唐昌盛

(深圳市松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105)

0 引言

急性腹痛是指由腹腔器官病變引起的腹部疼痛，具有發(fā)病急、病因復(fù)發(fā)、病情嚴(yán)重程度差異大的特點(diǎn)，若無法給予及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及積極的治療，導(dǎo)致不良后果的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：成年人中15%-40%出現(xiàn)過急性腹痛，而其中超過20%的急性腹痛需要緊急干預(yù)治療[1-2]。筆者將根據(jù)門診病例患者資料的回顧性分析，對(duì)急性腹痛的診斷思路和方法進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取我院外科住院部2018年1月至2020年1月門診收治的300名主訴急性腹痛患者資料進(jìn)行回顧性研究分析。男性177例、女性123例，患者年齡16-73歲，平均年齡(46.1±10.2)歲。

1.2 檢測(cè)方法

快速診斷的方法包括：病史查詢、疼痛表現(xiàn)觀察以及各項(xiàng)輔助檢查，包括：血尿常規(guī)、生化檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)可采用心電圖和腹腔穿刺等。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)顯示：研究搜集的300名患者，其中泌尿結(jié)石109例、腸痙攣76例、急性闌尾炎70例、膽道系統(tǒng)結(jié)石并感染29例、腸梗阻15例、消化道穿孔1例，患者經(jīng)過對(duì)癥治療均取得滿意的治療效果，未發(fā)生任何不良事件。

3 討論

急性腹痛是所有收治患者中一種極為常見的主訴，引發(fā)腹痛的原因具有多樣性，且考慮到腹痛的危害，能否在短時(shí)間內(nèi)給予準(zhǔn)確的診斷，并以此為基礎(chǔ)給予相應(yīng)的治療處理，是保證患者健康的關(guān)鍵。從既往病例資料的搜集來看，急性腹痛大多具有發(fā)病急、變化快和病情重的特點(diǎn)[3]；首先，應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情和體格檢查是快速診斷的重要環(huán)節(jié)，具體應(yīng)了解腹痛的程度、部位、性質(zhì)以及伴隨癥狀等。在現(xiàn)代診療水平大幅度提升的背景下，多數(shù)醫(yī)師依賴輔助檢查，而忽視了病史和體格檢查，這是一種不可取的做法。病史的掌握對(duì)于部分急性腹痛的判斷有極大的幫助，比如了解女性患者的痛經(jīng)史和婚育史對(duì)于宮外妊娠引起的急性腹痛具有顯著的效果[4]。其次，詳細(xì)的體格檢查能夠幫助醫(yī)師早期判斷輔助檢查無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)的細(xì)微病變，比如：研究中有一例消化道穿孔病例，腹透隔下未見游離氣體，將患者調(diào)整至常規(guī)坐位后15min再次透視才得以確診，因此在急性腹痛的診斷過程中，體格檢查同樣是不容忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于疑似腹腔出血的患者則應(yīng)該立即進(jìn)行腹腔穿刺[5-6]；輔助檢查，比如CT、B超、X線等在急性腹痛的診斷中同樣具有不可替代的價(jià)值，在配合病史和體格檢查的情況下，能夠大幅度提升診斷的準(zhǔn)確率，為患者的治療提供必要的數(shù)據(jù)支持。以下就是結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料對(duì)急性腹痛的診斷經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和闡述。

3.1 關(guān)于急性腹痛現(xiàn)場(chǎng)快速診斷的思路和基本原則

首先要對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行快速判斷，一般情況下劃分為致命性腹痛、延誤危害性腹痛和一般腹痛三個(gè)級(jí)別；致命性腹痛的危險(xiǎn)程度設(shè)定為II級(jí)以上，即在短時(shí)間內(nèi)便有危及患者生命安全的可能，臨床上也將該類腹痛稱之為心血管性腹痛，代表病癥為：急性心肌梗死；這一類患者須在第一時(shí)間結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查給予處理。關(guān)于急性腹痛的診斷原則，須遵循以下幾點(diǎn)：(1)第一時(shí)間須鑒別患者的急性腹痛是由于腹腔外疾病或外科疾病所引起，外科疾病引起的腹痛病情普遍危急須在進(jìn)行其他診斷檢測(cè)的同時(shí)，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備；(2)體格檢查和輔助檢查均不能被忽視，詳細(xì)了解患者的病史，必要時(shí)須進(jìn)行多科會(huì)診；(3)判斷急性腹痛的性質(zhì)，在整個(gè)干預(yù)處理過程中，對(duì)患者的病情變化進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測(cè)[7]；(4)在未明確診斷的情況下，須避免使用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛劑和麻醉藥物。

3.2 門診急性腹痛的現(xiàn)場(chǎng)判斷關(guān)鍵

首先，以患者腹痛發(fā)生的部位進(jìn)行判斷，就一般情況而言，除去轉(zhuǎn)移性疼痛和牽涉性疼痛，腹痛最先發(fā)生或疼痛感最強(qiáng)烈的部位是病變所在，疼痛的部位和局部臟器之間存在密切的關(guān)聯(lián)，具體總結(jié)如下：(1)左上腹，一般須考慮心臟疾病、膈下疾病、脾臟損傷或病變、左胸膜病變、左肺炎、胃穿孔和急性胰腺炎；(2)右上腹，一般情況下須考慮膽石癥、急性膽囊炎和膽道蛔蟲癥、十二指腸潰瘍或穿孔、結(jié)腸疾病、腎盂腎炎、胸膜炎、肺炎、膈下膿腫等；(3)中上腹，一般情況下須考慮急性闌尾炎、急性心肌梗死、心絞痛、急性胰腺炎等；(4)中腹部，一般情況下須考慮食物中毒、造血器官疾病、糖尿病酮癥酸中毒、急性闌尾炎、急性胃腸炎、腸梗阻、腸痙攣等；(5)中下腹，一般情況下須考慮尿潴留、膀胱炎等，女性患者還應(yīng)考慮宮外孕、痛經(jīng)、盆腔炎等[8]；(6)右下腹，一般情況下須考慮闌尾炎、輸尿管結(jié)石和腹股溝嵌頓疝，女性患者還須考慮卵巢濾泡破裂、盆腔炎；(7)左下腹，左下腹痛多數(shù)情況下為結(jié)腸疾病如乙狀結(jié)腸、扭轉(zhuǎn)結(jié)腸穿孔、結(jié)腸憩室炎，胃腸道腫瘤，輸尿管結(jié)石，輸卵管疾病、卵巢疾?。?8)全腹痛需考慮臟器穿孔、急性出血壞死性胰腺炎或臟器破裂出血引起的腹膜炎等。掌握疼痛的性質(zhì)也能對(duì)診斷的效率提供必要的幫助：(1)陣發(fā)性疼痛，多發(fā)生于臟器中器官阻塞不通，比如急性腸梗阻、膽結(jié)石和輸尿管結(jié)石等疾?。?2)持續(xù)性腹痛，多是由于出血和炎癥因素所致，比如彌漫性腹膜炎和急性胰腺炎；(3)絞痛，多見于結(jié)石疾病，比如：腎結(jié)石和膽石癥；(4)刀割樣疼痛，該類腹痛多是因?yàn)槲敢汉湍懼碳に?，包括胃穿孔和膽囊穿孔?/p>

需要考慮到的是，某一種疾病不同患者出現(xiàn)的腹痛位置并不固定，比如急性胰腺炎患者，多數(shù)見于左上腹和中上腹，少數(shù)患者會(huì)發(fā)生于左下腹和右下腹；因此，在現(xiàn)場(chǎng)快速診斷環(huán)節(jié)還應(yīng)通過腹痛的發(fā)病機(jī)制和性質(zhì)進(jìn)行聯(lián)合診斷：(1)內(nèi)臟性腹痛，疼痛多為間歇性發(fā)生，部位相對(duì)彌漫，這種腹痛通常情況下不需要通過外科干預(yù)，以潰瘍病、胃腸道疾病、闌尾炎居多；(2)軀體性腹痛，該腹痛的發(fā)生部位相對(duì)固定，存在明顯的壓痛部位，以刀割樣疼痛和絞痛為主，多見于各類急腹癥；(3)牽涉性腹痛，也被稱之為放射性疼痛，多數(shù)情況下是因?yàn)閮?nèi)臟性疼痛加劇導(dǎo)致不同部位神經(jīng)元之間的短路，特征在于腹痛部位不固定，且基本不會(huì)出現(xiàn)壓痛點(diǎn)，這類疼痛一般以腎絞痛、膽囊結(jié)石、膽囊炎、急性心肌梗死等疾病為主。同時(shí)，在體格檢查環(huán)節(jié)中，腹痛的發(fā)病方式和發(fā)病時(shí)間等也可作為現(xiàn)場(chǎng)診斷的參考依據(jù)：(1)發(fā)病方式，若疼痛發(fā)生具有顯著的突然性且疼痛變化迅速，多見于腹腔內(nèi)出血、臟器穿孔等疾病，進(jìn)展緩慢的疼痛則以全身疾病或中輕度內(nèi)科疾病為主；(2)疼痛持續(xù)的時(shí)間，若疼痛持續(xù)存在，則重點(diǎn)考慮為炎癥所致，包括：急性化膿性膽囊炎、急性化膿性闌尾炎[9]。

外科疾病所致的急性腹痛風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高，結(jié)合既往病例資料對(duì)常見急腹癥的特點(diǎn)進(jìn)行歸納闡述：(1)急性闌尾炎，該類患者多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)極為明顯的右下腹固定壓痛；(2)急性胰腺炎，發(fā)生時(shí)間多在進(jìn)食或飲酒后，具有發(fā)病急、變化快、疼痛劇烈難耐，同時(shí)疼痛會(huì)向兩側(cè)的背部放射，部分患者會(huì)合并出現(xiàn)腹脹、嘔吐等消化道癥狀；急性出血壞死性胰腺炎在涵蓋以上特征的情況下，還會(huì)出現(xiàn)血壓下降、冷汗和休克；(3)急性膽囊炎，多發(fā)生于長(zhǎng)期飲食油膩和暴飲暴食的人群，疼痛多發(fā)生于中上/右上部，隨時(shí)間推移疼痛有可能想肩背部放射；(4)急性腸梗阻，患者在急性腹痛的基礎(chǔ)上，普遍會(huì)出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)等表現(xiàn)；(5)異位妊娠破裂，患者多數(shù)為停經(jīng)婦女，部分患者會(huì)出現(xiàn)昏厥[10]。

綜上所述，研究得出結(jié)論：急性腹痛的病因具有極大的復(fù)雜性且潛在風(fēng)險(xiǎn)極高。單純的輔助檢查其價(jià)值雖不容忽視，但病史和體格檢查同樣能夠提升診斷準(zhǔn)確率和效率，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平發(fā)展的背景下，在嚴(yán)格遵循急性腹痛診斷原則的基礎(chǔ)上，患者普遍能夠取得滿意的診治效果。