夏燕 李文 黃貝瑛 辛?xí)云G 謝丹丹

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科，海南 ?？?570102)

骨質(zhì)疏松是一種全身代謝性骨骼疾病，其特征以骨微觀結(jié)構(gòu)改變，骨量水平降低，骨脆性增加為主〔1〕。心腦血管類疾病是人類患病率及威脅性較高的疾病之一，其中吸煙、酗酒、高脂血癥、高血壓及糖尿病等是心腦血管類疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔2〕。由于老年人群往往合并眾多基礎(chǔ)疾病，同時(shí)生理組織發(fā)生改變及心腦器官功能出現(xiàn)減退，故該類患者較易發(fā)生骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重者發(fā)生頑固性疼痛和致命性骨折〔3〕。研究證實(shí)，血脂異常、糖尿病、高血壓及嗜煙酒等心血管疾病危險(xiǎn)因素均與骨質(zhì)疏松發(fā)生相關(guān)，且兩者發(fā)生的生理病理機(jī)制也相似〔4〕。臨床及時(shí)了解老年心腦血管疾病或合并危險(xiǎn)因素與骨質(zhì)疏松之間的相關(guān)性，并采取有效健康宣教，對(duì)預(yù)防和減少骨質(zhì)疏松等疾病發(fā)生具有重要價(jià)值。本研究通過(guò)探討心腦血管疾病及其危險(xiǎn)因素對(duì)老年骨質(zhì)疏松的影響及對(duì)應(yīng)干預(yù)方案，旨在為防治該類疾病提供治療新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科收治的360例患者進(jìn)行分析，男167例，女193例，年齡60～78歲，平均年齡(68.86±5.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲，臨床資料完整，對(duì)本研究均知曉且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有自身免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病或肝腎功能嚴(yán)重不全者，有卵巢切除及子宮切除病史者，有癌癥、畸形性骨炎或運(yùn)動(dòng)障礙性疾病者，6個(gè)月內(nèi)有服用對(duì)骨代謝有影響的藥物者。根據(jù)骨密度結(jié)果分為骨量正常組(n=150)及骨質(zhì)疏松組(n=210)。同時(shí)將骨質(zhì)疏松患者分為對(duì)照組(n=105)及研究組(n=105)。

1.2研究方法

1.2.1危險(xiǎn)因素研究 采集所有患者臨床資料，如性別、年齡、糖尿病、高血壓、血脂、疾病家族史等，由同一位主管護(hù)師負(fù)責(zé)臨床資料和信息錄入，并由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的主任護(hù)師進(jìn)行審核和矯正。血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：三酰甘油(TG)≥2.3 mmol/L，總膽固醇(TC)≥6.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L。冠心病家族史指兄弟姐妹或父母等親屬中患有冠心病。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：有相關(guān)癥狀，且空腹血糖水平≥7.0 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)血糖或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或既往被診斷為糖尿病。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，即兩次測(cè)定收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往確診為高血壓。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：有確切的冠心病史或者符合下列任一點(diǎn)即確診：①伴或不伴有心肌梗死病史或心絞痛，心電圖檢查示ST段改變；②超聲心動(dòng)圖示心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)消失，有矛盾或反常運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度低于5 mm；③冠脈CT顯示冠脈直徑狹窄>50%且直徑≥1.5 mm。吸煙史：雖戒煙，但戒煙時(shí)間小于半年，吸煙史超過(guò)10年；每天吸煙至少5根，持續(xù)超過(guò)1年。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕：利用雙能X線吸收法測(cè)定骨量，若骨密度值與同性別和同種族人群骨峰值≤1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即認(rèn)為正常，若兩者間相差(1.0～2.5)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則認(rèn)為骨量水平降低，若>2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則認(rèn)為骨質(zhì)疏松。生化檢測(cè)：患者入院后第1天，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血，測(cè)定TG、TC、LDL-C、HDL-C及同型半胱氨酸(Hcy)等指標(biāo)水平。

1.2.2干預(yù)措施 對(duì)照組采取常規(guī)健康教育：住院期間采取常規(guī)床邊健康宣教，如疾病發(fā)病因素、臨床癥狀、藥物服用方法、不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)等。研究組采取多學(xué)科健康教育，首先成立多學(xué)科健康教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由老年科和骨科護(hù)理人員及營(yíng)養(yǎng)師共5人組成，明確各成員職責(zé)。健康教育前從患者社會(huì)、心理和生理等方面評(píng)估患者情況，確定健康教育可能存在的問(wèn)題，并依此制定健康教育目標(biāo)和方案。健康教育目標(biāo)：提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)認(rèn)知度，增強(qiáng)患者健康信念，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。健康教育實(shí)施：①采用“一對(duì)一”的床邊授課：考慮患者年齡、文化水平和身體情況制定授課計(jì)劃，內(nèi)容包括研究目標(biāo)、流程、疾病誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療措施、嚴(yán)重性、日常飲食和運(yùn)動(dòng)方案等，內(nèi)容做到圖文并茂，通俗易懂。②健康督導(dǎo)：組員每月第2周和第4周按照前期健康教育及制定的督導(dǎo)提綱對(duì)患者健康教育落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，每次督導(dǎo)時(shí)間維持在10 min左右。

1.3觀察指標(biāo) 比較骨質(zhì)疏松患者干預(yù)后骨量水平。比較骨質(zhì)疏松患者不同干預(yù)前后對(duì)疾病知識(shí)掌握度及疼痛評(píng)分。參考文獻(xiàn)〔10〕評(píng)估患者對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)的認(rèn)知度，骨質(zhì)疏松知識(shí)問(wèn)卷(OKT)內(nèi)容包含危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)和鈣相關(guān)知識(shí)共26題，題目分別為1～11、12～18及19～26題，評(píng)分為26分，評(píng)分越高即患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度越高，問(wèn)卷Cronbachα系數(shù)為0.86～0.89。采用McGill疼痛問(wèn)卷簡(jiǎn)化版(SF-MPQ)〔11〕對(duì)疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)和變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、現(xiàn)時(shí)疼痛程度(PPI)及視覺模擬評(píng)分(VAS)，三項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分分別為45分、5分及10分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的心腦血管疾病及危險(xiǎn)因素 骨質(zhì)疏松組性別、冠心病病史、高血壓史、LDL-C和Hcy水平與骨量正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、飲酒史、吸煙史、腦卒中史、糖尿病史、TC和HDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 女性、冠心病病史、LDL-C、Hcy是老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

2.3干預(yù)前后骨質(zhì)疏松患者骨密度水平比較 干預(yù)后，兩組骨密度較干預(yù)前明顯改善，且研究組骨密度水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 單因素分析老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的心腦血管疾病及危險(xiǎn)因素

表2 多因素Logistic回歸分析冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.4干預(yù)前后骨質(zhì)疏松患者OKT評(píng)分比較 兩組干預(yù)前OKT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組干預(yù)后OKT評(píng)分均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，研究組患者OKT評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.5干預(yù)前后骨質(zhì)疏松患者SF-MPQ評(píng)分比較 兩組干預(yù)后PRI、PPI、VAS評(píng)分改善均明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，其中研究組PRI、PPI和VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后骨質(zhì)疏松患者骨密度水平、OKT評(píng)分及SF-MPQ評(píng)分比較

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激、糖尿病、高血壓和高Hcy等傳統(tǒng)心腦血管疾病與骨密度值降低有關(guān)〔12〕。本研究結(jié)果與張薇等〔13〕研究報(bào)道相似。女性患者骨質(zhì)疏松發(fā)生明顯高于男性患者，這與雌激素作用有關(guān)，雌激素水平足量不僅能促進(jìn)磷鹽和鈣鹽沉積，保持骨質(zhì)正常，同時(shí)還能抑制破骨細(xì)胞功能及骨吸收因子表達(dá)，激活骨形成因子，從而避免骨質(zhì)丟失〔14〕。當(dāng)隨著女性年齡的增大，絕經(jīng)后患者雌激素水平明顯降低，骨量快速丟失，故女性較男性更易發(fā)生骨質(zhì)疏松〔15〕。國(guó)外研究報(bào)道，老年發(fā)生骨質(zhì)疏松與收縮壓高低有明顯相關(guān)性，可作為預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松發(fā)生的獨(dú)立因子〔16〕。一項(xiàng)國(guó)外研究納入12 465例骨折患者，分析數(shù)據(jù)顯示，高血壓可顯著提高髖部骨折發(fā)生率，可能機(jī)制為高血壓患者尿鈣水平明顯高于血壓正?；颊摺?7〕。研究證實(shí)，吸煙、高脂血癥、Hcy及糖尿病等是誘發(fā)冠心病的常見危險(xiǎn)因素，其中Hcy參與了冠心病的發(fā)生和發(fā)展〔18,19〕。有文獻(xiàn)報(bào)道，Hcy水平增加可導(dǎo)致骨量水平降低及骨形成受限，進(jìn)而引起老年骨質(zhì)疏松發(fā)生，因此Hcy可作為預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔20〕。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者病變程度與冠脈鈣沉積量有關(guān)，冠脈管徑越低，鈣沉積量越多，提示病變程度越重〔21〕。張玲等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)，脂代謝異常與骨質(zhì)疏松的發(fā)生有密切相關(guān)性，其中LDL-C可能是引發(fā)或加重骨質(zhì)疏松的重要因素，所以臨床需注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松患者血脂水平并采取積極治療。

心腦血管疾病與骨質(zhì)疏松已成為密切影響老年人群身心健康的主要疾病，除原發(fā)危害之外，關(guān)節(jié)活動(dòng)長(zhǎng)期受限與慢性疼痛均會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒〔23〕。研究證實(shí)，健康宣教作為一種有效且經(jīng)濟(jì)的治療手段，能明顯提高骨質(zhì)疏松患者疾病知識(shí)掌握度及減輕疼痛程度〔24〕。傳統(tǒng)健康宣教重視疾病知識(shí)、飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等內(nèi)容，往往采用口頭式或問(wèn)答式宣教，單向交流及灌輸情況多見，雙向交流和反饋較少，未能有效形成互動(dòng)〔25〕。本研究采取多學(xué)科健康教育，并與常規(guī)健康教育進(jìn)行比較，提示多學(xué)科健康教育能有效提高骨密度量及改善患者疼痛情況，其與張銳〔26〕研究相似。究其原因?yàn)棰俟琴|(zhì)疏松涉及多個(gè)學(xué)科，如老年病學(xué)、婦科及骨科等，故各科室應(yīng)聯(lián)合加強(qiáng)患者健康知識(shí)教育，以便提高教育效果〔27〕。②根據(jù)患者社會(huì)、精神、心理和生理等多系統(tǒng)醫(yī)療問(wèn)題，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作采取面對(duì)面授課，發(fā)放通俗易懂宣教手冊(cè)及實(shí)施電話監(jiān)督有助于增強(qiáng)宣教效果〔28〕。

綜上所述，女性、冠心病病史、高血壓、LDL-C及Hcy是導(dǎo)致老年患者骨質(zhì)疏松的主要危險(xiǎn)因素。臨床采取多學(xué)科健康宣教有助于增加患者骨密度水平，提高疾病知識(shí)認(rèn)知度及減輕疼痛情況。但本研究仍有一定局限性，如受到研究時(shí)間的影響，且本研究?jī)H選擇同一醫(yī)院某個(gè)時(shí)間段內(nèi)的患者，不能有效反映整個(gè)群體的特征，可能有偏倚，并對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響，因此希望后續(xù)研究能在不同醫(yī)院開展，并延長(zhǎng)研究時(shí)間。