敬曉鵬 穆慶霞

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001)

三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)可的是腦橋小腦角區(qū)三叉神經(jīng)周圍血管受壓迫導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)入腦干區(qū)與橋前池內(nèi)異常血管接觸，繼而誘發(fā)髓鞘脫失、軸索損傷等一系列病理改變〔1，2〕。相關(guān)研究顯示，三叉神經(jīng)患者頻繁的疼痛信號(hào)經(jīng)受累神經(jīng)傳入高級(jí)中樞，該痛覺傳導(dǎo)通路的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)可能存在異?！?〕。觀察患者腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)可能對(duì)評(píng)價(jià)疼痛程度有一定價(jià)值。腦白質(zhì)疏松是主要的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變，主要因腦白質(zhì)萎縮誘發(fā)髓鞘纖維減少或伴隨細(xì)胞外間隙增加，導(dǎo)致膠質(zhì)增生及軸索損傷或缺失而誘發(fā)〔4，5〕。觀察腦白質(zhì)疏松程度可用于評(píng)價(jià)疼痛程度，但目前該機(jī)制未被證實(shí)。彌散張量成像(DTI)技術(shù)主要用于腦神經(jīng)纖維束完整性評(píng)價(jià)，對(duì)腦白質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)具有較高敏感性〔6〕。相關(guān)研究指出，三叉神經(jīng)痛患者疼痛側(cè)三叉神經(jīng)各向異性分?jǐn)?shù)(FA)值低于非疼痛側(cè)，平均擴(kuò)散系數(shù)(MD)值高于非疼痛側(cè)，而FA及MD是評(píng)估腦白質(zhì)疏松程度的主要參數(shù)，提示檢測(cè)FA、MD值可能是預(yù)測(cè)三叉神經(jīng)痛患者疼痛程度的關(guān)鍵〔7〕。本研究旨在分析腦白質(zhì)疏松程度與疼痛的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 本研究的設(shè)計(jì)遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定?；仡櫺允占?017年1月至2019年10月青海大學(xué)附屬醫(yī)院完成治療的老年三叉神經(jīng)疼痛患者60例的病歷資料，男24例，女36例；年齡60～75〔平均(67.35±2.45)〕歲；高血壓史24例，糖尿病史12例，冠心病史8例。納入條件：①均符合《三叉神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)檢查伴有腦白質(zhì)疏松者；③臨床病歷資料完整者；④病歷資料抽取及查看均獲得患者知情同意。排除條件：①合并多發(fā)性硬化、顱內(nèi)腫瘤者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器相關(guān)疾病者；③入院治療前曾服用過陣痛類藥物者；④入院前4 w服用抗精神及影響神經(jīng)類藥物者。

1.2檢測(cè)方法 所有患者接受頭顱MRI檢查。采用GE SignaHDxt3.0T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)檢測(cè)，使用8通道正交頭線圈。固定患者頭部，先行常規(guī)檢查，采集軸位T1WI及軸位、冠狀位T2WI相關(guān)檢查數(shù)據(jù)。相關(guān)參數(shù)設(shè)置重復(fù)時(shí)間(TR)為10.7 ms，翻轉(zhuǎn)角為15°，回波時(shí)間(TE)為4.9 ms，視野(FOV)為256×256 mm2，矩陣為256×256 mm2，層厚為1 mm，共掃描144層。最后行軸位DTI掃描，采用SE-EPI序列掃描，相關(guān)參數(shù)設(shè)置：TR為10 000 mf，TE為87 ms，F(xiàn)OV為240 mm×240 mm，矩陣為128 mm×128 mm，層厚為4 mm，掃描35層。

1.3圖像及數(shù)據(jù)處理 預(yù)處理：采用FMRTB Software Librar(FSL5.0)軟件對(duì)DTI進(jìn)行校正，去除磁場(chǎng)不均勻性和頭動(dòng)偽影。采用FDT3.0T工具包擬合擴(kuò)散張量模型，創(chuàng)建各項(xiàng)擴(kuò)散張量成像參數(shù)，并測(cè)量 FA、MD值。

1.4腦白質(zhì)疏松分型 采用Kinkel分型〔9〕：結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果，可將其分為4個(gè)分型。腦室周圍未見高信號(hào)為0型；腦室周圍前區(qū)及后區(qū)或腦室中部出現(xiàn)小病灶為Ⅰ型；側(cè)腦室周圍出現(xiàn)局灶性非融合或發(fā)生融合的雙側(cè)病變?yōu)棰蛐?；腦室周圍T2加權(quán)成像高信號(hào)改變，腦室面光滑，且月暈狀包繞側(cè)腦室為Ⅲ型；腦白質(zhì)呈高信號(hào)并累及大部分腦白質(zhì)，邊緣呈現(xiàn)參差不齊信號(hào)為Ⅵ型。Ⅰ型為輕度，Ⅱ型為中度，Ⅲ～Ⅳ為重度。

1.5疼痛評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分〔10〕(VAS)評(píng)估患者神經(jīng)疼痛情況，分值0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。疼痛VAS分級(jí)：≤2分無(wú)疼痛為0級(jí)；>2分且≤4分為1級(jí)，>4分且≤6分為2級(jí)，>6分且≤8分為3級(jí)；>8分且≤10分4級(jí)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行多因素方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、雙變量Pearson相關(guān)分析及等級(jí)資料Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1腦白質(zhì)病變區(qū)域參數(shù)及VAS 輕度組FA最高，其次為中度組，重度組最低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；輕度組MD、VAS評(píng)分最低，其次為中度組，重度組最低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.001)。見表1。

表1 3組腦白質(zhì)病變區(qū)域參數(shù)及VAS比較

2.2腦白質(zhì)病變區(qū)域參數(shù)與VAS的相關(guān)性 經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，三叉神經(jīng)痛患者腦白質(zhì)病變區(qū)域FA值與VAS、MD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.566、-0.571，P<0.001)，MD值與VAS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.774，P<0.001) 。見圖1，圖2。

2.3疼痛分級(jí)評(píng)估 輕度組VAS分級(jí)優(yōu)于中度組及重度組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。見表2。

2.4三叉神經(jīng)痛患者腦白質(zhì)疏松程度與疼痛程度的相關(guān)性 等級(jí)資料Spearman相關(guān)性分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，老年三叉神經(jīng)痛患者腦白質(zhì)疏松程度與疼痛程度呈正相關(guān)(r=0.663，P<0.001)。

圖1 FA與VAS相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 MD與VAS相關(guān)性散點(diǎn)圖

表2 3組疼痛分級(jí)評(píng)估〔n(%)〕

3 討 論

DTI作為三維過程，可反映水分子運(yùn)動(dòng)情況，可用于檢測(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水彌散的各向異性及彌散程度，在腦組織中水分子運(yùn)動(dòng)越隨意，MD越高，F(xiàn)A則越低，因此通過MD及FA值即可估算腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)變化及潛在的病理改變〔11〕。FA的范圍值為0～1，0表示最大同性彌散，而1表示最大各異性彌散，F(xiàn)A主要評(píng)估神經(jīng)纖維軸索損傷，F(xiàn)A值越低，提示神經(jīng)纖維損傷越嚴(yán)重〔12〕。MD表示單位時(shí)間內(nèi)分子自由擴(kuò)散范圍，MD值升高，反映神經(jīng)性反應(yīng)、繼發(fā)性水腫及髓鞘脫失等〔13〕。因此DTI檢測(cè)MD、FA值可間接反映腦白質(zhì)纖維受損情況，并逐漸被用于臨床各類腦部精神疾病中。

大量病理學(xué)解剖學(xué)研究提出，腦白質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制主要因腦白質(zhì)萎縮導(dǎo)致，而腦白質(zhì)萎縮則因髓鞘纖維減少或伴隨細(xì)胞外間隙增加，導(dǎo)致膠質(zhì)增生及軸索損傷或缺失，最終誘發(fā)局灶白質(zhì)，促使腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這種變化在DTI影像中則呈腦室周圍和深部白質(zhì)斑點(diǎn)狀、白質(zhì)內(nèi)斑片信號(hào)〔14，15〕。本研究結(jié)果說明三叉神經(jīng)痛患者腦白質(zhì)疏松程度越高，則FA值呈低表達(dá)，MD、VAS呈高表達(dá)，且本研究還提示老年三叉神經(jīng)痛患者腦白質(zhì)疏松程度與疼痛呈正相關(guān)。即老年三叉神經(jīng)痛患者腦白質(zhì)疏松程度越高，疼痛程度嚴(yán)重。分析其原因：(1)三叉神經(jīng)痛患者發(fā)病過程中橋前池內(nèi)變異血管與三叉神經(jīng)入腦干區(qū)接觸，而血管造成的慢性持續(xù)性壓迫可誘發(fā)腦干區(qū)神經(jīng)纖維脫髓鞘或受損，而出現(xiàn)障礙或膠原物質(zhì)過度沉積等情況，致使腦白質(zhì)出現(xiàn)病灶，繼而誘發(fā)神經(jīng)纖維水分子擴(kuò)散活動(dòng)異常，而壓迫程度越大，則神經(jīng)損傷引起的腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重，局部神經(jīng)缺血情況越明顯，局部疼痛越嚴(yán)重〔16，17〕。(2)三叉神經(jīng)痛患者反復(fù)出現(xiàn)疼痛，而導(dǎo)致疼痛的一系列傷害性信息傳入通過感覺中樞及負(fù)責(zé)情緒調(diào)控對(duì)應(yīng)腦區(qū)域，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)區(qū)域腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，隨之疼痛的傷害性信號(hào)增強(qiáng)，對(duì)神經(jīng)損傷程度加重，則腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷情況加重，反向刺激這種疼痛信號(hào)，進(jìn)而加重疼痛感，形成惡性循環(huán)〔18〕。本研究尚存在局限性，如納入研究樣本量較少、為回顧性分析研究等，加之目前與研究?jī)?nèi)容相關(guān)的報(bào)道較少，尚無(wú)較多研究結(jié)果作為理論支持，使結(jié)果數(shù)據(jù)的真實(shí)性及可靠性可能存在偏差，仍需增加研究樣本量，進(jìn)行大量前瞻性分析以證實(shí)。

綜上，老年三叉神經(jīng)痛患者腦白質(zhì)疏松程度與疼痛程度密切相關(guān)，隨著腦白質(zhì)疏松程度增加，患者疼痛感加重，在未來可考慮通過檢測(cè)腦白質(zhì)疏松程度評(píng)估老年三叉神經(jīng)痛患者疼痛程度，可能對(duì)三叉神經(jīng)痛病情評(píng)估有一定指導(dǎo)價(jià)值。