陳楚玲，董樂，顏晗，蔣飛娟

(南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學中心足踝外科，廣東 廣州 510630)

0 引言

踝關(guān)節(jié)扭傷是體育運動中發(fā)生率最高的損傷，很容易被患者和醫(yī)生所忽視。雖然大多數(shù)患者對踝關(guān)節(jié)扭傷的非手術(shù)治療效果令人滿意，但仍有大約40%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會后續(xù)的并發(fā)癥，包括外側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛、反復性扭傷，甚至導致出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[1]。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者通常有距腓前韌帶和/或跟腓前韌帶受傷，這些踝部靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷會造成踝關(guān)節(jié)受力不平衡，從而導致一些患者發(fā)展成繼發(fā)性病變，包括骨軟骨病變，骨贅，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，最終發(fā)展為踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。如果保守治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定失敗，手術(shù)是非常必要的。手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的主要方法有解剖修復、解剖重建和非解剖重建[2]。南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學中心足踝外科在2017年11月至2020年6月期間共收治慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定手術(shù)患者83例，并進行踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù)治療，現(xiàn)將術(shù)后的臨床護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對2017年11月至2020年6月期間在南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科醫(yī)學中心足踝外科診斷為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定并行手術(shù)治療的患者83例進行分析總結(jié)，其中男58例，女25例，年齡16~58歲，平均(32.57±10.35)歲。受傷部位：左側(cè)踝關(guān)節(jié)48例，右側(cè)踝關(guān)節(jié)35例。致傷因素：運動扭傷80例，高處摔傷1例，其他原因2例。臨床主要表現(xiàn)為踝部疼痛，走在不規(guī)則路面時疼痛明顯加重，而且走路有恐懼感，多有明確的外傷病史。

1.2 方法

患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)，修復損傷的韌帶，術(shù)后予“U”型石膏固定踝關(guān)節(jié)處于輕度外翻、屈曲中立位3~4周，手術(shù)切口處石膏予開窗處理，便于術(shù)后傷口護理。

1.3 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后無傷口感染、皮緣蒼白或壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，平均住院時間為(5.14±1.86)天。

2 術(shù)后護理

2.1 疼痛護理

患者術(shù)后麻醉效果消失后，逐漸會出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛，在術(shù)后24h最為劇烈，2-3日后逐漸減輕。劇痛會對人體各器官的正常的生理功能及休息造成不良作用[3]。為減輕患者的痛苦，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的術(shù)后康復，對手術(shù)后疼痛應(yīng)積極處理。做好宣教工作，通過對患者的教育，讓患者降低對疼痛的恐懼感及無助感，及時告知疼痛可早期給予止痛治療，有利于早期進行功能鍛煉。糾正患者對鎮(zhèn)痛會影響醫(yī)生準確評估病情、鎮(zhèn)痛藥成癮等錯誤理解。耐心地傾聽患者的主訴，精準地評定疼痛的等級和性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。盡可能滿足患者對舒適的要求，如協(xié)助變換體位、減輕壓迫等。指導患者運用正確的非藥物止痛法，減輕機體對疼痛的敏感性，如和家屬交流、觀看書籍或報刊、上網(wǎng)等可以分散注意力的方法。

2.2 體位和冷療

患者術(shù)后抬高患肢以及對傷口局部進行冰敷，可有效減輕患肢的局部腫脹，而且冷療可以降低局部軟組織的溫度，減少局部軟組織的新陳代謝率，減慢神經(jīng)傳導速度，也會使局部血管收縮及減慢血流速度，從而起到消腫和減輕疼痛的作用。冷療也可以降低介導促炎癥細胞因子的中性粒細胞的活性，達到消炎的效果。患者術(shù)后早期24h內(nèi)手術(shù)切口給予局部冷療，可以促使微小血管收縮，減少組織出血以及降低細胞通透性，減少局部炎癥滲出液，最終起到減輕局部組織腫脹和消炎止痛的作用。在局部進行冰敷的時候，要有效的避免冰袋直接與皮膚接觸，而導致局部皮膚出現(xiàn)凍傷的情況。另外，建議冰敷時間在15min~20min。如果冰敷時間過短，可能達不到有效的止血、止痛的作用，如果冰敷時間過長，也可能會導致局部皮膚出現(xiàn)凍傷的情況。在冰敷期間要嚴密觀察末梢感覺、運動、皮溫以及血運情況，在冰敷時也要注意過敏現(xiàn)象，如蕁麻疹?；紓?cè)肢體手術(shù)后，手術(shù)的創(chuàng)傷使患側(cè)踝關(guān)節(jié)局部血液淤積，而且肢體限制活動會導致周圍靜脈回流受阻的發(fā)生，加重患側(cè)踝關(guān)節(jié)的腫脹。適當抬高患肢會加速靜脈血液和淋巴液回流，減少液體在組織間隙的淤積，從而減輕腫脹程度。術(shù)后抬高患肢時需注意讓患肢高于心臟水平。術(shù)后若出現(xiàn)張力性水皰，應(yīng)及時報告醫(yī)生并按照醫(yī)囑應(yīng)用消腫藥物，嚴密觀察并記錄患側(cè)肢體腫脹消除的情況。

2.3 觀察病情

術(shù)后密切觀察生命體征變化，觀察傷口有無出血、滲液及敷料脫落的征象。若有滲血、滲液應(yīng)及時通知醫(yī)生更換敷料?；颊咝g(shù)后“U”型石膏固定患肢，需要注意石膏外固定的松緊度，如果固定過緊，有可能會損傷到血管和神經(jīng)的。同時也不能太松。如果是太松，就失去了對局部損傷部位保護的作用。同時也要密切觀察患肢遠端的血運和感覺，經(jīng)常觀察患肢皮膚的顏色和溫度，并與健側(cè)比較。如發(fā)現(xiàn)患側(cè)足趾發(fā)紺、蒼白、溫度降低或不能主動活動，皮膚感覺減退，則提示石膏過緊壓迫血管，應(yīng)立即告知醫(yī)生并適當調(diào)節(jié)石膏的松緊度。抬高患肢可以加速靜脈血液及淋巴回流，降低患側(cè)肢體的腫脹程度。下肢固定石膏后可用軟枕墊高。

2.4 功能鍛煉

功能鍛煉可以維持肌肉以及關(guān)節(jié)活動，減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬以及畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于加快血液循環(huán)，最大范圍地恢復功能，最大程度地降低傷殘率[4]。因此，術(shù)后功能鍛煉值得骨科醫(yī)生、康復醫(yī)生和患者地足夠重視?；颊咭蚵怎钻P(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定較長時間地導致踝關(guān)節(jié)活動功能降低，容易對患者造成各種各樣地心理壓力，護士要建立良好地護患關(guān)系，針對性的疏導患者，消除其緊張情緒，把心理護理放在重要的位置，同時向患者及家屬解釋術(shù)后康復鍛煉的重要性，盡可能地取得患者及家屬的配合。術(shù)后康復主要分為0~6周早期保護，7~12周中期基本恢復，12周后至半年后期全面恢復。術(shù)后早期恢復重點是預防傷口感染，保護鄰近關(guān)節(jié)功能活動，無痛范圍內(nèi)的足趾活動。術(shù)后4周內(nèi)根據(jù)患者情況開始相鄰關(guān)節(jié)的保護性運動，主要包括：主動股四頭肌等長收縮、佩戴石膏或支具下直抬腿練習以及后勾腿練習。術(shù)后4~6周可在摘除石膏或護具后循序漸進地行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈練習，以及加強抗阻下伸膝練習[5]。術(shù)后7~12周可拆除石膏或支具，開始踝關(guān)節(jié)主動屈伸練習，逐漸增大活動度；可開始各項肌力練習，包括靜蹲練習、抗阻下踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈練習；扶單拐腳著地行走，開始負重及重心轉(zhuǎn)移練習；還有本體感覺、平衡及協(xié)調(diào)性訓練，其主要是踝關(guān)節(jié)主被動活動度練習，加強踝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉肌力練習，負重練習以及步行練習[5]。術(shù)后3個月至術(shù)后半年，主要是患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動活動，踝及其相鄰肌群的肌力恢復，日常行走及運動，可以進行鞏固關(guān)節(jié)活動度的訓練、加強小腿各肌肉群的肌力訓練、使用彈力帶進行各方向的等張抗阻肌力訓練以及踝關(guān)節(jié)力量訓練。術(shù)后半年，需根據(jù)韌帶愈合情況，開始日?；顒?，如早期可進行快慢走交替運動，游泳，水下行走或跳躍等運動[5]。逐步加強關(guān)節(jié)功能訓練，進行跑步，跳躍，“8”字跑、“Z”字跑等訓練。術(shù)后康復需要定期回訪已了解患者的康復水平，便于及時調(diào)整康復訓練計劃[6]。具體的康復計劃要結(jié)合患者病情以及醫(yī)院醫(yī)療水平來實施。

3 討論

針對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定手術(shù)后的患者采用積極有效的護理措施，精準的評估、積極耐心地與患者交流并引導患者進行準確有效的功能鍛煉。可以取得患者的信任，增強患者對護理人員的親切感和信任感，加強對科里醫(yī)療團隊的信心，使得患者術(shù)后主動加入到康復鍛煉中來，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者的康復。