楊杏賢 ，黃慧蓮，高向民，覃 穎，吳宏燕，楊盛標(biāo)，王晰朦，劉小清

［1.貴港市婦幼保健院，廣西貴港 537100；2.廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

為了提升兒童的生命健康和生存質(zhì)量，在先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）的三級防治體系中，早期產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷及治療至關(guān)重要。近4 年來，在廣西貴港市各級婦幼保健機(jī)構(gòu)全面推行實(shí)施出生缺陷監(jiān)測，其中胎兒期CHD 篩查是主要工作之一。本文收集總結(jié)這4 年篩查發(fā)現(xiàn)的胎兒復(fù)雜型CHD 患兒，分析其發(fā)生特點(diǎn)及診療結(jié)局，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 監(jiān)測規(guī)范與要求

對廣西貴港市所有備孕與孕早期婦女進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育宣教，根據(jù)“產(chǎn)前超聲檢查指南-胎兒超聲心動圖指南”［1］，于2015 年開始對全市醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行CHD 篩查規(guī)范化培訓(xùn)，并在全市各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)推廣。對孕中期婦女開展CHD 產(chǎn)前篩查，篩查可疑患者轉(zhuǎn)本院行產(chǎn)前診斷，由產(chǎn)前診斷中心及時(shí)對胎兒CHD 提出科學(xué)的指導(dǎo)意見，幫助CHD 患兒早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)治療，以減少CHD 的發(fā)生，提高人口素質(zhì)。于2018 年開始根據(jù)“廣東省胎兒心臟超聲檢查技術(shù)規(guī)范”［2］和“廣東省胎兒CHD 產(chǎn)前咨詢規(guī)范”［3］進(jìn)行產(chǎn)前診斷并開展產(chǎn)前咨詢。確診患兒信息統(tǒng)一錄入出生缺陷信息管理系統(tǒng)并追蹤隨訪。

1.2 先天性心臟病患兒篩查診斷

2016 年1 月至2019 年7 月在貴港市各主要婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后篩查的孕產(chǎn)婦共243 805 人，所有孕婦在孕中期均進(jìn)行系統(tǒng)超聲心動圖篩查。若發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常則轉(zhuǎn)至貴港市婦幼保健院，由高年資的心臟超聲科醫(yī)師行胎兒超聲心動圖確診，并隨訪至產(chǎn)后7 d 內(nèi)，由兒科超聲心動圖核實(shí)產(chǎn)后診斷。

1.3 復(fù)雜型先天性心臟病的定義和分類

復(fù)雜型CHD 是相對于簡單的CHD 而言，是心血管畸形更復(fù)雜的疾病，臨床表現(xiàn)更重，病死率更高，處理方案更復(fù)雜。本文監(jiān)測管理復(fù)雜型CHD的種類共25 個(gè)，根據(jù)產(chǎn)前咨詢規(guī)范［3］給予不同產(chǎn)前咨詢意見，分4 類：（1）預(yù)后較好的復(fù)雜CHD，包括完全性房室間隔缺損（完全性心內(nèi)膜墊缺損）、完全性肺靜脈異位引流、法洛四聯(lián)癥、主動脈弓離斷、完全型大動脈轉(zhuǎn)位、糾正型大動脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口、永存動脈干、左側(cè)三房心、肺靜脈狹窄、肺總靜脈閉鎖和右側(cè)三房心、三尖瓣下移畸形；（2）預(yù)后不良的復(fù)雜CHD，包括左心發(fā)育不良綜合征、肺動脈閉鎖、單心室、二尖瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、三尖瓣下移畸形（嚴(yán)重）；（3）難以界定其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的CHD，包括有左心室流出道梗阻、先天性冠狀動脈畸形、體靜脈異位連接、主肺動脈弓縮窄、血管環(huán)；肺動脈異常起源于升主動脈；心內(nèi)膜纖維彈性組織增生癥；心肌致密化不全；先天性二尖瓣畸形。（4）CHD 并發(fā)染色體疾病或并發(fā)難治性非心臟畸形等。

1.4 分 組

根據(jù)診斷時(shí)間分為產(chǎn)前診斷組和產(chǎn)后診斷組。

1.5 追蹤隨訪

同意進(jìn)行產(chǎn)前醫(yī)學(xué)干預(yù)者追蹤到引產(chǎn)；不同意產(chǎn)前醫(yī)學(xué)干預(yù)者追蹤其流產(chǎn)、活產(chǎn)情況，活產(chǎn)兒追蹤其死亡、存活及手術(shù)情況，統(tǒng)一追蹤截止時(shí)間為2019 年12 月，其中存活超過7 d 列為存活兒。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPPS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）進(jìn)行描述，組間比較采用非配對資料的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比［n（%）］進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)置為雙側(cè)α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 先天性心臟病篩查與產(chǎn)前診斷及干預(yù)情況

（1）共篩查孕產(chǎn)婦243 805人，確診CHD共680例，CHD 發(fā)病率0.0279%；（2）CHD 患兒中，產(chǎn)前診斷349 例（51.32%），產(chǎn)后7 d 內(nèi)確診331 例（48.68%）；（3）復(fù)雜型CHD 患兒110 例，發(fā)病率0.0045%，占CHD 患兒比例約為16.18%；（4）復(fù)雜型CHD 患兒中，產(chǎn)前診斷92 例（83.64%），其中孕28 周前診斷80 例（86.96%）；產(chǎn)后7 d 內(nèi)確診18 例（16.36%）；（5）92例產(chǎn)前診斷患兒中，治療性引產(chǎn)78例（84.78%），自然流產(chǎn)7 例（7.61%），活產(chǎn)7 例（7.61%）；（6）活產(chǎn)兒共25 例，活產(chǎn)率22.73%，其中7 例（28%）為產(chǎn)前診斷，18 例（72%）為產(chǎn)后7 d 內(nèi)確診，詳見表1。

2.2 胎兒復(fù)雜型先天性心臟病的妊娠結(jié)局及隨訪結(jié)果

胎兒復(fù)雜型CHD 共110 例，治療性引產(chǎn)78 例（70.91%），自然流產(chǎn)7 例（6.36%），7 d 內(nèi)死亡7 例（6.36%），存活18 例（16.34%），詳見表2。

表1 2016-2019 年貴港市CHD 產(chǎn)前診斷與干預(yù)情況

表2 2016-2019 年胎兒復(fù)雜型CHD 妊娠結(jié)局隨訪

2.3 孕婦孕育史與復(fù)雜型先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn)

在發(fā)生復(fù)雜型CHD 患兒的110 例孕產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦15 例（13.64%），經(jīng)產(chǎn)婦95 例（86.64%）；經(jīng)產(chǎn)婦中，首次孕先天缺陷兒87 例（91.58%），再次孕先天缺陷兒8 例（8.42%），兩次均孕復(fù)雜型CHD兒1 例（1.1%）。此8 例再次異常妊娠的孕婦上次妊娠結(jié)局分別為自然流產(chǎn)5 例，治療性引產(chǎn)2 例，出生后7 d 內(nèi)死亡1 例；本次妊娠結(jié)局分別為6 例治療性引產(chǎn)，2 例自然流產(chǎn)，本次8 例均為產(chǎn)前診斷。

2.4 活產(chǎn)兒預(yù)后情況

本研究所有的25 例活產(chǎn)兒中7 例（28%）出生7 d 內(nèi)死亡，包括產(chǎn)前組1 例（14.29%），產(chǎn)后組6 例（85.71%），均未手術(shù)治療；出生7 d 后死亡6 例（24%），包括產(chǎn)前組1 例（16.67%），產(chǎn)后組5 例（83.33%），均未手術(shù)治療；目前生存12 例（48%），包括產(chǎn)前組5 例（41.67%），產(chǎn)后組7 例（58.33%）；手術(shù)治療6 例（50%），包括產(chǎn)前組4 例（66.67%），產(chǎn)后組2 例（33.33%）；未手術(shù)治療6 例（50%），包括產(chǎn)前組1 例（16.67%），產(chǎn)后組5 例（83.33%）。

產(chǎn)前診斷組：經(jīng)產(chǎn)前咨詢后，選擇保留胎兒的復(fù)雜型CHD 共14 例，自然流產(chǎn)7 例，活產(chǎn)7 例，各占50%。7例活產(chǎn)兒中，包括4例預(yù)后不良和3例預(yù)后良好，分別占57.14%和42.86%；其中1 例預(yù)后不良（二尖瓣閉鎖+右心發(fā)育不良綜合征）患兒出生7 d 內(nèi)死亡，1 例預(yù)后不良［完全性心內(nèi)膜墊缺損（TECD）+21-三體綜合征］的患兒出生20 d 死亡，2 例預(yù)后良好［（1 例嚴(yán)重三尖瓣下移畸形（Ebstein anomaly）、1 例單心室（SV）+肺動脈瓣閉鎖（PA）］和預(yù)后不良2 例［1 例大動脈轉(zhuǎn)位（TGA）、1 例法洛四聯(lián)征（TOF）］的患兒手術(shù)后存活，1 例（33.33%）預(yù)后良好（大動脈轉(zhuǎn)位）的患兒未行手術(shù)存活，預(yù)后良好者手術(shù)治療率66.67%，預(yù)后不良者手術(shù)治療率50%。

產(chǎn)后診斷組：存活兒18 例，包括3 例（16.67%）預(yù)后不良和15例（83.33%）預(yù)后良好；其中3例預(yù)后良好（2 例完全性心內(nèi)膜墊缺損、1 例大動脈轉(zhuǎn)位）和2 例預(yù)后不良（1 例單心室+完全性心內(nèi)膜墊缺損+Truncus，1 例左心發(fā)育不良綜合征）及1 例難以界定預(yù)后［主動脈弓縮窄（COA）］出生7 d 內(nèi)死亡，之后相繼有1 例預(yù)后不良（完全性心內(nèi)膜墊缺損+21-三體綜合征）和4 例預(yù)后良好（1 例法洛四聯(lián)征、1 例大動脈轉(zhuǎn)位和2 例完全性心內(nèi)膜墊缺損）死亡，2 例預(yù)后良好（1 例完全性心內(nèi)膜墊缺損和1 例大動脈轉(zhuǎn)位）手術(shù)后存活，5 例預(yù)后良好（完全性心內(nèi)膜墊缺損）未行手術(shù)存活。預(yù)后良好者手術(shù)治療率為13.33%，預(yù)后不良者未進(jìn)行手術(shù)治療。

從病死率、目前生存率、手術(shù)后生存等角度分析，產(chǎn)前診斷組和產(chǎn)后診斷組患兒的生存狀況、手術(shù)狀況詳見表3，兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；另外，產(chǎn)前診斷組有2 例患兒在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功實(shí)行了心臟手術(shù)，而產(chǎn)后診斷組的患兒目前尚不具備在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)的條件，產(chǎn)后診斷組中2 例患兒的手術(shù)均在技術(shù)相對成熟的廣東省進(jìn)行。

表3 產(chǎn)前和產(chǎn)后兩組存活兒預(yù)后情況分析

3 討論

CHD 主要指胚胎發(fā)育早期（孕8～12 周）心臟及大血管形成障礙，或出生后應(yīng)關(guān)閉的通道未能閉合而引起的心臟及大血管的局部解剖結(jié)構(gòu)異常。隨著檢測技術(shù)提升與出生缺陷疾病的防控措施落實(shí)，CHD 逐步在出生缺陷監(jiān)測中排位上升。我市自2016 年以來，將胎兒心臟產(chǎn)前篩查作為妊娠期常規(guī)檢查，規(guī)范培訓(xùn)全市技術(shù)人員，篩查異常的轉(zhuǎn)我院行胎兒心臟畸形產(chǎn)前診斷，胎兒期CHD尤其是復(fù)雜CHD 的檢出率越來越高，對檢出預(yù)后差或難以治療的復(fù)雜心臟畸形，由優(yōu)生遺傳團(tuán)隊(duì)人員給予科學(xué)的遺傳咨詢，包括醫(yī)學(xué)干預(yù)和條件允許下產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后治療的建議。

本研究顯示，貴港市2016-2019 年的CHD 發(fā)病率約為2.79‰，其中復(fù)雜型CHD 占16.18%，發(fā)病率明顯低于同時(shí)期全國的0.08%～0.09%［4］，可能是該地區(qū)目前尚屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，工業(yè)污染較少等原因所致。經(jīng)過全市統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)后，復(fù)雜型CHD 產(chǎn)前確診率達(dá)到83.64%，漏診率為16.36%，漏診率稍高［5-7］，診療技術(shù)有進(jìn)一步提升的空間；在孕28 周以前診斷（最早在孕10 周）的復(fù)雜型CHD80 例（86.96%），早期診斷更利于早期干預(yù)，值得推廣。

本組資料4 年間復(fù)雜型CHD 經(jīng)產(chǎn)前診斷后引產(chǎn)干預(yù)率波動在77.27%～90.91%，干預(yù)效果高于文獻(xiàn)中的46.07%～88.10%［8-9］，與近10年國家優(yōu)生優(yōu)育政策普及、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷技術(shù)推廣有不可劃分的關(guān)系。提示產(chǎn)前診斷后引產(chǎn)干預(yù)模式應(yīng)向出生缺陷早診早治更優(yōu)化的模式改變——保留預(yù)后良好的CHD 患兒，并在產(chǎn)前預(yù)測病情、制訂治療方案、評估療效，在出生后給予最積極的治療，建立產(chǎn)前診斷、出生后治療的臨床工作流程“一體化模式”［10］。隨著我國心血管病手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和家庭經(jīng)濟(jì)水平不斷提高及服務(wù)對象心理接受能力增強(qiáng)，也越來越多家庭選擇了保留胎兒并適時(shí)手術(shù)治療。

2018 年起“胎兒CHD 產(chǎn)前咨詢規(guī)范”的應(yīng)用提高了預(yù)后不良的復(fù)雜型CHD 患兒的生存機(jī)會。本組資料從病死率、目前生存率、手術(shù)后生存等角度分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷組的生存狀況和手術(shù)狀況均比產(chǎn)后診斷組好，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能是由于樣本量有限導(dǎo)致檢驗(yàn)功效不足；另外，產(chǎn)前診斷預(yù)后良好的復(fù)雜CHD 存活兒66.67%行手術(shù)干預(yù)治療，預(yù)后不良的復(fù)雜CHD存活兒50%行手術(shù)干預(yù)治療，術(shù)后患兒均存活；而產(chǎn)后診斷組預(yù)后良好的復(fù)雜型CHD 存活兒僅有13.33%行手術(shù)干預(yù)治療，預(yù)后不良的復(fù)雜型CHD存活兒均未行手術(shù)干預(yù)治療，并且此組中預(yù)后不良患兒目前均死亡；產(chǎn)前診斷組較產(chǎn)后診斷組明顯提高胎兒出生后手術(shù)治療率和手術(shù)后存活率。今后將會有更多的孕產(chǎn)婦，在條件允許的情況下保留CHD胎兒。

本研究中，產(chǎn)前診斷組經(jīng)過產(chǎn)前咨詢后手術(shù)率與存活率明顯提高。因此，為了提高CHD 胎兒存活率，需要進(jìn)一步推廣使用遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過建立遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)來診斷胎兒CHD［11］，為有需要的孕婦提供宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和實(shí)施治療的可能，實(shí)施產(chǎn)前產(chǎn)后“一體化診療模式”。

大部分復(fù)雜CHD 患者為了提高存活率需要實(shí)施手術(shù)治療。患者傾向于前往廣東省這類相鄰的發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行手術(shù)，并且手術(shù)經(jīng)費(fèi)在可接受范圍。相比產(chǎn)后診斷的復(fù)雜型CHD 平均手術(shù)經(jīng)費(fèi)，產(chǎn)前診斷的復(fù)雜型CHD 更易接受。同時(shí)，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對產(chǎn)前診斷的復(fù)雜型CHD 也開展了干預(yù)手術(shù)，為今后的診療提供了保障。

隨著國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目中0～6 歲兒童的免費(fèi)健康體檢推廣和兒童保健質(zhì)量提升，CHD 高危兒的跟蹤隨訪工作需要更進(jìn)一步的推進(jìn)。對確診為CHD 的患兒家長進(jìn)行健康教育，預(yù)防和積極治療，指導(dǎo)家長及時(shí)為患兒進(jìn)行手術(shù)治療，提高患兒的生存質(zhì)量和存活期，降低病死率［12］。隨著診斷技術(shù)和治療技術(shù)的進(jìn)展，手術(shù)治療后存活至成年期的CHD 患者將明顯增多，其中女性患者在成年后將可能面臨妊娠分娩風(fēng)險(xiǎn)，屆時(shí)可能需要聯(lián)合心血管科共同管理，這將是產(chǎn)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的新挑戰(zhàn)。

綜上所述，開展規(guī)范化產(chǎn)前篩查、咨詢、產(chǎn)后手術(shù)治療的“一體化診療”模式［8，10］和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)將會為復(fù)雜型CHD 胎兒高質(zhì)量存活提供很好的支持，圍產(chǎn)保健與心血管干預(yù)胎兒管理會更加緊密。為此，今后應(yīng)進(jìn)一步推廣CHD 產(chǎn)前、產(chǎn)后“一站式診療”模式，為有條件手術(shù)干預(yù)的家庭提供全過程診療服務(wù)。