周鍵 張波 顧楠楠 許勇

(1南京市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211113；2高郵市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

腦卒中是一種致殘率較高的神經(jīng)內(nèi)科疾病，治療后常繼發(fā)偏癱，影響患者的步行能力與運(yùn)動(dòng)功能，還會(huì)增加患者(尤其是老年患者)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)〔1，2〕。既往臨床上常采用康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)偏癱患者的功能恢復(fù)，但康復(fù)訓(xùn)練需要根據(jù)患者肢體及平衡功能的恢復(fù)狀況擬定合理方案，康復(fù)訓(xùn)練不僅時(shí)間較長(zhǎng)，且效果有一定局限性。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合功能性電刺激(FES)可有效促進(jìn)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)〔3，4〕。FES是利用低頻電流來(lái)刺激人體肌肉，進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)肌肉活動(dòng)，達(dá)到改善肌群功能的一種電流刺激療法〔5〕。目前，F(xiàn)ES在腦卒中后偏癱治療中的常規(guī)應(yīng)用頻次是每日1次。但因FES的應(yīng)用在改善腦卒中后偏癱患者的步行能力的條件下，還不會(huì)帶來(lái)不良事件或不良反應(yīng)，安全性較好〔6〕，故考慮可以為部分偏癱程度嚴(yán)重的患者增強(qiáng)刺激程度，如增加每次刺激次數(shù)，但增加刺激次數(shù)是否可以不影響治療的安全性尚不可知，目前與之相關(guān)的報(bào)道也較少。本研究對(duì)比每日1次與每日2次FES對(duì)老年腦卒中后偏癱患者步行能力與運(yùn)動(dòng)功能的影響，旨在為改進(jìn)腦卒中后偏癱的FES治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4月至2019年6月南京市第二醫(yī)院內(nèi)符合條件的老年腦卒中后偏癱患者96例，依隨機(jī)數(shù)字表法分為強(qiáng)化組及常規(guī)組，每組48例。納入條件：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，腦卒中后有半身偏癱的臨床表現(xiàn)，肌力≤3級(jí)；②年齡≥60周歲；③偏癱病程≤4個(gè)月；④非急性期，病情穩(wěn)定。排除條件：①合并心肺等重要器官相關(guān)疾病者；②伴有精神疾病或智力障礙者；③合并惡性腫瘤者；④合并骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎、周圍神經(jīng)病變等影響肢體功能疾病者；⑤伴有偏側(cè)忽略或視功能障礙者。常規(guī)組男29例，女19例；年齡60～78歲，平均(69.13±2.44)歲；偏癱病程(70.89±7.88)d；左側(cè)腦卒中26例，右側(cè)22例。強(qiáng)化組男26例，女22例；年齡60～79歲，平均(69.40±2.52)歲；偏癱病程(69.92±7.79)d；左側(cè)腦卒中27例，右側(cè)21例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 (1)兩組均接受常規(guī)的藥物治療以修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，改善腦組織損傷；同時(shí)接受常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持、平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練與步態(tài)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組聯(lián)合常規(guī)的FES治療，20 min/次，1次/d；強(qiáng)化組聯(lián)合強(qiáng)化FES治療，20 min/次，每日早晚各1次。(2)FES治療方式：選用NMES型FES治療儀(荷蘭ENRAF NONIUS)，儀器由工作站、主機(jī)、外置傳感器、電極、電極片、連接線組成?；颊呔S持坐位，取刺激電極置于患者腓骨小頭下的腓總神經(jīng)位置，陰極置于近端，陽(yáng)極置于遠(yuǎn)端，選用傾角傳感觸發(fā)模式，設(shè)定脈沖頻率為10～30 Hz，傳感器與脛骨平行置于小腿內(nèi)側(cè)，根據(jù)患者的步態(tài)及其對(duì)電刺激的敏感程度調(diào)整傳感器位置。持續(xù)治療2 w后評(píng)價(jià)效果。

1.3觀察指標(biāo) (1)分別于治療前1 d、治療2 w時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，①步行能力：采用Holden分級(jí)〔8〕評(píng)價(jià)，0級(jí)：無(wú)法步行或需要≥2人的輔助；1級(jí)：步行時(shí)需要1人持續(xù)輔助以維持平衡、減輕負(fù)重；2級(jí)：步行時(shí)需要1人間斷輔助以維持平衡；3級(jí)：可獨(dú)立步行但需要他人監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)；4級(jí)：可獨(dú)立步行，但上下樓梯、于不平地面上步行時(shí)仍需他人輔助；5級(jí)：獨(dú)立步行，無(wú)任何困難。②采用運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表(MAS)〔9〕評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能，包括坐位平衡、仰臥轉(zhuǎn)至健側(cè)臥位、仰臥轉(zhuǎn)至床邊坐等8個(gè)項(xiàng)目，滿分48分，評(píng)分愈高表示運(yùn)動(dòng)功能愈強(qiáng)。③采用Barthel指數(shù)量表(BI)〔10〕評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡等10個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，評(píng)分愈高表示日常生活能力愈強(qiáng)。(2)記錄兩組治療期間的FES相關(guān)不良反應(yīng)(血壓升高)，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1Holden分級(jí)對(duì)比 治療2 w時(shí)，兩組Holden分級(jí)均較治療前1 d改善，且強(qiáng)化組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Holden分級(jí)對(duì)比〔n(%),n=48〕

2.2兩組治療前后MAS、BI評(píng)分對(duì)比 治療2 w時(shí)，兩組MAS、BI評(píng)分均較治療前1 d升高，且強(qiáng)化組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后MAS、BI評(píng)分對(duì)比分,n=48)

2.3不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 治療期間，常規(guī)組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，強(qiáng)化組2例FES治療后出現(xiàn)血壓升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%(2/48)，應(yīng)用降壓藥后患者血壓回降，未影響后續(xù)的FES治療，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.511，P=0.475)。

3 討 論

偏癱是腦卒中的主要后遺癥之一，發(fā)生率高，對(duì)患者的步行能力與運(yùn)動(dòng)功能均有嚴(yán)重影響。近年來(lái)，F(xiàn)ES在腦卒中后偏癱治療中的應(yīng)用開(kāi)始增多。FES屬于神經(jīng)肌肉電刺激，常規(guī)應(yīng)用方式為每日1次，但腦卒中后偏癱患者的功能障礙較為嚴(yán)重，尤其是步態(tài)異常與運(yùn)動(dòng)功能障礙程度較嚴(yán)重，常規(guī)的FES可能無(wú)法獲得理想獲益，尤其是老年患者獲益更差。

為促進(jìn)腦卒中后偏癱患者功能恢復(fù)，本研究考慮為患者強(qiáng)化FES治療方案，將FES的每日應(yīng)用次數(shù)提升至2次，結(jié)果提示每日應(yīng)用2次FES的治療方案能有效恢復(fù)腦卒中后偏癱患者的步行能力與運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而改善患者的日常生活能力。腦卒中患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的原因是大腦運(yùn)動(dòng)皮層受損，而大腦功能有可塑性和重組能力，通過(guò)一定刺激后產(chǎn)生的生物反饋可促進(jìn)皮層功能的重塑或重組〔11,12〕。FES能將個(gè)體的運(yùn)動(dòng)模式信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激神經(jīng)元的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)改善，進(jìn)而促進(jìn)個(gè)體的神經(jīng)功能重塑，并通過(guò)興奮皮層網(wǎng)絡(luò)來(lái)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)皮層的功能連接，幫助相關(guān)突觸重塑，最終達(dá)到恢復(fù)個(gè)體運(yùn)動(dòng)功能的效果〔13,14〕。此外，F(xiàn)ES還能通過(guò)低頻脈沖電流來(lái)刺激機(jī)體的神經(jīng)肌肉與傳入神經(jīng)，誘發(fā)肌肉活動(dòng)，進(jìn)而改善肌群功能〔15,16〕。因此，本研究將FES電極置于腦卒中后偏癱患者腓骨小頭下的腓總神經(jīng)位置，可有效恢復(fù)下肢的肌群功能，且FES系統(tǒng)在患者的重復(fù)步行擺動(dòng)中可誘導(dǎo)肌肉活動(dòng)，促使患肢生成接近正常步行模式的運(yùn)動(dòng)模式信號(hào)，進(jìn)而糾正患者的步行模式，最終達(dá)到改善患者步行能力的效果。而適當(dāng)提升FES的應(yīng)用次數(shù)，能更有效地刺激腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)皮層功能的重組，進(jìn)而更好地改善患者肌群功能。

本研究結(jié)果還提示每日應(yīng)用2次FES的治療方案具有較高的安全性。強(qiáng)化組中有2例出現(xiàn)血壓升高的癥狀，原因可能在于電刺激可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮等釋放，進(jìn)而引發(fā)應(yīng)激性血壓升高〔17〕。老年腦卒中后偏癱患者多伴高血壓、高脂血癥等慢性病，血壓升高可能會(huì)提升患者突發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，在未來(lái)的研究與FES治療使用中應(yīng)引起重視。相關(guān)研究還指出，F(xiàn)ES還可引發(fā)機(jī)體的急性代謝反應(yīng)〔18〕。但在本研究中并無(wú)體現(xiàn)，這可能與本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)，關(guān)于增加FES治療頻次是否會(huì)帶來(lái)各種不良反應(yīng)還需要在未來(lái)進(jìn)一步行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察加以證實(shí)。

綜上，與每日應(yīng)用1次FES相比，每日應(yīng)用2次FES對(duì)老年腦卒中后偏癱患者的康復(fù)效果更為理想，能進(jìn)一步恢復(fù)患者的步行能力與活動(dòng)功能，進(jìn)而改善患者的日常生活能力，但也可能引發(fā)應(yīng)激性血壓升高，治療安全性有待進(jìn)一步探討。