fā)生發(fā)展。在今后的醫(yī)護(hù)工作中，早期篩查衰弱前期老年人，對(duì)獨(dú)居老年人應(yīng)給予社會(huì)支持和關(guān)懷，進(jìn)行有效管理和干預(yù)，避免發(fā)展成衰弱，提升獨(dú)居老年人的生活質(zhì)量。

李秋萍等〔12〕采用Fried衰弱表型量表對(duì)住院老年人進(jìn)行評(píng)估，將研究對(duì)象分為無衰弱和衰弱兩組，研究分析結(jié)果表明，ADL低的老年人存在上下樓梯需要協(xié)助及移動(dòng)不方便等問題，影響了老年人的活動(dòng)，老年軀體活動(dòng)減少，肌肉力量降低易導(dǎo)致衰弱。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估老年人的日常生活能力，尤其是關(guān)注衰弱前期老年人的自理能力，早期制訂個(gè)性化健康教育和合理的干預(yù)措施，改善老年人的軀體活動(dòng)，減緩衰弱前期老年人衰弱程度的發(fā)展，促進(jìn)患者向無衰弱期的逆轉(zhuǎn)。