余克馳 李 寧 袁繼炎 周學(xué)鋒

尿道下裂是兒童泌尿生殖系統(tǒng)最常見先天畸形之一，病因尚不清楚，主要表現(xiàn)為尿道開口的位置異常、陰莖下彎及包皮異常。嚴(yán)重者不能站立排尿，成年后不能正常進(jìn)行性生活。臨床手術(shù)治療的目的是： ①矯正陰莖下彎； ②尿道口位于陰莖頭正位； ③陰莖外觀滿意，獲得與正常人一樣的站立排尿，成年后能夠進(jìn)行正常性生活。然而尿道下裂臨床類型眾多，而且每個患者的陰莖、皮膚及尿道板的發(fā)育情況迥異，因此出現(xiàn)了治療尿道下裂的眾多手術(shù)方式。1994年Snodgrass［1］首先報道了尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised plate，TIP）治療尿道下裂，在臨床應(yīng)用中取得了良好的效果。關(guān)于TIP 手術(shù)的近期并發(fā)癥、相關(guān)危險因素以及規(guī)避的處理方法等有較多文獻(xiàn)報道，然而對于TIP 手術(shù)治療尿道下裂患者的長期隨訪報道較少［2］。本研究回顧性收集2002年1月至2007年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院小兒外科接受TIP 手術(shù)治療患者的臨床資料及長期隨訪信息，分析TIP 手術(shù)治療尿道下裂的遠(yuǎn)期療效。

材料與方法

一、臨床資料

2002年1月至2007年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院小兒外科初診并接受手術(shù)治療的尿道下裂患者1043例，接受TIP 手術(shù)620例（59.4%），隨訪到詳細(xì)資料509例（隨訪率82.1%，失訪率17.9%），手術(shù)時年齡為4 ～17.5歲，平均5.8歲。按照Duckett 方法［3，4］，根據(jù)保留尿道板、陰莖脫套矯直后尿道口退縮的位置來分型：遠(yuǎn)端型（陰莖頭、冠狀溝及冠狀溝下方）46例（9.0%），中間型（陰莖體）368例（72.3%），近端型（陰莖陰囊交界、陰囊、會陰）95例（18.7%）。所有患者的陰莖下彎程度按照Donnahoo 分級［5］均屬于Ⅰ～Ⅲ級。

二、TIP 尿道成形術(shù)

術(shù)中采用基礎(chǔ)麻醉加硬脊膜外阻滯麻醉的方法。5－0 Prolene 縫合陰莖頭懸吊，稀釋0.5%活力碘沖洗尿道，尿道內(nèi)置入F6 導(dǎo)尿管，保留尿道板，沿尿道口作“U”型兩側(cè)切口向遠(yuǎn)端延長至陰莖頭尿道溝緣頂端，使得陰莖頭腹側(cè)呈三翼狀，于陰莖皮膚深筋膜與白膜間脫套至陰莖根部，剔除陰莖腹側(cè)增生的纖維組織，充分矯正陰莖，人工勃起試驗(yàn)證實(shí)，如此時陰莖仍有輕度（ ＜30°）或中度（30°～45°）下彎，再在陰莖背側(cè)12點(diǎn)鐘方向無血管區(qū)采用4－0 快翎（Quill）線折疊白膜矯正陰莖，7－0 薇喬線間斷或連續(xù)縫合保留的尿道板，兩側(cè)邊緣包繞導(dǎo)尿管形成新尿道，陰莖頭成形覆蓋陰莖頭端尿道，轉(zhuǎn)移陰莖背側(cè)帶蒂皮瓣至腹側(cè)分兩層縫合覆蓋陰莖近端尿道。手術(shù)操作結(jié)束后，使用自制網(wǎng)眼紗布包扎陰莖，彈力繃帶加壓固定。手術(shù)后3 ～5 d 拆除陰莖敷料，5 ～7 d 出院，術(shù)后導(dǎo)尿管留置2 ～3 周。

三、隨訪方法

通過查閱既往病歷及門診病歷追蹤，隨訪2002年1月至2007年12月在本院接受TIP 手術(shù)的尿道下裂患者現(xiàn)況，隨訪時限均長達(dá)13年以上，隨訪方式為電話詢問或門診面談及體格檢查［6］。隨訪內(nèi)容包括： ①姓名、年齡、教育程度、職業(yè)等一般信息；②排尿是否有力、有無噴灑、有無尿后滴瀝等排尿功能（自我描述及尿動力檢查［7，8］）； ③有無性生活、勃起功能（疼痛、勃起障礙）、有無射精問題、陰莖外觀滿意度［（滿意人數(shù)＋較為滿意人數(shù)）／總?cè)藬?shù)］等性生活及陰莖外觀； ④外生殖器總體外觀、陰莖頭形態(tài)、尿道口位置、有無陰莖下彎等。

結(jié) 果

一、術(shù)后獲得隨訪患者的一般資料

509例接受TIP 手術(shù)的尿道下裂患者隨訪截點(diǎn)年齡為17 ～33歲，平均為21.5歲。教育程度分布情況：初中228例（45%），高中214例（42%），本科61例（12%），研究生6例（1%）。職業(yè)分布情況：在校學(xué)生66例（13%），務(wù)工人員361例（71%），個體營業(yè)戶26例（5%），其他56例（11%）。在509例患者中，近期并發(fā)癥中尿道皮膚瘺的發(fā)生率較高，達(dá)31.7%，至隨訪截點(diǎn)每人平均接受的手術(shù)次數(shù)為1.8 次／人。

二、排尿功能

509例患者中116例（116／509，22.8%）有不同程度的排尿異常，排尿無力、尿線不遠(yuǎn)9例（9／509，1.8%），排尿無力者中合并射精無力者5例，排尿呈花灑樣、尿線不集中87例（17.1%），排尿后滴瀝14例（2.7%），排尿時陰莖腹側(cè)有局限隆起6例（1.2%）。尿線不集中、排尿無力、排尿時陰莖腹側(cè)有局限隆起、尿后滴瀝患者均建議行尿流率檢查，但僅有37例接受了尿流率檢查，結(jié)果顯示平均最大尿流率（15 mL／s）低于正常值范圍（20 ～25 mL／s），后續(xù)門診手術(shù)室接受了尿道擴(kuò)張治療，證實(shí)尿道無梗阻，其中10例尿線呈花灑狀要求行陰莖頭端尿道成形術(shù)，3例陰莖腹側(cè)局限隆起患者接受了再次尿道修整成形術(shù)（表1）。

表1 509例TIP 手術(shù)后尿道下裂患者排尿異常情況［n（%）］Table 1 Various abnormal functions of micturition in 509 children with hypospadias undergoing TIP procedure［n（%）］

三、性生活及陰莖外觀情況

468例（468／509，91.9%）有性生活史，勃起不適感99例（99／468，21.2%），勃起時疼痛67例（67／468，14.3%），射精無力37例（37／468，7.9%）。有性生活的468隨訪者中，203例性功能異常者經(jīng)歷平均手術(shù)次數(shù)明顯高于265例性功能正常者（2.3 ±0.65 vs.1.4 ±0.67），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t ＝2.929，P ＝0.009）。412例患者對陰莖外觀滿意或比較滿意，滿意度為80.9%（412／509）。體格檢查發(fā)現(xiàn)陰莖頭均有冠狀溝形態(tài)，尿道外口位于正常陰莖頭頂端418例（418／509，82.1%），尿道外口位于冠狀溝者91例（91／509，17.9%）。陰莖再下彎88例（88／509，17.3%），均為Donnahoo Ⅰ型～Ⅲ型， ＜20°者25例，≥20°者63例，再下彎患者中有65例（65／88，73.9%）接受了再次陰莖矯正手術(shù)［9］。術(shù)后尿道外口位于冠狀溝的91例患者中10例（10／91，11.0%）要求再次行陰莖頭端尿道成形術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)患者對于陰莖外觀及手術(shù)療效的滿意度與陰莖矯直后尿道口的位置有一定的相關(guān)性，依次從遠(yuǎn)端型、中間型、近端型患者的滿意度逐漸遞減（患者滿意度依次為97.8%、82.9%、65.3%），而手術(shù)后陰莖再彎的發(fā)生率隨著矯直后尿道口距離陰莖頭頂端距離的增加逐漸升高，再下彎者的手術(shù)比例也呈上升趨勢（遠(yuǎn)端型、中間型、近端型術(shù)后陰莖再下彎的發(fā)生率依次為2.2%、16.8%、26.3%），見表2。

表2 術(shù)后陰莖外觀滿意度及陰莖再下彎情況Table 2 Appearance satisfaction and re-chordee in postoperative children

討論

TIP 手術(shù)治療尿道下裂，其主要原理是保留陰莖尿道板，縱切尿道板卷管成形新尿道，此手術(shù)治療尿道下裂效果明確主要基于以下幾點(diǎn)： ①尿道板本是尿道發(fā)育胚基，其內(nèi)含有豐富的血運(yùn)、腺體、神經(jīng)以及具有較強(qiáng)的延展性和愈合能力； ②保留尿道板兩側(cè)緣作切口，尿道板腹側(cè)完整性不受破壞，尿道狹窄的發(fā)生率大幅度降低； ③同時減少了對陰莖背側(cè)包皮的使用，可以多層覆蓋新尿道，減少尿瘺發(fā)生； ④尿道板一直延伸至陰莖頭頂端，術(shù)后更接近正常的尿道外口位置，外型更美觀［10，11］。TIP 手術(shù)也有其常見的并發(fā)癥，如尿道瘺（尤其是尿道遠(yuǎn)端瘺，本研究中發(fā)現(xiàn)TIP 手術(shù)后尿瘺發(fā)生率約31.7%，平均每位患者經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)為1.8 次／人）、陰莖頭裂開、尿道外口狹窄等。本研究中TIP 手術(shù)治療尿道下裂的近期并發(fā)癥主要為尿道瘺和陰莖頭裂開，原因可能是由于手術(shù)操作不嫻熟、層次解剖欠佳等；遠(yuǎn)期在排尿功能、性生活以及陰莖再下彎等方面也表現(xiàn)出不同嚴(yán)重程度的問題。

本研究中TIP 手術(shù)后患者排尿功能異常者高達(dá)22.8%，主要表現(xiàn)在尿線不集中、尿線呈噴灑狀、排尿無力、尿后滴瀝、排尿時陰莖腹側(cè)有局限性膨隆。排尿功能障礙患者中，有37例進(jìn)行了尿流率檢查，發(fā)現(xiàn)這類患者的尿流率明顯低于正常患者，且進(jìn)一步檢查證實(shí)尿道遠(yuǎn)端無機(jī)械性梗阻。在隨訪過程中，存在尿線呈噴灑狀的患者，陰莖頭均有不同程度裂開，尿道外口位于陰莖頭近端、冠狀溝及下方，且尿道外口形態(tài)不規(guī)整。分析排尿異常的原因有以下幾種： ①尿道板卷管形成尿道后，遠(yuǎn)端尿道海綿體缺失或發(fā)育不良，可導(dǎo)致其在排尿的過程中尿道的舒縮功能失調(diào)，尿流率下降，排尿無力； ②陰莖頭不同程度裂開是造成排尿呈花灑樣的主要原因，本研究發(fā)現(xiàn)在隨訪過程中醫(yī)生對于患者的陰莖頭部分裂開持可接受態(tài)度，醫(yī)生對于手術(shù)效果的滿意程度明顯高于患者； ③尿道板卷管時寬度不一致，中間端尿道板過寬［12］，新尿道覆蓋組織過于薄弱，僅有薄層皮膚覆蓋，或合并冠狀溝遠(yuǎn)端尿道或尿道外口狹窄，造成排尿時陰莖腹側(cè)局部憩室樣改變。陰莖頭裂開不僅可造成排尿呈花灑狀，而且影響陰莖整體外觀，本研究中有10例患者要求再次行陰莖頭段尿道成形術(shù)。3例陰莖腹側(cè)局限隆起患者接受了再次尿道修整成形術(shù)。

本組TIP 手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，91.9%患者有性生活史，高達(dá)43.3%患者在受訪過程中表述陰莖勃起或性交過程中有不同程度的障礙。主要表現(xiàn)為：勃起不適感、射精無力、勃起時疼痛。勃起不適感或障礙在隨訪過程中往往不能夠量化，回顧性研究顯示，手術(shù)次數(shù)的增加可能會增加陰莖勃起異?；蛐越徽系K等性功能異常的風(fēng)險，本研究數(shù)據(jù)顯示性功能異常者所經(jīng)歷的手術(shù)次數(shù)明顯高于性功能正常者。其次影響遠(yuǎn)期性功能的因素為手術(shù)年齡?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為6 ～18個月是尿道下裂的最佳手術(shù)時機(jī)，而本研究發(fā)現(xiàn)初次接受TIP 手術(shù)患者年齡均偏大（最小年齡為4歲），近期尿道瘺的發(fā)生率也偏高（31.7%）。較高的尿瘺發(fā)生率，增加了患者手術(shù)次數(shù)，使得患者有了長期記憶，對患者心理上造成了一定影響，可能是導(dǎo)致性功能異常的原因之一。劉國昌等［13，14］研究表明，尿道下裂患者經(jīng)歷的手術(shù)次數(shù)越多，出現(xiàn)性壓制的概率越高。排尿無力合并射精無力者共5例，占排尿無力患者的55.6%，可能是由于保留尿道板成形的新尿道舒縮功能異常所致。射精無力患者除了解剖結(jié)構(gòu)的原因以外，可能存在睪丸發(fā)育異常，雄激素的合成或功能異常，在尿道下裂的發(fā)生過程中睪丸－激素－陰莖尿道軸貫穿整個陰莖尿道發(fā)生過程，甚至持續(xù)到青春期的精子及激素的生成［15，16］；射精無力的發(fā)生與接受TIP 手術(shù)的Duckett 分型密切相關(guān)，近端型尿道下裂患者的射精無力發(fā)生率（8.4%）明顯高于中間型和遠(yuǎn)端型患者（7.6%和2.2%），新成形的尿道越長，其舒縮功能協(xié)調(diào)性越差，新形成的尿道順應(yīng)性越低，從而導(dǎo)致射精無力。陰莖勃起時疼痛的主要原因是陰莖腹側(cè)復(fù)發(fā)的彎曲，本研究中陰莖再下彎的發(fā)生率為17.3%（88／509），明顯高于本院同時期尿道下裂初次接受橫斷尿道板、轉(zhuǎn)移帶蒂包皮內(nèi)板尿道成形的Duckett 術(shù)式（陰莖脫套后仍有下彎，陰莖腹側(cè)深部橫行切開陰莖白膜，牽拉陰莖向上后方可完全貼緊腹壁）再下彎的發(fā)生率（4.0%，此數(shù)據(jù)暫未發(fā)表，同期統(tǒng)計(jì)）。在初次接受TIP 手術(shù)的患者雖然經(jīng)歷過剔除陰莖腹側(cè)瘢痕、背側(cè)折疊及多次勃起試驗(yàn)證實(shí)陰莖矯正滿意，但再下彎的發(fā)生率仍偏高。故筆者考慮TIP 手術(shù)后患者陰莖再次下彎的可能原因如下： ①手術(shù)操作過程中的尿道板縫合以及陰莖皮膚的縫合創(chuàng)口主要集中在陰莖腹側(cè)，傷口愈合過程中的瘢痕產(chǎn)生，或者反復(fù)經(jīng)歷多次近期的并發(fā)癥手術(shù)，如尿道皮膚瘺，進(jìn)一步增加了腹側(cè)皮膚組織瘢痕的牽拉，可能是其再次下彎的原因之一； ②其次由于陰莖海綿體的發(fā)育不對稱，陰莖背側(cè)海綿體生長明顯快于腹側(cè)，同時尿道下裂遠(yuǎn)端尿道海綿體缺失或發(fā)育異常，尿道海綿體的生長速度慢于陰莖海綿體生長速度，遠(yuǎn)端尿道缺損的越多，保留尿道板成形的新尿道越長，其發(fā)生腹側(cè)再彎曲的可能性越大［13，17］。實(shí)驗(yàn)研究也表明陰莖海綿體的發(fā)育不對稱是陰莖下彎發(fā)生的主要原因之一； ③TIP 手術(shù)適應(yīng)證過于寬泛，1043例尿道下裂患者中接受TIP 手術(shù)比例為59.4%，初次手術(shù)過度單一使用背側(cè)白膜折疊緊縮矯正陰莖，這可能是陰莖再下彎的原因之一。相似的研究表明在橫斷尿道板的情況下，背側(cè)白膜折疊比腹側(cè)白膜深部橫行切開有更高的陰莖下彎復(fù)發(fā)風(fēng)險，同時提出陰莖背側(cè)白膜折疊緊縮不能改變陰莖海綿體的發(fā)育不對稱［17］。

長期隨訪TIP 手術(shù)后的患者時，發(fā)現(xiàn)患者對于陰莖外觀及手術(shù)療效的滿意度與尿道成形前Duckett 分型密切相關(guān)，遠(yuǎn)端型、中間型、近端型患者的滿意度依次呈遞減趨勢，這可能與手術(shù)次數(shù)密切相關(guān)，中間型、近端型患者總體經(jīng)歷的手術(shù)均次高于遠(yuǎn)端型。有研究報道提示學(xué)歷跟陰莖外觀滿意度密切相關(guān)，學(xué)歷越高滿意度越低，本研究未發(fā)現(xiàn)此種關(guān)聯(lián)，可能與現(xiàn)在信息化科技進(jìn)步，大家對此類疾病的認(rèn)識有了大幅度的提升有關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對于患者陰莖外觀滿意度明顯高于患者，有部分患者對于陰莖頭遠(yuǎn)端尿道外口位置有強(qiáng)烈的修復(fù)意愿。因此在手術(shù)操作過程中，需盡量將尿道外口修至正?；蚪咏Ｄ虻篱_口位置，同時陰莖外觀也是尿道下裂修復(fù)手術(shù)過程中需要重視的問題之一［18］。

TIP 手術(shù)治療尿道下裂的長期療效確切，可獲得滿意的陰莖外觀，但需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，尿道下裂的初次手術(shù)治療是否可行TIP 手術(shù)，主要看陰莖下彎的程度和尿道板發(fā)育的情況。在TIP 手術(shù)治療尿道下裂的長期療效觀察中，需要警惕陰莖腹側(cè)下彎復(fù)發(fā)、排尿異常及性功能異常的發(fā)生。