黃子丹，甘晚芳，農(nóng)美蓉

（廣西梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

ERAS理念應(yīng)用于泌尿外科日間手術(shù)的護(hù)理管理，主要通過入院前宣教，住院期間規(guī)范的整體護(hù)理，以及出院后的延伸性護(hù)理來實(shí)現(xiàn)[1-3]，由于患者住院時(shí)間的大幅減少，出院后的護(hù)理延伸服務(wù)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理安全的保障至關(guān)重要，若我們醫(yī)務(wù)人員按慣性思維錯(cuò)誤地認(rèn)為，患者出院后不管發(fā)生什么事，都與己無關(guān)，必將后患無窮！以下對(duì)近年相關(guān)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 院前的護(hù)理管理

（1）把健康教育前移，將患者術(shù)前的檢查、評(píng)估安排在入院前完成[4]，如基礎(chǔ)病及合并癥的治療與控制。

（2）關(guān)注患者的心理狀態(tài)。

（3）綜合評(píng)估。患者在入院前就完善相關(guān)檢查，外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師等根據(jù)患者的檢查結(jié)果進(jìn)行充分評(píng)估，深入了解患者能否達(dá)到接受日間手術(shù)的條件。

2 住院期間的護(hù)理規(guī)范

（1）術(shù)前由專業(yè)的日間護(hù)理人員（責(zé)任護(hù)士）對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者充分了解ERAS及日間手術(shù)模式的意義及需要注意的問題，使患者接受并配合醫(yī)師手術(shù)，并可消除其緊張、焦慮情緒。

（2）ERAS理念認(rèn)為在術(shù)前2 h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者康復(fù)，縮短禁飲時(shí)間可以增加患者舒適度，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，可以快速促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

（3）對(duì)日間手術(shù)病人實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理技術(shù)，對(duì)傳統(tǒng)的住院手術(shù)管理模式而言，是一種變革，作為接受這種新事物患者，必然會(huì)有許多疑慮，因此，加強(qiáng)醫(yī)患溝通尤為重要，由于住院時(shí)間的大幅減少，醫(yī)生工作量明顯加大，溝通不足也會(huì)相應(yīng)增加，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該多為患方著想，詳細(xì)解釋病情，并結(jié)合患者病種充分、詳盡地對(duì)患者家屬做好每天及整個(gè)住院期間的所有診療安排預(yù)案的解釋，并取得患者及家屬的充分理解、支持和配合，讓患者及家屬認(rèn)同安排其接受日間手術(shù)，是為患者切身利益著想，響應(yīng)國家號(hào)召解決患者“看病難、看病貴”的問題，讓三甲醫(yī)院在不增加人員病房醫(yī)療設(shè)備的同時(shí)，提高效率，讓更多的患者享受到快捷節(jié)省的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。具體通過圖譜模型音像示意圖等形式向患者及家屬有針對(duì)性地普及相關(guān)疾病的知識(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備的目的流程，順利實(shí)施該手術(shù)的耗時(shí)，患者、家屬術(shù)前、術(shù)中應(yīng)如何配合，術(shù)后預(yù)期達(dá)到的效果等，讓患者在手術(shù)前就已經(jīng)對(duì)手術(shù)治療的預(yù)案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、危險(xiǎn)程度及圍術(shù)期管理的全過程有個(gè)比較清晰全面的了解，以減少或解除患者的恐懼感，主動(dòng)配合手術(shù)治療。

（4）術(shù)中保溫。體溫的恒定是維持人體各項(xiàng)生理功能的基本前提，低體溫是泌尿外科最常見的并發(fā)癥。以往研究表明，外科手術(shù)患者的低體溫主要與手術(shù)室室溫、補(bǔ)液量、失血量和手術(shù)時(shí)間有關(guān)[5]。研究顯示，成人靜脈輸入室溫液體1000 mL可使體溫降0.25 ℃，大量使用沖洗液可使局部溫度降低10 ℃左右[6-7]。研究表明，在手術(shù)中靜脈每輸入1 L環(huán)境溫度下液體或每輸入1個(gè)單位（200 mL）4 ℃庫血，機(jī)體核心溫度約降低0.25 ℃。

Frank SM[8]研究了11名人類志愿者。每天靜脈注射溫（37℃）生理鹽水（對(duì)照組）和冷（4℃）生理鹽水（體溫過低），核心溫度在冷鹽水中降低了1.0+/-0.2℃，血漿腎上腺素增加了68%±120%，而去甲腎上腺素增加了230%±251%。

核心體溫降低對(duì)機(jī)體的凝血功能也會(huì)造成嚴(yán)重影響：早前的研究已發(fā)現(xiàn)，低溫條件下花生四烯酸代謝的脂氧化酶，還氧化酶途徑受干擾，導(dǎo)致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力，低溫還使蛋白酶C的活性降低而影響血小板聚集和粘附，這些變化均能使初步凝血受到損害，由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)被抑制，因此繼發(fā)凝血也同時(shí)受到影響。

Wolberg AS[9]的研究結(jié)果表明，在溫和降低溫度（33～37 ℃）下觀察到的出血主要是由血小板粘附缺陷引起的，與凝血酶活性的改變或血小板活化無關(guān)。但是，在低于33 ℃的溫度下，血小板功能降低和酶活性降低均可導(dǎo)致凝血病。

Faraday N[10]通過對(duì)PAC-1和P-選擇素抗體結(jié)合的研究發(fā)現(xiàn)，在低溫條件下，血小板GPIIb-Ⅲa的激活和α顆粒的釋放得到增強(qiáng)，體溫過低似乎增加了血小板對(duì)激活刺激作出反應(yīng)的能力。

而Martini WZ[11]一項(xiàng)對(duì)低溫豬模型中凝血酶、纖維蛋白原代謝和凝血功能影響的研究發(fā)現(xiàn)，低溫使纖維蛋白原的合成減少，而對(duì)纖維蛋白原的分解沒有影響；低溫使凝血酶在初始階段的產(chǎn)生延遲，但在繁殖階段則沒有變化。

Staikou C[12]對(duì)十只新西蘭兔進(jìn)行分級(jí)體溫降低對(duì)抗凝系統(tǒng)：抗凝血酶Ⅲ影響的研究發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶Ⅲ的活動(dòng)度（%）從正常體溫（T1）到輕度低溫（T2）和中度低溫（T3），分別為（103.40±12.54）（87.40±13.50）和（82.70±20.78）逐步降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Rajagopalan S[13]對(duì)麻醉誘導(dǎo)的低溫作薈萃分析發(fā)現(xiàn)，即使是亞低溫（＜1 ℃）也會(huì)顯著增加失血量約16%（4%～26%），增加輸血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)約22%（3%～37%）。

（5）糾正低體溫護(hù)理干預(yù)措施：手術(shù)室溫度一般應(yīng)調(diào)控在與室外溫差±5 ℃或設(shè)定溫度為25 ℃左右為宜，術(shù)中麻醉用藥在一定程度上會(huì)抑制機(jī)體自我體溫調(diào)節(jié)功能，人體正常的核心溫度（機(jī)體核心部分的平均溫度）為36.5～37.5 ℃，臨床上常將核心溫度為34～36 ℃定義為輕度低體溫[14]，如果使用常溫沖洗液（一般溫度低于25 ℃）會(huì)進(jìn)一步降低患者體溫。因此手術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)因應(yīng)患者核心體溫的波動(dòng)情況使用升溫毯緩慢升溫，通過傳導(dǎo)、對(duì)流、輻射等作用做好患者的保暖，術(shù)中所有輸注液體均應(yīng)加溫至37～38 ℃，以減少術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重低體溫所導(dǎo)致的不良后果；另外在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中，還要特別注意控制沖洗液的總量、壓力及沖洗液的速度，沖洗液的溫度應(yīng)維持在37 ℃左右。且術(shù)中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肛溫（可以直觀準(zhǔn)確地反映機(jī)體的核心體溫）并記錄。只有這樣才能夠通過前瞻性地護(hù)理干預(yù)措施，及時(shí)消除隱患，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后的順利康復(fù)。

（6）液體的控制術(shù)中輸液過多或血容量不足均可引起體內(nèi)器官損傷，增加并發(fā)癥，延長住院時(shí)間。也有報(bào)道[15]表明，術(shù)中輸液量控制在1500 mL以下，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者舒適度。

（7）對(duì)于放置引流管的患者，麻醉過后盡早拔除各種引流管，使患者舒適度得到改善。

（8）手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、評(píng)估多模式鎮(zhèn)痛效果、盡早進(jìn)食、早期主動(dòng)及被動(dòng)的活動(dòng)等。

（9）多學(xué)科合作：成立由康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科、傷口護(hù)理學(xué)組等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)日間手術(shù)患者術(shù)后活動(dòng)、腸功能恢復(fù)、營養(yǎng)狀況以及傷口情況進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)和治療，促進(jìn)患者恢復(fù)[16]。

（10）術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：根據(jù)WHO十級(jí)疼痛評(píng)分法，適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化疼痛干預(yù)，以增加舒適感，有利于患者的飲食及活動(dòng)，促進(jìn)日間手術(shù)患者的安全出院。

3 術(shù)后宣教

通過宣教，提高了患者對(duì)自身疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程的深入了解，使患者術(shù)后的依從性得到強(qiáng)化，在術(shù)后康復(fù)過程中針對(duì)出血等可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)了防范意識(shí)。

4 堅(jiān)持醫(yī)護(hù)一體化查房，重視出院指導(dǎo)

麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同進(jìn)行綜合評(píng)估，患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，由日間專門負(fù)責(zé)護(hù)士向患者告知回家期間注意事項(xiàng)，給患者及家屬發(fā)放宣傳資料，與患者或家屬建立《泌日間手術(shù)醫(yī)護(hù)微信群》，內(nèi)容有：提供給患者日間手術(shù)中心聯(lián)系電話，特別是出院后容易發(fā)生并發(fā)癥的可能情況及防范措施，對(duì)不同的患者采取具有針對(duì)性的指導(dǎo)。加強(qiáng)患者術(shù)后依從性、疾病重視性、護(hù)理全面性等多方面知識(shí)的宣教。

5 出院后的延續(xù)護(hù)理

日間手術(shù)患者出院并不意味著日間手術(shù)醫(yī)療護(hù)理的終止，患者出院后仍需要在家繼續(xù)休養(yǎng)康復(fù)?；颊呒凹覍匐y免會(huì)遇到不會(huì)處理的健康問題，所以，對(duì)出院后的延續(xù)性護(hù)理需求較高。有效的隨訪對(duì)控制并發(fā)癥、提高患者舒適度及生活質(zhì)量和滿意度都有一定的作用。為促進(jìn)患者的生活能力和社會(huì)工作能力快速恢復(fù)，保障患者安全，對(duì)接受泌尿外科日間手術(shù) 的患者，應(yīng)該制定個(gè)性化的出院隨訪計(jì)劃，通過電話回訪溝通，微信平臺(tái)，門診預(yù)約復(fù)診等方式，定期跟蹤回訪患者的恢復(fù)情況；此外，還應(yīng)充分利用、依托國家新近推出的良好政策：三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院建立的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)日間手術(shù)出院的患者做好詳盡、個(gè)體化的交接，以方便患者的就近咨詢、復(fù)診，以及術(shù)后傷口的觀察和換藥，使患者在出院后、在家中也能得到連續(xù)專業(yè)優(yōu)質(zhì)便捷的護(hù)理康復(fù)服務(wù)，通過建立責(zé)任護(hù)士直接分管參與圍術(shù)期管理制度，每天通過微信平臺(tái)、電話與基層醫(yī)務(wù)人員、日間手術(shù)出院患者進(jìn)行溝通回訪，可以在提高工作效率的同時(shí)，最大限度地保障日間手術(shù)患者快速順利的康復(fù)，有效地降低日間手術(shù)患者因術(shù)后管理不周而可能導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。

6 小結(jié)

近年來，雖然日間手術(shù)在全國得到大力推廣，但我們應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到，日間手術(shù)仍處于初期探索發(fā)展階段，作為一種全新的住院患者管理模式，由于工作量的相應(yīng)增加，留院時(shí)間的大幅減少，出院后往往難以繼續(xù)為患者提供一整套整體、有針對(duì)性的、全程無縫隙銜接的全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，尤其對(duì)于同樣是新生事物、尚未成熟的醫(yī)聯(lián)體而言，日間手術(shù)出院后的患者，向基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站的雙向轉(zhuǎn)診往往難以實(shí)現(xiàn)，因此就直接影響了這些患者出院后護(hù)理延伸服務(wù)的可及性，林夏等[17]也認(rèn)為：我國開展的時(shí)間還是較短，而且對(duì)出院后患者延伸服務(wù)不完善，從而會(huì)導(dǎo)致患者存在安全隱患。

隨著國內(nèi)泌尿外科日間手術(shù)的發(fā)展，列入泌尿外科日間手術(shù)的病種不斷增多。如楊登科等[18]等指出對(duì)于部分選擇性的上尿路結(jié)石，采用局麻下PCNL日間手術(shù)，可以縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，且并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能達(dá)到快速康復(fù)的目的；黃海鵬等[19]在采用ERAS理念行HLL-FU日間手術(shù)模式治療腎結(jié)石清石率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，胃腸功能恢復(fù)快，治療費(fèi)用少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高；盧宇超等[20]指出腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石患者行PCNL日間手術(shù)模式安全，有效。

臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)，將加速康復(fù)外科護(hù)理理念融入到泌尿外科日間手術(shù)護(hù)理管理模式中，患方縮短了住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用支出，把術(shù)后康復(fù)帶回家中，只要充分利用、依托三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院建立的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的“雙向轉(zhuǎn)診”政策，就能在杜絕術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，更加有利于患者的康復(fù)和家人的照顧；就能在最大限度地滿足患者，期望獲得三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，由于日間手術(shù)之開展，而帶來的?？谱o(hù)理時(shí)間大幅減少之矛盾，填補(bǔ)醫(yī)院與家庭之間本應(yīng)無縫銜接的護(hù)理空白，具有一定的社會(huì)效益，值得臨床大力推廣。