戈夢(mèng)霞，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

0 引言

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上妊娠28周之前的胎兒丟失，是妊娠常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在育齡期婦女中的發(fā)病率約為5%[1]。RSA的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，可單純一種因素，也可多種因素并存，已知的病因主要是：染色體異常、子宮結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌功能紊亂、免疫功能異常、感染因素，血栓前狀態(tài)(PTS)及環(huán)境因素等。目前仍有50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因不明。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病因未明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)與血栓前狀態(tài)存在著密切的關(guān)聯(lián)[2,3]。西醫(yī)使用抗凝藥物、免疫療法等治療PTS導(dǎo)致的RSA，存在一些不良反應(yīng)。我國(guó)古代醫(yī)家歷來(lái)重視對(duì)“屢孕屢墮”的防治，對(duì)滑胎的診治有著豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本文旨在探討中醫(yī)分階段治療在治療血栓前狀態(tài)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面的應(yīng)用。

1 歷史沿革

1.1 滑胎

隋·巢元方所著《諸病源候論》中首次記載了“妊娠數(shù)墮胎候”。宋·陳自明在《婦人大全良方·妊娠數(shù)胎方論第一》中明確提出了“數(shù)墮胎”的概念。清代《葉氏女科證治·安胎》曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不充，名曰滑胎?！边@是“滑胎”首次作為獨(dú)立的疾病名稱記載[4]。之后，此病名沿用至今。

1.2 血栓前狀態(tài)

中醫(yī)古籍中未有此病名記載，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血栓前狀態(tài)與中醫(yī)古籍中的“血瘀證”有一致性，PTS致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者與血瘀證患者具有相似的臨床表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為均有墮胎病史，平素月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)先期或后期，可有經(jīng)行腹痛，經(jīng)血夾有血塊，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈沉細(xì)澀等。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中將滑胎的病因病機(jī)責(zé)之為沖任虛損，胎元不固。武穎等將150例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)果提示腎虛血瘀型占總?cè)藬?shù)的66.7%，并證實(shí)腎虛血瘀為血栓前狀態(tài)RSA發(fā)生的主要病因[5]。

2.1 腎虛

《女科經(jīng)綸·引女科集略》中提出：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！盵6]腎為先天之本，主生殖，胎兒的孕育有賴于母體先天之精的充盛，沖任二脈皆起于胞中，胎兒居于母體之內(nèi)，全賴母體腎以系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，沖任以固之[7]。反復(fù)流產(chǎn)使母體腎氣不足，氣血虛弱，可致胎元不固而滑胎。

2.2 血瘀

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！薄夺樉募滓医?jīng)》中也提到：“女子無(wú)子，衃血在內(nèi)不下?！盵4]多次流產(chǎn)、反復(fù)宮腔操作，會(huì)損傷胞宮，致惡血留瘀；經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈同房，血與精濁搏結(jié)也成瘀，胞中瘀血不去，新血難生，有礙新孕。

3 發(fā)病機(jī)理

妊娠期的女性處于生理性高凝狀態(tài)，當(dāng)凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)，會(huì)表現(xiàn)出病理性的凝血功能異常增高和纖溶功能降低，即血栓前狀態(tài)。根據(jù)不同的病因，將其分為遺傳性和獲得性兩類，遺傳性血栓前狀態(tài)主要是由亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變、活化蛋白 C 抵抗、凝血酶原基因突變(PT 20210A)、蛋白C和蛋白S缺乏、異常纖維蛋白原血癥、高同型半胱氨酸血癥等凝血、抗凝和纖溶相關(guān)的基因突變?cè)斐伞Ｑ芯勘砻?，獲得性PTS與抗磷脂綜合征、獲得性活化蛋白C抵抗導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)有密切聯(lián)系。PTS使子宮胎盤(pán)血流改變，形成微血栓，導(dǎo)致胚胎缺血缺氧，底蛻膜出血，胚胎絨毛分離[8]，最終發(fā)育不良而流產(chǎn)。

4 分階段論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》首次提出了“治未病”“未病先防”的思想。明代醫(yī)家張景岳提出“預(yù)培其損”的治療原則，并且首次將治未病理論應(yīng)用于滑胎病的治療中。他認(rèn)為“保胎若待臨期，恐無(wú)及也”，反復(fù)流產(chǎn)的患者若出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀后再行保胎治療，成功率較低。故對(duì)待復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，應(yīng)主張?jiān)星罢{(diào)治，孕后安胎，以達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

4.1 孕前調(diào)治

4.1.1 調(diào)經(jīng)助孕

《女科經(jīng)綸》中提到：“昔人論種子，必先調(diào)經(jīng)?！薄秼D科要旨·種子》也指出“種子之法即在于調(diào)經(jīng)中?！闭Ｒ?guī)律的月經(jīng)是妊娠的重要條件，PTS致RSA患者往往有月經(jīng)不調(diào)的病史，提示其生殖內(nèi)分泌功能失調(diào)。王大增教授根據(jù)患者的月經(jīng)情況，結(jié)合患者體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理，孕前采用補(bǔ)腎益脾、補(bǔ)養(yǎng)氣血、調(diào)理沖任之法，以泰山磐石為基礎(chǔ)方，腎陽(yáng)虛者加巴戟天、菟絲子、杜仲、肉桂等藥；腎陰虛者加山茱萸、枸杞子、黃精、桑寄生、龜甲等藥。溫補(bǔ)腎陽(yáng)者酌情加1-2味補(bǔ)益腎陰之藥，補(bǔ)益腎陰者則相反，以達(dá)到陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰的目的。此病患者體質(zhì)常偏于血瘀，往往加入桃仁、雞血藤等化瘀之藥[9]。談?dòng)陆淌诟鶕?jù)國(guó)醫(yī)大師夏桂成心(腦)-腎-子宮軸的理論，針對(duì)RSA提出了經(jīng)后期補(bǔ)腎滋陰、經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)的滋陰補(bǔ)陽(yáng)序貫療法，考慮到患者處于病理性血液高凝狀態(tài)，方中亦佐以少量活血化瘀藥物[10]。郭志強(qiáng)教授于經(jīng)后期采用自擬育胞湯，促進(jìn)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜增殖，經(jīng)間期采用自擬促排卵湯使卵泡成熟并排卵，經(jīng)前期采用自擬兩固湯增強(qiáng)黃體功能[11]，在治療RSA方面獲得了滿意的療效。

4.1.2 身心調(diào)節(jié)

羅頌平教授以陰陽(yáng)理論為切入點(diǎn)，重視辨別陰陽(yáng)之盛虛，認(rèn)為婦女應(yīng)改變自己的生活方式，順應(yīng)陰陽(yáng)節(jié)律作息。陰血不足者，午后應(yīng)注意保護(hù)陰精，使陰得以潛陽(yáng)而不致陽(yáng)氣亢盛。夜則不宜熬夜，尤其在排卵期之前，應(yīng)當(dāng)于子時(shí)之前休息，從而應(yīng)保證陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化，以促進(jìn)排卵。肝氣郁結(jié)者，適合晨起活動(dòng)，促進(jìn)肝氣的生發(fā)[12]。

4.2 孕后安胎

4.2.1 補(bǔ)腎活血法

腎虛血瘀為血栓前狀態(tài)RSA發(fā)生的主要病因，故中醫(yī)多應(yīng)用補(bǔ)腎活血方藥治療此病。蔣莎等[13]選取30名不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，使用補(bǔ)腎活血法代表方補(bǔ)腎活血方加減口服治療12周后URSA纖溶系統(tǒng)活性因子和血小板活性因子下降。提示補(bǔ)腎活血方治療可顯著改善孕期PTS的URSA患者的臨床癥狀，達(dá)到保胎效果。此方中菟絲子為君，奏滋補(bǔ)肝腎、填精益髓之效；丹參為臣，活血祛瘀、調(diào)經(jīng)；余藥佐使配合共行補(bǔ)腎活血安胎之效。

4.2.2 脾腎雙補(bǔ)法

國(guó)醫(yī)大師夏桂成在臨床中發(fā)現(xiàn)，RSA患者由于長(zhǎng)期臥床休息，多伴脾氣虛弱，運(yùn)化不行[14]。“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾虛導(dǎo)致氣血津液不足，胎兒失養(yǎng)。故其認(rèn)為孕后安胎應(yīng)注重脾腎雙補(bǔ)，方選泰山磐石散、胎元飲健脾益氣、補(bǔ)腎固胎。孫晶[15]給予正常妊娠小鼠與RSA小鼠模型不同劑量泰山磐石散灌胃給藥14 d后，取其脾臟、子宮組織，結(jié)果表明泰山磐石散中、高劑量組的胚胎丟失率下降，所有中藥干預(yù)組脾臟中CD4+/CD8+的比值降低，證明泰山磐石散能夠使RSA小鼠體內(nèi)淋巴細(xì)胞亞群 CD4+/ CD8+比值向 CD8+優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化，從而誘導(dǎo)妊娠免疫耐受，發(fā)揮免疫防護(hù)作用，有利于改善妊娠結(jié)局。

5 不足與展望

血栓前狀態(tài)與不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)。現(xiàn)代西醫(yī)多應(yīng)用抗凝藥物治療，其用藥流程尚欠規(guī)范，且由于病程長(zhǎng)、用藥時(shí)間久，治療過(guò)程中常出現(xiàn)出血、骨密度降低、局部過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，甚至影響到妊娠結(jié)局。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展至今已有千年歷史，豐富的文獻(xiàn)材料、病案資料為我們應(yīng)用中醫(yī)藥治療提供了可靠詳實(shí)的理論支持。現(xiàn)代臨床研究表明分階段治療PTS導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)能改善妊娠癥狀、提高妊娠成功率，其療效突出，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但現(xiàn)有的研究局限于臨床療效的觀察，缺乏作用機(jī)理相關(guān)的研究，也由于中藥加減的特殊性，用藥缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性，若這些問(wèn)題能得到解決，可以為治療血栓前狀態(tài)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)提供一些新的思路。