段宇奇，黃麒銘，安冬，申棚宇，裴瓊

(河北省唐山市工人醫(yī)院泌尿外一科，河北 唐山 063000)

0 引言

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，依據(jù)2018年的全球癌癥發(fā)病率統(tǒng)計，2018年全球新增膀胱癌病例54.9萬例，其發(fā)病率約占惡性腫瘤的3%，位居第10位，在男性中則位居第6位，在泌尿系統(tǒng)中其發(fā)病率僅次于前列腺癌，位居第2位；而在我國，膀胱癌的發(fā)病率也在逐漸增高，在男性中位居第8位，在泌尿系統(tǒng)中位居第2位[1]。膀胱癌患者中尿路上皮癌占了約90%的病理類型，其中肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer.MIBC)約占20%-30%，非肌層浸潤性膀胱癌 (non muscle invasive bladder cancer，NMIBC)約占70%以上，在這之中會有部分NMIBC隨著時間的推移逐漸發(fā)展為MIBC[2]。MIBC的一大特點就是復(fù)發(fā)率很高，依據(jù)病理分期的不同，術(shù)后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率可以達(dá)到30%-70%，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者可高達(dá)50%[3]。

截至目前為止，我們還是沒能找出一種兼具靈敏度及特異度的尿液腫瘤標(biāo)志物，一種可以替代目前最主要但卻有創(chuàng)的膀胱鏡檢查或者低靈敏度的尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查的新型檢測手段，本文對國內(nèi)外與膀胱癌相關(guān)的多種腫瘤標(biāo)志物目前的研究情況進(jìn)行綜述，旨在膀胱癌的臨床診斷方面能夠有新的突破。

1 膀胱癌相關(guān)的尿液腫瘤標(biāo)記物

1.1 核基質(zhì)蛋白22(NMP22)

NMP22是細(xì)胞核的組成成分之一，在腫瘤細(xì)胞凋亡時會將其釋放出來。膀胱腫瘤患者尿液中NMP22的水平可以高達(dá)正常人的25倍之多。目前檢測NMP22的方法眾多，不僅可以通過多克隆抗體(NMP22 test)或免疫定量分析(NMP22 bladder check)對尿NMP22的水平進(jìn)行檢測，還有酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)的定量檢測，或者是膀胱檢測(BladderChek)的定量即時檢測試驗。Binnur?nal等[4]研究顯示，尿液NMP 22診斷膀胱惡性腫瘤的靈敏度達(dá)85.4%，特異度達(dá)76.5%，而尿細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度和特異度分別為62.5%和87.5%，其中，NMP22在診斷低級別的尿路上皮癌方面明顯優(yōu)于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，且隨著腫瘤的分級增高，其尿液中的濃度也有明顯的上升。陳強(qiáng)等[5]研究表明尿NMP22在膀胱癌G3級的陽性率高于G1-G2級，T2-T4期陽性率高于Ta-T1期。NMP22試驗的敏感性比尿細(xì)胞學(xué)檢查高，可特異性因易受血尿或炎癥的影響而較低[6]。有研究者對膀胱腫瘤初發(fā)患者和復(fù)發(fā)患者的尿液進(jìn)行NMP22檢測，發(fā)現(xiàn)二者的NMP22含量均遠(yuǎn)高于非膀胱腫瘤患者，但前者的NMP22含量可達(dá)后者兩倍左右[7]。Hosseini等[8]對膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行了檢測，NMP22檢測和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測復(fù)發(fā)的敏感性分別為78.8%和44.2%，特異性分別為69.6%和83.7%。彭曉暉等[9]也對診斷膀胱癌的復(fù)發(fā)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示尿NMP22定量檢測聯(lián)合尿脫落細(xì)胞檢查的靈敏度為88.5%，高于NMP22單獨定量檢測的78.8%。因此，將NMP22與其他腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測可大大提高腫瘤的檢出率。

1.2 膀胱癌特異性核基質(zhì)蛋白4(BLCA-4)

BLCA-4是眾多核基質(zhì)蛋白中的一種，最近幾年發(fā)現(xiàn)其與膀胱腫瘤的關(guān)系密不可分。BLCA-4在膀胱癌患者的尿路上皮組織中的檢出率很高，但在非膀胱癌患者的尿路上皮組織中并不能檢測出BLCA-4，且在早期的膀胱惡性腫瘤組織中同樣也可以檢出BLCA-4[10]。研究表明，BLCA-4在膀胱惡性腫瘤中的靈敏度、特異度可分別高達(dá)91.3%、100%，并且前列腺增生及泌尿系統(tǒng)結(jié)石等常見泌尿系統(tǒng)良性疾病對其檢測結(jié)果并無影響，但遺憾的是，其含量與膀胱癌的病理分期和分化程度關(guān)聯(lián)不大[11]。前幾年的一項研究采用ELISA法進(jìn)行檢測，雖然BLCA-4在膀胱惡性腫瘤診斷中的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性相比尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查都高出許多，但其含量在腫瘤不同分級、分期之間未見明顯差異[12]。也有國外的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，尿BLCA-4的水平不僅與腫瘤分期關(guān)系不大，與腫瘤的大小也無顯著性關(guān)系[13]。但楊家榮等[14]研究發(fā)現(xiàn)，BLCA-4的含量與膀胱癌患者的性別、年齡、腫瘤大小、病理分級、臨床分期等因素均無明顯相關(guān)性。所以，雖然BLCA-4與其他的尿液腫瘤標(biāo)記物相比較，雖在膀胱腫瘤臨床診斷中的靈敏度及特異度極高，且不受大多數(shù)泌尿系統(tǒng)良性疾病的影響，但其與腫瘤的危險程度及預(yù)后有無具體關(guān)聯(lián)還需更多的研究才能證明。

1.3 膀胱腫瘤抗原(BTA)

膀胱腫瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)作為一種液體腫瘤標(biāo)志物已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)有一些時間了，目前BTA常用的檢測方法有便攜式免疫分析法(BTA STAT)和ELISA實驗法(BTA TRAK)。BTA檢測具有高敏感度的特點，但其假陽性率同樣很高，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)非癌性血尿或感染時[15]。近期的一項研究顯示，BTA檢測的陽性率會隨著膀胱腫瘤患者的血尿程度、TNM分期和WHO組織學(xué)分級的增高而增加[16]。也有人將BTA與其他腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測，不僅能使其敏感度提高至92.5%，特異度也同樣高達(dá)87.2%[17]。BTA的檢測雖然假陽性率較高，但與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合也能獲得很好的臨床價值。

1.4 免疫細(xì)胞學(xué)試驗(Immun℃yt/uCyt+)

lmmun℃yt是一種免疫細(xì)胞學(xué)檢查，它結(jié)合了熒光免疫細(xì)胞學(xué)及尿細(xì)胞學(xué)，其敏感度較尿細(xì)胞學(xué)檢查有明顯的優(yōu)勢。此前有研究表明Immun℃yt檢測膀胱尿路上皮腫瘤的敏感度有73%，但特異度僅有49%[18]。同樣，也有其他學(xué)者進(jìn)行了類似的研究，結(jié)果表明在低級別膀胱尿路上皮癌中該試驗的敏感度高于FISH檢查及尿脫落細(xì)胞檢查，但特異度的差異并不大[19]。通過將免疫細(xì)胞學(xué)試驗與尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查相聯(lián)合，其診斷膀胱癌的敏感度相比單獨進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查有了不小的提升，可以達(dá)到81%-89.3%，但其特異度卻低于尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，只有61%-78%[20]。此外，Tetu[21]等也將Immun℃yt和尿脫落細(xì)胞學(xué)進(jìn)行聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)在診斷Ta、T1和Tis膀胱癌時敏感度可高達(dá)78%、83%和100%。但由于該檢測的成本高且難度大，其推廣還是受到了限制。

1.5 熒光原位雜交(Urovysion/FISH)

FISH檢測常用于膀胱尿路上皮癌的診斷或術(shù)后監(jiān)測，在目前眾多的尿液腫瘤標(biāo)志物檢查方法中，其敏感度及特異度也是很高的一種。有研究表明，F(xiàn)ISH檢測對膀胱惡性腫瘤的敏感度隨著腫瘤分化水平的降低會逐漸增高，而隨著腫瘤分期的增高會逐漸增高[22]。FISH檢測的敏感度和特異度在高級別尿路上皮癌中顯著高于低級別，在肌層浸潤性尿路上皮癌中其特異度高于非肌層浸潤性，但其靈敏度差異不大[23]。但因FISH檢測的費用不菲且工作量較大，這是其在臨床工作中受到限制的主要原因。

2 膀胱癌相關(guān)的其它腫瘤標(biāo)記物

2.1 循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)

CTCs是指從腫瘤的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶脫落進(jìn)入到血液中的細(xì)胞。正常人的血液中的其含量極少，當(dāng)患者出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移時，大約每1×109個血細(xì)胞中會檢測出1個CTCs，所以其檢測方法需具有特異性[24]。分離CTCs是檢測其含量的第一步，常用的分離方法包括過濾法、微流控芯片法、免疫磁珠法[25]。

目前，CTCs檢測技術(shù)在臨床工作中的應(yīng)用正在與日俱增，并且與患者的進(jìn)一步治療緊密相關(guān)。Gazzaniga P等[26]通過在非肌層浸潤性膀胱癌患者中的檢測發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了CTCs的患者皆與原位癌或者高級別腫瘤有關(guān)。Gallagher D J等[27]發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌中，CTCs的數(shù)目在多處轉(zhuǎn)移的患者中檢測出的更多。Alva A等[28]通過實驗發(fā)現(xiàn)，CTCs數(shù)量在10以上的患者在新輔助化療過后再進(jìn)行膀胱根治性切除仍預(yù)后不良。雖然目前愈來愈多的研究都在證實CTCs的重要作用，但反對的聲音也從未消失，Guzzo TJ等[29]研究結(jié)果則表明，CTCs并不是腫瘤侵襲膀胱外組織及淋巴結(jié)陽性的預(yù)測指標(biāo)。目前來看，CTCs雖然是當(dāng)下的熱門研究方向，但其特異性和敏感性仍需通過大量前瞻性的實驗來進(jìn)一步評估其真正價值。

2.2 血漿循環(huán)細(xì)胞游離腫瘤DNA(ctDNA)

不管是正常細(xì)胞，還是腫瘤細(xì)胞，都會存在游離DNA(cfDNA)，而ctDNA就是腫瘤細(xì)胞散發(fā)在循環(huán)系統(tǒng)中的cfDNA[30]。雖然ctDNA被釋放入血的具體機(jī)制還尚未闡明，但主要考慮其來源于細(xì)胞凋亡[31]。Birkenkamp-Demtroder K等[32]通過回顧性的研究檢測了12個非肌層浸潤性膀胱癌患者的血清和尿液，證實了ctDNA可以用于早期的膀胱癌檢測以及預(yù)后預(yù)測，并且證實了患者血漿中的ctDNA增高與腫瘤的高復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

2.3 循環(huán)RNA

RNA的種類眾多，miRNA、mRNA以及長鏈非編碼RNA都已被證實可以成為膀胱腫瘤的潛在腫瘤標(biāo)志物[33]。miRNA是核苷酸長度為18-24的單鏈非編碼RNA，可以抑制mRNA靶點，從而在轉(zhuǎn)錄后對細(xì)胞周期、凋亡以及增殖進(jìn)行調(diào)節(jié)[34]。近幾年的一項研究顯示，部分具有特異性的miRNA與腫瘤的發(fā)生有著密不可分的關(guān)系，甚至可以在未來作為一種特殊的標(biāo)志物應(yīng)用于膀胱腫瘤的診斷、評估預(yù)后甚至對治療效果的評價[34-36]。有研究人員發(fā)現(xiàn)，可以將miR-141以及miR-205作為膀胱癌預(yù)后不良的標(biāo)志物[37]。Yoshino H等[38]發(fā)現(xiàn)腫瘤抑制子miR-145、miR-143、miR-125b在某些類型的膀胱癌中呈現(xiàn)下調(diào)表現(xiàn)，促癌的miR-183、miR-96、miR-17-5p、miR-20a則是呈現(xiàn)上調(diào)表現(xiàn)。Rosenberg E等[39]發(fā)現(xiàn)腫瘤抑制子miR-29c在進(jìn)展性膀胱癌中的表達(dá)嚴(yán)重下降。Sasaki H等[40]表明膀胱癌患者尿液中的miR-146a-5p濃度明顯增高，并與腫瘤的分級和侵犯深度關(guān)系密切。

3 結(jié)語

膀胱癌的發(fā)病率如此之高，不同分級、分期的膀胱癌其治療有著巨大的差別，而且對膀胱癌的預(yù)后也有著重要的意義。膀胱腫瘤的早診斷、早治療對患者日后生活質(zhì)量的改變影響巨大，但目前最主要的檢查方法均有著不同程度的限制，尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測不僅無創(chuàng)且精準(zhǔn)、迅速，而且對膀胱腫瘤的分級、分期有著不同程度的變化，這對我們的臨床工作有著更加深遠(yuǎn)的意義。因此，尿液腫瘤標(biāo)記物的發(fā)展對膀胱腫瘤的臨床意義是不可或缺的。