安冬，黃麒銘，趙宇輝

(河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形一科，河北 唐山 063000)

0 引言

擴(kuò)張皮瓣是通過(guò)皮膚軟組織擴(kuò)張獲得的額外的皮膚及皮下組織，廣泛應(yīng)用于組織修復(fù)與器官再造中，可以供給與修復(fù)區(qū)質(zhì)地顏色結(jié)構(gòu)近似的組織及皮膚，不增加新的供區(qū)，從而減少瘢痕。但是血運(yùn)障礙是擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響手術(shù)成功率[1]，本文從擴(kuò)張器置入術(shù)及擴(kuò)張過(guò)程，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中，術(shù)后護(hù)理等方面闡述預(yù)防血運(yùn)障礙的方法，為臨床皮瓣血運(yùn)障礙的防治方法提供思路。

1 擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前

1.1 擴(kuò)張器置入術(shù)

擴(kuò)張器置入術(shù)前可采用透光實(shí)驗(yàn)，多普勒技術(shù)或造影技術(shù)顯示主要血管的走行及周圍組織血管的分布情況，設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣位于主干血管供血區(qū)內(nèi)。設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣時(shí)、依據(jù)修復(fù)面積及所需的長(zhǎng)寬比例選擇合適容量的擴(kuò)張器[2]。合理設(shè)計(jì)擴(kuò)張器埋置部位，術(shù)前合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，當(dāng)位于上肢的擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移到頭面頸部時(shí)由于皮瓣長(zhǎng)寬比例過(guò)大，距離過(guò)遠(yuǎn)，上肢制動(dòng)不良，包扎敷料容易脫落壓力不足等因素術(shù)后血腫發(fā)生率較高[3]。當(dāng)轉(zhuǎn)移的皮瓣遠(yuǎn)端在上、跨越較遠(yuǎn)或發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，由于重力因素引起血運(yùn)障礙，如背部皮瓣轉(zhuǎn)移到頸部時(shí)。頸部皮瓣由于頸頦角導(dǎo)致手術(shù)剝離難度大，容易破壞包膜血供，頸部敷料容易脫落等導(dǎo)致血運(yùn)障礙[4]。擴(kuò)張器置入術(shù)應(yīng)注意操作精細(xì)，止血應(yīng)徹底，尤其皮緣出血部位。剝離囊腔時(shí)避免厚度不一致，注意不同置入部位剝離層次也不同，避免擴(kuò)張中由于擴(kuò)張器表面皮瓣厚度不同，較薄處的皮瓣容易發(fā)生血運(yùn)障礙。同時(shí)避免損傷主要供血血管[5]。術(shù)中在術(shù)區(qū)內(nèi)注射富血小板血漿(PRP)可以通過(guò)調(diào)高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子來(lái)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)新生血管增殖，降低血運(yùn)障礙發(fā)生率[6]。

1.2 擴(kuò)張器擴(kuò)張過(guò)程

反復(fù)快速擴(kuò)張法在注水過(guò)程中通過(guò)對(duì)擴(kuò)張皮瓣的反復(fù)加壓較傳統(tǒng)注水方法造成的皮瓣缺血缺氧時(shí)間增加，促進(jìn)VEGF的分泌，血管增殖，從而預(yù)防血運(yùn)障礙[7]。有研究表明擴(kuò)張器注水量為額定容量1.5倍對(duì)于皮瓣存活最佳，過(guò)度擴(kuò)張的張力會(huì)導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)出現(xiàn)障礙，超過(guò)1.5倍時(shí)擴(kuò)張皮瓣有效面積并不會(huì)增加，安全性反而下降[8]。

1.3 皮瓣轉(zhuǎn)移前血運(yùn)鍛煉

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)通過(guò)對(duì)擴(kuò)張器反復(fù)注水放水，模擬擴(kuò)張器取出后局部壓力減小導(dǎo)致的皮瓣淤血狀態(tài)，使皮瓣逐漸適應(yīng)從而降低血運(yùn)障礙的發(fā)生率[9-10]。皮瓣延遲術(shù)：埋線結(jié)扎強(qiáng)光透過(guò)擴(kuò)張器時(shí)擴(kuò)張皮瓣周圍可見(jiàn)的皮支血管，僅保留蒂部[11-12]或手術(shù)切斷阻斷除蒂部外所以循環(huán)[13]，模擬皮瓣轉(zhuǎn)移后靜脈回流障礙，促進(jìn)血管新生增加側(cè)支循環(huán)，預(yù)防皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后靜脈淤血引起血運(yùn)障礙。皮瓣延遲術(shù)造成皮瓣遠(yuǎn)端缺血缺氧，可以促進(jìn)血管新生，誘導(dǎo)皮瓣血運(yùn)向需要方向發(fā)展，同時(shí)皮瓣內(nèi)血管失去神經(jīng)對(duì)管壁平滑肌舒縮功能的控制，出現(xiàn)整體管徑擴(kuò)張，使蒂部供血血管及灌注壓力增加[14]。趙宇輝等[15]研究表明蒂部擴(kuò)張器間斷阻斷蒂部血流可促進(jìn)蒂部血管增粗血流量增加使血運(yùn)向需要方向發(fā)展。

1.4 高壓氧的應(yīng)用

吳琍等研究[16-18]表明高壓氧通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子分泌引起新生血管形成，高壓氧可以提高組織內(nèi)氧分壓，減少缺血再灌注損傷，改善皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后血運(yùn)減少皮瓣壞死。居兆鈺[19]等以大白兔為模型在注水過(guò)程中輔以高壓氧治療可以增加擴(kuò)張皮膚血流量。胡益高[20]以大鼠為模型研究表明高壓氧可以增加皮瓣延遲術(shù)后血管數(shù)量，促進(jìn)血運(yùn)重建?？s短術(shù)后達(dá)到最大血流量所需要的時(shí)間。

1.5 擴(kuò)張過(guò)程及術(shù)前藥物的應(yīng)用

擴(kuò)張過(guò)程中外用涂抹如罌粟堿[21-22]，HGH(Human growth hormone)[23]可以改善皮瓣血運(yùn)，促進(jìn)皮瓣成活。擴(kuò)張過(guò)程中使用氯化鈉注射液(0.9%)加重組人表皮生長(zhǎng)因子(rh—EGF)貼敷至術(shù)前可提高皮瓣移植成功率，且并發(fā)癥少，更加安全[24]。涂抹血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可以使皮瓣處血管通透性增加，使細(xì)組織內(nèi)環(huán)境有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移，促進(jìn)血管新生，可以減少擴(kuò)張周期、降低皮瓣血液循環(huán)障礙的發(fā)生率[25]。皮瓣切取前于蒂部注射A型肉毒素可以增加皮瓣移植術(shù)后血供[26]。

1.6 注水完成后進(jìn)行休養(yǎng)

注水完成后休養(yǎng)2周，期間可涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子，可減少皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后血運(yùn)障礙的發(fā)生，預(yù)防術(shù)后皮瓣攣縮，充分利用皮瓣[27-28]。

1.7 術(shù)前合理設(shè)計(jì)

術(shù)前合理設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣，避免長(zhǎng)寬比例過(guò)大，局部張力過(guò)大等因素影響血運(yùn)，利用激光多普勒血流監(jiān)測(cè)儀、CTA、MRA、近紅外熒光造影技術(shù)、數(shù)字減影血管造影、擴(kuò)散相關(guān)光譜技術(shù)評(píng)估皮瓣及相鄰組織血供情況、設(shè)計(jì)血運(yùn)豐富的擴(kuò)張皮瓣[29]。

2 擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中

2.1 術(shù)中操作

遵照整形外科皮瓣設(shè)計(jì)原則，任意皮瓣的長(zhǎng)寬比例可稍大于擴(kuò)張區(qū)域，軸型皮瓣最好不超過(guò)皮瓣主干血管供血范圍[30]。合理設(shè)計(jì)輔助切口，避免輔助切口周圍區(qū)域超過(guò)血供范圍，或增加到蒂部的距離，影響血供。術(shù)中應(yīng)避免損傷主干供血血管。多數(shù)研究表明保留纖維包膜可以改善皮瓣血運(yùn)[31-32]，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)去除導(dǎo)致皮瓣攣縮的包膜[29]，有研究表明僅除去包膜，保留包膜下毛細(xì)血管網(wǎng)輔以加壓包扎，未出現(xiàn)皮瓣壞死且增加皮瓣延展性[9]。擴(kuò)張囊保持一定張力并充分展開(kāi)[33]?？p合時(shí)保持皮緣有一定張力，防止術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流不暢引起淤血。不可縫合過(guò)于緊密，導(dǎo)致引流不暢，引起皮瓣邊緣壞死。皮瓣遠(yuǎn)端可使用縫合線牽引維持皮瓣張力近似于術(shù)前[34]。術(shù)中注意觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)，觀察方法有指壓法，皮緣有無(wú)滲血，透光法，若出現(xiàn)血運(yùn)障礙，及時(shí)處理，先給予保溫解痙治療，小范圍淤血時(shí)可增加風(fēng)險(xiǎn)間距，不全層縫合，減小包扎力度，可在皮緣進(jìn)行引流。淤血范圍較廣時(shí)修薄淤血處皮瓣，形成真皮下血管網(wǎng)，基于包堆包扎[35]。一些藥物及技術(shù)在皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中的應(yīng)用也可改善皮瓣血運(yùn)，A型肉毒毒素、間充質(zhì)干細(xì)胞及轉(zhuǎn)染血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的人羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞、前列地爾在大鼠模型中的應(yīng)用可以增加皮瓣血供提高成活率[36-38]。

3 擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后

3.1 一般措施

當(dāng)皮瓣局部較松時(shí)可加壓包扎。預(yù)防使用抗生素避免感染等[39]。使用簡(jiǎn)易VSD裝置對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎可以調(diào)整皮瓣表面壓力，改善靜脈回流，預(yù)防血運(yùn)障礙[40]。周圍環(huán)境保溫，術(shù)區(qū)保暖，烤燈治療[41]。依據(jù)術(shù)區(qū)不同及引流情況給予患者適當(dāng)體位，促進(jìn)皮瓣靜脈回流及術(shù)區(qū)引流，避免皮瓣蒂部擠壓，皮瓣按摩[42]。向患者說(shuō)明治療過(guò)程獲得患者配合，及時(shí)心理疏導(dǎo)，安撫患者焦慮抑郁的情緒[43]。

3.2 皮瓣血運(yùn)監(jiān)測(cè)

術(shù)后密切進(jìn)行血運(yùn)觀察，可成立小組專人定時(shí)查房，建立參照卡片以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血運(yùn)異常情況[44]?？墒褂媒?jīng)皮氧分壓測(cè)定儀，紅外熱成像儀，便攜多普勒等儀器提高血運(yùn)障礙發(fā)現(xiàn)率、對(duì)皮瓣血運(yùn)障礙進(jìn)行早期干預(yù)[29]。

3.3 血運(yùn)障礙處理方法

如果已經(jīng)發(fā)生血運(yùn)障礙，首先應(yīng)檢查并解除蒂部壓迫、扭轉(zhuǎn)，牽拉情況，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血淤血，必要時(shí)手術(shù)探查，調(diào)整患者體位，局部制動(dòng)。若皮瓣遠(yuǎn)端黑紫明顯可間斷拆線，加壓包扎，適當(dāng)按摩[2]，瘀血部位可以放出部分淤血，常見(jiàn)有水蛭吸血療法，針刺放血療法，微小血管放血法，可以輔以肝素溶液按摩促進(jìn)淤血排出[45-47]。

3.4 高壓氧治療

術(shù)中、術(shù)后及皮瓣血運(yùn)障礙時(shí)進(jìn)行高壓氧治療可以提高組織氧分壓，改善缺血再灌注損傷，促進(jìn)皮瓣遠(yuǎn)端淤血排出，從而改善皮瓣血運(yùn)[48-49]。

3.5 藥物應(yīng)用

傳統(tǒng)藥物如抗凝溶栓類如尿激酶、阿司匹林、低分子肝素等藥物藥物。丹參、地塞米松、依達(dá)拉奉、雌激素、維生素E、毛柳甙等可以有效改善血運(yùn)促進(jìn)皮瓣成活[50-55]。最近研究采用巨噬細(xì)胞。生長(zhǎng)因子如表皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。改善纖維包膜的限制藥物如A型肉毒毒素、二甲基亞砜、三醇、鈣離子通道阻滯劑罌粟堿。脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等干細(xì)胞成分、基質(zhì)血管成分等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有效，有待進(jìn)一步臨床推廣[56]。

如何更有效無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)以及新技術(shù)新藥物在改善皮瓣血運(yùn)提高手術(shù)成功率的應(yīng)用仍是今日整形外科研究與發(fā)展的重中之重，傳統(tǒng)與創(chuàng)新的結(jié)合、整體序列治療措施有效可追蹤的實(shí)施，以及治療過(guò)程中對(duì)患者心理的關(guān)懷，更加美觀功能良好的愈后有待更加深入的研究與臨床開(kāi)展。