徐國(guó)平 付翃

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

膿毒血癥休克患者體內(nèi)感染細(xì)菌易產(chǎn)生細(xì)菌毒素，能夠促發(fā)多種復(fù)雜的免疫反應(yīng)，具有較高的病死率〔1〕。膿毒血癥休克的發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明，其治療也尚處于研究階段，仍無(wú)明確且統(tǒng)一的治療方案。連續(xù)性血液凈化治療是現(xiàn)階段治療膿毒血癥休克的常用方法之一，可將血液引出患者體外，繼而經(jīng)一種凈化設(shè)備通過(guò)凈化血液將導(dǎo)致疾病發(fā)生的因子篩除，進(jìn)而治療疾病〔2〕。研究指出，膿毒血癥休克患者經(jīng)連續(xù)性血液凈化治療后，可維持電解質(zhì)平衡，促進(jìn)器官功能在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)，降低病死率〔3〕。但因膿毒血癥休克是一種全身性的炎癥反應(yīng)綜合征，故單純的連續(xù)性血液凈化治療獲益不佳〔4〕。藥物是膿毒血癥休克的另一治療手段，烏司他丁的應(yīng)用受到認(rèn)可，該藥既可抑制多種蛋白水解酶活力，又能清除自由基，阻止多種炎癥反應(yīng)發(fā)生，可顯著改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性〔5〕。研究顯示，對(duì)膿毒癥患者使用烏司他丁治療可明顯減輕機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有一定的器官功能保護(hù)作用，同時(shí)還能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)〔6〕。但烏司他丁與連續(xù)性血液凈化的聯(lián)合使用研究較少，二者聯(lián)合用于老年膿毒血癥休克的治療更不多見。本研究旨在探討烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療老年膿毒血癥休克的效果。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選取2018年2月至2019年4月于安順市人民醫(yī)院接受治療的142例老年膿毒血癥休克患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》〔7〕內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無(wú)烏司他丁使用史者；③患者與家屬均知曉本次研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全者；②合并腫瘤、癌癥者；③合并嚴(yán)重精神障礙影響療效觀察的患者；④合并其他嚴(yán)重感染性疾病者；⑤合并嚴(yán)重傳染性疾病者；⑥合并免疫性疾病者；⑦對(duì)烏司他丁過(guò)敏者。采用數(shù)字奇偶法將入選者分為觀察組(奇數(shù))與對(duì)照組(偶數(shù))各71例。對(duì)照組男39例，女32例；年齡62～75〔平均(69.24±2.51)〕歲；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ19～27〔平均(23.51±1.62)〕分。觀察組男37例，女34例；年齡61～77〔平均(68.74±2.72)〕歲；APACHEⅡ19～28〔平均(23.41±1.72)〕分。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。研究設(shè)計(jì)內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 全部患者給予常規(guī)治療聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療：快速確定病原菌，及時(shí)、適當(dāng)使用合理抗菌藥物治療，給予低壓通氣及血流動(dòng)力學(xué)支持治療，積極實(shí)施補(bǔ)液、升壓及營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施，糾正電解質(zhì)紊亂；同時(shí)使用由上海寰熙有限公司提供的型號(hào)為DX-10全自動(dòng)血液凈化機(jī)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，治療方法與參數(shù)如下：經(jīng)患者股靜脈穿刺置管建立體外循環(huán)后選擇連續(xù)性血液透過(guò)模式，置換液流量為2～3 L/h，血液流量為150～200 ml/min，血液透過(guò)時(shí)間為8～10 h/d。觀察組在此基礎(chǔ)上使用烏司他丁治療：將100 000 U注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134，規(guī)格100 000 U/支)與5%氯化鈉注射液10 ml混合后，緩慢靜脈推注治療，3次/d。治療時(shí)間為1 w。

1.3血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 分別于治療前、治療后1 w，比較使用脈搏指示持續(xù)心輸出量(PICCO)監(jiān)測(cè)儀測(cè)定兩組血流動(dòng)力學(xué)〔中心靜脈壓(CVP)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、心輸出量指數(shù)(CI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)〕變化情況。

1.4炎癥指標(biāo) 分別于治療前、治療后1 w，早晨空腹抽取兩組外周肘靜脈血5 ml，經(jīng)自動(dòng)離心機(jī)(上海耐圣卡蘭實(shí)業(yè)有限公司，GQ105G型)以3 000 r/min離心10 min后取血清，置于-20℃的環(huán)境中保存待檢。①白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)：使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)，試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供；②降鈣素原(PCT)：經(jīng)免疫層析檢測(cè)儀檢測(cè)(蘇州康立達(dá)納米生物工程有限公司，QLD200型)。

1.5臨床指標(biāo) 觀察并記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后1 w，兩組CVP、CI及SVRI值均較治療前升高，EVLWI、PVPI值均較治療前下降，且觀察組CVP、CI及SVRI值高于對(duì)照組，EVLWI、PVPI值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

2.2兩組炎癥指標(biāo)比較 治療后1 w，兩組IL-6、TNF-α、CRP、PCT水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。見表2。

2.3兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間〔(10.03±1.52)d〕、住院時(shí)間〔(16.32±1.41)d〕均短于對(duì)照組〔(17.61±2.43)d、(24.02±1.54)d〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.284、31.074，均P<0.001)。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

文獻(xiàn)指出，膿毒血癥休克患者因血液流入毛細(xì)血管導(dǎo)致交換功能受損，進(jìn)而減少氧氣供應(yīng)及二氧化碳和廢物的清除，極易引起一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭，患者死亡率高，尤以老年人群最為突出〔8，9〕。老年人因合并各類基礎(chǔ)疾病，治療難度大，常規(guī)治療效果往往差強(qiáng)人意，因此，如何采取合理、有效的治療方案來(lái)提高老年膿毒血癥休克患者獲益，對(duì)降低老年患者病死率意義重大。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)廣泛用于膿毒血癥休克的治療，能夠持續(xù)緩慢清除患者體內(nèi)代謝廢物，改善電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而維持內(nèi)環(huán)境平衡〔10〕。但其在治療過(guò)程中，患者易出現(xiàn)惡心、頭疼、嘔吐，甚至昏迷等臨床表現(xiàn)，加之老年患者病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重程度相對(duì)高、治療難度大，故單獨(dú)使用可能無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果〔11〕。CVP、CI、SVRI等均是主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，通過(guò)檢測(cè)可以有效評(píng)估患者心、肺功能，直接反映血管通透性〔12，13〕。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療老年膿毒血癥休克可明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)。分析其原因，烏司他丁能夠顯著減少細(xì)胞間黏附因子的分泌，抑制多種蛋白酶活性，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度〔14〕。此外，烏司他丁還能夠阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放，避免對(duì)內(nèi)皮造成損傷，進(jìn)而改善血管通透性〔15〕。相關(guān)文獻(xiàn)指出，IL-6、CRP等是主要的促炎因子，隨著促炎因子的不斷合成與釋放，老年膿毒血癥休克患者體內(nèi)炎癥浸潤(rùn)程度及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度加重，進(jìn)而加劇內(nèi)皮功能的損害程度；PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體被嚴(yán)重細(xì)菌感染或發(fā)生臟器衰竭時(shí)，其水平可顯著升高，故檢測(cè)上述指標(biāo)能夠有效反映患者內(nèi)皮功能及感染程度〔16，17〕。本研究結(jié)果表明烏司他丁可明顯減少炎癥反應(yīng)，減輕對(duì)內(nèi)皮功能的損傷程度。究其原因，烏司他丁能夠穩(wěn)定溶酶體，阻止炎癥因子分泌，清除氧自由基，故而減輕全身炎癥反應(yīng)；此外，該藥還能改善免疫功能，這也是藥物的抗炎作用機(jī)制之一〔18〕。本研究提示聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁可顯著縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)，治療效果確切，從而縮短住院時(shí)間。但需要注意的是，長(zhǎng)期使用烏司他丁治療的患者易出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、腹瀉、血管痛等多種不良反應(yīng)，因本研究觀察時(shí)間較短，并未對(duì)藥物可能的不良反應(yīng)進(jìn)行相關(guān)說(shuō)明與驗(yàn)證，研究仍存在局限，需進(jìn)一步展開研究驗(yàn)證說(shuō)明。

綜上，老年膿毒血癥休克患者經(jīng)烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療獲益明顯，利于患者血流動(dòng)力學(xué)更好更快恢復(fù)，患者全身炎癥反應(yīng)減輕、機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，臨床應(yīng)用價(jià)值高。