薛森文，吳建民

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

0 引言

膝關(guān)節(jié)屬于滑車關(guān)節(jié)，由髕骨、脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端組成，是日常使用頻繁且負(fù)重較大的關(guān)節(jié)，對(duì)維持人體正?；顒?dòng)至關(guān)重要[1]。目前老年人膝關(guān)節(jié)疾患發(fā)病率越來越高，TKA是一種不錯(cuò)的治療方式。TKA術(shù)后存活率高，感染率低。術(shù)后5年存活率高達(dá)到98.2%，術(shù)后10年存活率為94.2%，早期感染率僅0.4%，術(shù)后10年感染率僅4.4%[2]。

雖然TKA是膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病患者的一大福音，能取得不錯(cuò)的治療效果，但在術(shù)后有一定幾率出現(xiàn)腫脹、疼痛、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)功能欠佳等并發(fā)癥。有研究表明術(shù)后合理有效的康復(fù)治療是保證手術(shù)效果的重要組成部分，通過針灸、冷敷及早期的功能鍛煉可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，改善膝關(guān)節(jié)功能，防治血栓，本文通過查閱近年相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)治療進(jìn)行綜述。

1 消腫、鎮(zhèn)痛治療

1.1 針灸療法

TKA術(shù)后疼痛發(fā)生率高，約占手術(shù)患者的25%，持續(xù)的疼痛不利于患者早期進(jìn)行有效的功能鍛煉[3-4]。針灸治療是通過刺激人體特定的穴位來治療疾病，有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，TKA術(shù)后采用針灸療法主要起到減輕疼痛、促進(jìn)腫脹消退、預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生等作用，有助于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。

李琰等[5]通過Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)電針治療對(duì)TKA術(shù)后疼痛治療的可行性，發(fā)現(xiàn)電針治療能夠有效緩解患者術(shù)后3天，7天，14天的疼痛反應(yīng)。田明波等[6]采用浮針療法對(duì)23例TKA術(shù)后患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，治療效果顯著，浮針療法能減輕患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)股四頭肌肌力恢復(fù)、改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。為減輕TKA術(shù)后疼痛，杜桂菊等[7]用王不留行籽在交感、神門、皮質(zhì)下等耳穴貼壓，結(jié)果顯示耳穴貼壓可明顯減輕TKA術(shù)后疼痛，且能夠緩解鎮(zhèn)痛藥物的某些不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、頭暈等。盧蕓[8]對(duì)113位TKA術(shù)后患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受穴位干預(yù)及生姜芒硝外敷，完成干預(yù)后，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分、小腿周徑、膝關(guān)節(jié)功能均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.2 冷敷療法

TKA術(shù)后采用冷敷療法能夠收縮血管，可以起到止血，消腫鎮(zhèn)痛的作用。張國妹等[9]通過臨床研究TKA術(shù)后疼痛冷敷治療效果，對(duì)照組用常溫水袋，研究組用冰袋，敷于患肢膝關(guān)節(jié)表面，每日3次，每次20-30min，持續(xù)3天。結(jié)果顯示，研究組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，冰袋冷敷可減輕患者術(shù)后疼痛，收縮毛細(xì)血管，利于腫脹的消退，有助于進(jìn)行早期的功能鍛煉。且冰袋外敷屬于物理療法，不會(huì)有頭暈、惡心、嘔吐等使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)帶來的不良反應(yīng)，是一種不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛方式。相關(guān)研究[10-11]表明加壓冷療可以減輕TKA患者術(shù)后疼痛，配合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉效果更佳，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

李晶[12]用隨機(jī)數(shù)字表法將90例TKA術(shù)后患者分為兩組，試驗(yàn)組接受冰袋冷敷及常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組僅接受常規(guī)護(hù)理，對(duì)比結(jié)果顯示試驗(yàn)組的出血量及腫脹消退時(shí)間均明顯低于對(duì)照組。試驗(yàn)組45例患者的疼痛評(píng)分為1級(jí)20人，2級(jí)19人，3級(jí)6人，優(yōu)于對(duì)照組1級(jí)14人，2級(jí)16人，3級(jí)15人。馬慧琴[13]也進(jìn)行了臨床研究，通過觀察279例TKA術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理和增加冰袋冷敷的療效，發(fā)現(xiàn)冷敷能夠促進(jìn)TKA術(shù)后腫脹消退，減輕患者疼痛，減少術(shù)后出血。

姜會(huì)枝[14]進(jìn)行了臨床研究，以確定TKA術(shù)后進(jìn)行冷敷鎮(zhèn)痛的最佳方式，將84例TKA術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，各42人，對(duì)照組用冰袋持續(xù)冷敷，試驗(yàn)組術(shù)后2天內(nèi)采用間斷冷敷。結(jié)果顯示持續(xù)冷療患者舒適度會(huì)減低，還可能出現(xiàn)凍傷，而間斷冷敷能有效緩解TKA術(shù)后疼痛，改善腫脹的消除。

1.3 功能鍛煉

高心靈等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究，將150例TKA術(shù)后患者隨機(jī)分成兩組，結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者主動(dòng)進(jìn)行的床上單車運(yùn)動(dòng)比對(duì)照組被動(dòng)的持續(xù)訓(xùn)練在改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減輕術(shù)后痛苦方面效果更佳，有利于患者的恢復(fù)，值得在TKA術(shù)后鍛煉中推廣。張麗華[16]將128例TKA術(shù)后患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)接受臥位蹬車訓(xùn)練聯(lián)合針灸治療的試驗(yàn)組與單獨(dú)接受針灸治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療后試驗(yàn)組患者疼痛減輕程度以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

2 防治血栓

下肢深靜脈血栓是TKA術(shù)后并發(fā)癥之一，血栓一旦脫落，又可引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，危及生命。有研究表明，糖尿病、肥胖和高齡是TKA術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[17]。

馮銀珍等[18]進(jìn)行了臨床研究，以明確灸療、按壓膝六穴防治TKA術(shù)后下肢深靜脈血栓可行性。該研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例TKA術(shù)后患者分為兩組，對(duì)照組采取低分子肝素鈣皮下注射等常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予灸按膝六穴方法，干預(yù)后對(duì)比兩組患肢小腿周徑、血漿凝血酶原時(shí)間等，最終結(jié)果顯示在膝六穴實(shí)施灸按療法可以消除TKA術(shù)后腫脹，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

有研究[19]表明早期功能鍛煉可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛，保證良好的血液循環(huán)、降低血栓發(fā)生率，加速TKA患者術(shù)后恢復(fù)。高心靈等[20]將98例患者隨機(jī)分為兩組，每組49人，試驗(yàn)組采用早期功能鍛煉和以健康理念模式為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理，對(duì)比治療結(jié)果顯示試驗(yàn)組關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 改善關(guān)節(jié)功能

宋尚明[21]將68例TKA術(shù)后患者隨機(jī)分成兩組，試驗(yàn)組采用針灸推拿治療并結(jié)合常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)照組僅采取常規(guī)康復(fù)治療，干預(yù)后2周、4周、8周試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。這和于維光[22]研究后得出的結(jié)論大體一致，針灸、推拿聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療可顯著改善膝關(guān)節(jié)的功能。李良文等[23]進(jìn)行了臨床研究，對(duì)21例TKA術(shù)后患者實(shí)施溫針灸聯(lián)合功能鍛煉進(jìn)行治療，選取血海、足三里、梁丘等穴位實(shí)施溫針灸，每日1次，每次20min，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，治療后患者疼痛、腫脹明顯改善，術(shù)后2周，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分結(jié)果顯示，優(yōu)14例、良6例、可1例。田春燕等[24]進(jìn)行了研究，以確定艾灸、穴位貼敷聯(lián)合快速康復(fù)干預(yù)是否可以用于TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和肌力的恢復(fù)，為TKA術(shù)后恢復(fù)提供參考。對(duì)照組患者接受術(shù)后常規(guī)治療與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，試驗(yàn)組加以艾灸、穴位貼敷及快速康復(fù)干預(yù)，在完成4周的干預(yù)后，試驗(yàn)組在所有項(xiàng)目上都有顯著改善，包括首次下床時(shí)間、直腿抬高時(shí)間、主動(dòng)屈曲90°時(shí)間等。

TKA術(shù)后應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行功能鍛煉，以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肌肉力量，保證日后的生活水平。相關(guān)研究顯示持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) (CPM)目前廣泛應(yīng)用于TKA術(shù)后的康復(fù)治療中，TKA術(shù)后患者利用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，可以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短恢復(fù)時(shí)間[25]。丁西萍等[26]通過Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)CPM對(duì)TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的作用，發(fā)現(xiàn)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解患者術(shù)后疼痛。閆振壯等[27]進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，將TKA術(shù)后接受CPM聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療的試驗(yàn)組和僅采用常規(guī)康復(fù)手段的對(duì)照組患者進(jìn)行比較，干預(yù)后3天、7天、14天，試驗(yàn)組在腫脹消退程度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面改善程度明顯大于對(duì)照組。此外，隨訪100天分析后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者平均的首次獨(dú)立活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后69天，低于對(duì)照組的82.5天。

韓文意等[28]進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)研究，以明確懸吊運(yùn)動(dòng)對(duì)TKA術(shù)后康復(fù)效果。該試驗(yàn)用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分成兩組，各36人，一組接受懸吊運(yùn)動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉(試驗(yàn)組)，另一組接受持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。結(jié)果顯示試驗(yàn)組在所有項(xiàng)目上均顯著優(yōu)于對(duì)照組，包括股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛評(píng)分。相關(guān)臨床研究表明中醫(yī)手法推拿也可改善TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，幫助患者恢復(fù)[29-30]。

4 結(jié)語

中醫(yī)針灸、推拿和冷敷等手段也屬于傳統(tǒng)康復(fù)治療范疇，合理的康復(fù)治療能夠保證TKA術(shù)后的療效，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。但不是每一位TKA術(shù)后患者都適合所有的康復(fù)治療方式，因此需要根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)性化康復(fù)方案。相信隨機(jī)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療水平的不斷提升，TKA技術(shù)和術(shù)后康復(fù)治療方式也會(huì)越來越完善。