秦通

(南華大學(xué)，湖南 衡陽 421000)

0 引言

近些年來，瑞芬太尼作為一種起效速度快、作用時效短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、蘇醒可預(yù)知、可控性好的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。相比于芬太尼，使用瑞芬太尼行全身麻醉患者術(shù)后睜眼時間、拔管時間均短于芬太尼[1]。盡管瑞芬太尼的優(yōu)點很多，但單一大劑量使用還是會產(chǎn)生心動過緩、呼吸抑制等諸多風(fēng)險，加大了手術(shù)的風(fēng)險。聯(lián)合用藥可減少單一藥物劑量，發(fā)揮藥物之間的協(xié)同作用，不僅能加強(qiáng)麻醉效果、減短拔管時間，還可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定以提供良好的手術(shù)操作條件?，F(xiàn)總結(jié)瑞芬太尼與以上藥物的聯(lián)合使用于全身麻醉的情況。

1 作用機(jī)制

阿片類藥物的作用機(jī)制阿片類藥物又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic analgesics，NA)，是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應(yīng)的藥物。阿片受體主要分μ、δ和κ形，其中每一種受體在人體的生理活動調(diào)節(jié)中起著重要的作用。芬太尼類藥物作用于阿片類受體后，引起細(xì)胞膜電位超極化，促使K+外流增加和Ca2+內(nèi)流減少，抑制腺苷酸環(huán)化酶，繼而使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等各種效應(yīng)[2]。瑞芬太尼是純μ受體激動藥。其效價與芬太尼相似，為阿芬太尼的15-30倍[3]。

2 全麻誘導(dǎo)和氣管插管

在臨床麻醉誘導(dǎo)和氣管插管的實際操作中，氣管插管會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。該反應(yīng)會刺激咽喉和氣管內(nèi)的感受器，會形成交感和腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致患者的心率加快，血壓升高等不良反應(yīng)，不僅使患者的心律出現(xiàn)異常，而且導(dǎo)致患者的心肌耗氧量增加。為了應(yīng)對種種不良反應(yīng)，需要使用麻醉誘導(dǎo)藥物進(jìn)行綜合性處理，從而減少了手術(shù)過程中的意外風(fēng)險。瑞芬太尼是一種高選擇性阿片類藥，常用誘導(dǎo)劑量為0.5-1.0μg/kg。在王朝輝，徐世琴，馮善武，雷黎明等[4]在對孕婦5min剖宮產(chǎn)搶救過程中，瑞芬太尼復(fù)與丙泊酚聯(lián)合使用于正壓通氣誘導(dǎo)，能明顯減少氣管插管是所至的應(yīng)激反應(yīng)，且藥物起效迅速，循環(huán)相對平穩(wěn)，代謝速度快，可控性好，對母嬰安全可靠。與氯胺酮相比，不會刺激循環(huán)系統(tǒng)，增加血液中兒茶酚胺類物，且降低誤吸風(fēng)險。鄭育娟，敖利，錢金洪，盧濱俐等[5]在丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合使用在不同劑量下麻醉誘導(dǎo)用于患置入喉罩的實驗中，瑞芬太尼在2μg/kg這一組情況下全部患兒下頜完全松弛，置入喉罩時間明顯縮短。所以，丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合使用于兒喉罩置入時，瑞芬太尼2μg/kg、丙泊酚3mg/kg置入喉罩時間短，條件良好，血流動力學(xué)穩(wěn)定。鐘曉英，王定坤[6]論著，實驗表明老年COPD患者行纖維支氣管鏡檢查予以右美托咪定，同時靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，其安全性高，麻醉藥物使用劑量較小，可縮短術(shù)后蘇醒時間，且不會對呼吸、循環(huán)等產(chǎn)生較大影響。

3 麻醉維持

瑞芬太尼現(xiàn)被廣泛應(yīng)用以全身麻醉。經(jīng)研究表明，靜脈給藥后，約1min可達(dá)有效濃度，持續(xù)時間僅5-10 min，負(fù)荷量后的藥效峰值時間為1.6min，半衰期為1.3min，血漿蛋白結(jié)合率約為70%。分布容積小、起效快，能快速再分布和消除。目前瑞芬太尼常與其他麻醉藥物聯(lián)合使用，以便于提高麻醉質(zhì)量。

3.1 與丙泊酚聯(lián)用

丙泊酚是廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中的短效靜脈麻醉藥之一。其中丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用麻醉效果好、血流動力學(xué)波動小、副反應(yīng)少，已在臨床全身麻醉中被廣泛認(rèn)可；于波，丁玲玲，王麒，柯海等[7]的論著《瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對婦科腹腔鏡術(shù)患者麻醉及鎮(zhèn)痛效果研究》中，瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用能縮短麻醉復(fù)蘇時間，不良反應(yīng)較小。范瀅萍，張瑞波[8]論著《瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果》文中研究顯示瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉血流動力學(xué)指標(biāo)有所改善，鎮(zhèn)靜效果更好。趙姝，袁光才，張海光[9]文章，婦科腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注的方式麻醉效果明顯，不僅具有較高的安全性，同時也有助于患者術(shù)后可盡早的清醒，值得臨床推廣應(yīng)用。毛仲炫，林艷，楊瑞敏，劉敬臣[10]丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合使用靶控輸注患者術(shù)中知曉的發(fā)生情況的實驗結(jié)果顯示術(shù)中瑞芬太尼血漿靶控濃度設(shè)定為56ng/mL的情況下，丙泊酚血漿靶控濃度維持在(3.15±0.38)μg/mL，即平均輸注速率為 (9.41±3.59)mg·kg-1·h-1，可帶來良好的麻醉深度，術(shù)中知曉的發(fā)生概率顯著減少。

3.2 與七氟烷聯(lián)用

七氟醚因血/氣分配系數(shù)低，對患者刺激程度小，也被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。在實際使用中具有起效迅速、麻醉效果穩(wěn)定、蘇醒時間短等效果。趙艷[11]實驗結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼利于降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者鎮(zhèn)靜程度，穩(wěn)定血流動力學(xué)。陳受琳，胡衍輝，盧俊，周志東等[12]文章《七氟烷或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉蘇醒質(zhì)量比較》實驗結(jié)果表明丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合使用于書中麻醉維持患者自主呼吸恢復(fù)快，但七氟烷于瑞芬太尼聯(lián)合使用患者拔管時間短于丙泊酚與瑞芬太尼組，蘇醒質(zhì)量較高。劉娥[13]研究表明七氟烷、瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)麻醉中能夠有效改善患者心率水平，且未對呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度、氣道峰壓水平產(chǎn)生明顯影響，同時可以改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。呂寶勝，王卓強(qiáng)，王衛(wèi)，解恩宇等[14]認(rèn)為重癥肌無力患者不使用肌松藥的情況下，使用七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉行胸腺切除術(shù)中安全有效。七氟烷復(fù)合瑞芬太尼對術(shù)后呼吸抑制作用影響更小。尉明洋，周燕豐，金海燕，陳炳權(quán)等[15]實驗表明，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷靶控輸注在老年腫瘤患者臨床麻醉中具有很好的臨床效果及安全性，且清醒速度較七氟烷聯(lián)合丙泊酚組更快。

3.3 與右美托咪定聯(lián)用

右美托咪定是具有持續(xù)時間短、蘇醒快、可控性強(qiáng)等優(yōu)點的一種選擇性α2受體激動劑。兩者聯(lián)合使用于靜脈麻醉，對減輕應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血壓和心率等血流動力學(xué)有著重要作用。孫兆楚，邱曉曉，唐曉陽等[16]研究實驗表明瑞芬太尼可安全用于清醒氣管插管，在維持血壓穩(wěn)定及減少不良反應(yīng)方面優(yōu)于復(fù)合丙泊酚。在汪樹東，李娟，康芳等[17]文章中，作者對60例頸椎手術(shù)患者進(jìn)行對照試驗研究，瑞芬太尼靶控濃度2.0ng/mL聯(lián)合右美托咪定1μg/kg，可有效抑制插管反應(yīng)，血流動力學(xué)平穩(wěn)，無術(shù)中知曉發(fā)生。王媛，曹延會[18]研究顯示將瑞芬太尼與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者當(dāng)中可具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，期間未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。吳隆延，薛慶生[19]在《右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用》中，認(rèn)為右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)合使用于纖支鏡引導(dǎo)的困難氣道經(jīng)鼻清醒插管能有效抑制插管反應(yīng)。與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼相比，右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)合使用可提供更穩(wěn)定的血流動力學(xué)且副反應(yīng)發(fā)生率低。

4 副反應(yīng)及其預(yù)防

瑞芬太尼其速度快、時效短等優(yōu)點已使其在臨床全身麻醉中得到了普遍的應(yīng)用，但另一方面瑞芬太尼所致的呼吸抑制、低血壓、心動過緩等副反應(yīng)也逐漸受到重視。瑞芬太尼導(dǎo)致低血壓及心動過緩，主要通過中樞神經(jīng)介導(dǎo)的交感神經(jīng)阻滯或迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，可通過阿托品、格隆溴銨拮抗[20]。當(dāng)發(fā)生呼吸抑制等副反應(yīng)時，可根據(jù)程度依次進(jìn)行減緩輸液速度、停止輸液、使用阿片受體阻斷藥——納洛酮等手段進(jìn)行治療。痛覺過敏的主要特征為疼痛閾值降低，對正常刺激變得敏感。張麟臨，趙亓，王新，舒瑞辰等[21]實驗《氟比洛芬酯復(fù)合地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺過敏的效果》中，氟比洛芬酯與地佐辛能聯(lián)合使用能有效預(yù)防瑞芬太尼所帶來的術(shù)后痛覺過敏，且效果優(yōu)于兩者單獨應(yīng)用。有研究指出納布啡有抗過敏作用。喻靜，單立剛，楊娜瑜[22]論著《納布啡對瑞芬太尼誘發(fā)患者術(shù)后痛覺過敏和寒顫的預(yù)防作用分析》采用2 mg/kg的劑量納布啡治療，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，取得極佳的治療效果，減少瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏，加快患者康復(fù)速度，具有臨床應(yīng)用價值。譚素云，肖圣華，韓全國，邱志建等[23]認(rèn)為右美托咪定及超低劑量納洛酮均能預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏作用，右美托咪定與超低劑量納洛酮聯(lián)合使用對減輕痛覺過敏作用的效果更好。更有學(xué)者張衛(wèi)，周立君，闞全程，張潔等[24]在《不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉后痛覺過敏的效果比較》中認(rèn)為因此0.6μg/kg右美托咪定對瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏有預(yù)防作用，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率低。此外更有研究顯示小劑量氯胺酮能對瑞芬太尼所導(dǎo)致的痛覺過敏有預(yù)防作用[25]。因此為了減少副反應(yīng)的發(fā)生，需要并選擇個性化方案，降低副反應(yīng)的發(fā)生率。

5 小結(jié)

目前臨床麻醉中，瑞芬太尼因起效快、時效短等諸多優(yōu)點已被大量應(yīng)用于臨床當(dāng)中。與其他麻醉藥物的聯(lián)合使用，不僅提升了麻醉藥物的起效作用，而且減少患者單一大量用藥的不良反應(yīng)。但另一方面，瑞芬太尼也有諸多副反應(yīng)，如呼吸抑制、低血壓、心動過緩、痛覺過敏等，在臨床麻醉中需要并針對每個個體進(jìn)行個性化選擇最佳的方案，增加用藥的安全性，減少副反應(yīng)的發(fā)生。