劉霞，黃婉維

(中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000)

0 引言

乳腺癌在我國的發(fā)病率較高，乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤[1]，乳腺癌治療一般以手術(shù)治療為主，結(jié)合化療、放療、內(nèi)分泌治療和靶向治療等[2]，是乳腺癌的主要治療方法，目前乳腺癌手術(shù)方式主要分為改良根治術(shù)、保乳術(shù)、假體植入術(shù)三種。隨著各種疾病臨床護理工作的進步和發(fā)展，乳腺癌術(shù)后采取必要的護理措施促進愈合防止發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥更顯重要，現(xiàn)結(jié)合我院100例乳腺癌術(shù)后患者的精準管理護理工作，對乳腺癌的術(shù)后精準護理措施報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

100例患者均是2017年至2018年期間我院確診并行了乳腺癌改良根治術(shù)患者(行保乳術(shù)30例，改良根治術(shù))100例；年齡范圍20～80歲，大于或等于40歲78例；平均年齡45歲，表現(xiàn)為乳腺可觸及腫塊例(右側(cè)乳房腫塊60例，左側(cè)乳房腫塊40例)，表現(xiàn)一側(cè)乳頭分泌物8例，5例患者表現(xiàn)為單側(cè)乳房潰爛；同時合并有其他慢性病的患者5例；腫塊和乳頭之間的距離約為3cm；外上象限腫塊者40例，中上象限者15例，中外象限者30例，外下象限者15例，例腫塊位于乳房內(nèi)下象限，10例腫塊位于乳房內(nèi)上象限。

1.2 精準護理方法

100例患者中，有60例患者選擇行乳腺癌保留乳頭乳暈皮下腺體切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(保乳術(shù))，另外例患者均行乳腺癌保良根治術(shù)；例患者進行了術(shù)后化療，化療于術(shù)后1到4周開始，化療時間為24周。50例患者術(shù)后均進行了護理干預(yù)，基本護理措施有精準基礎(chǔ)護理、個性化心理護理、針對并發(fā)癥防治及護理、康復(fù)護理、出院健康教育。

1.2.1 精準護理管理

(1)患者術(shù)前易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、抑郁情緒，個性化心理護理對臨床治療與康復(fù)起到輔助和促進作用，有利于患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護士與患者進行有效溝通，及時給予心理疏導(dǎo)，入院后立即進行一對一健康指導(dǎo)，用通俗易懂、簡明扼要的語音、圖片、文字、視頻講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)目的、術(shù)前準備、麻醉及手術(shù)方式、術(shù)后運動、飲食等注意事項，讓其了解疾病，更好地配合治療和護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

(2)手術(shù)當天精準護理，患者回病房后需平臥位，清醒后取斜坡臥位，抬高患肢至胸壁水平；患者術(shù)后8h可少量飲水，無惡心/嘔吐后可適量飲食，以高熱量、高蛋白、高維生素飲食為主；對于疼痛劇烈者，要保持周圍環(huán)境舒適、安靜，必要時適量應(yīng)用止痛劑；對于術(shù)后尿潴留者，可先進行誘導(dǎo)、按摩下腹部、擦洗會陰等，若以上措施均無效，則行導(dǎo)尿。

(3)觀察病情 注意監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸；行胸骨旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，要觀察是否有氣胸；觀察術(shù)側(cè)上肢遠端血液循環(huán)，當皮膚青紫、皮溫下降、脈搏未觸及時，要及時調(diào)整胸帶、繃帶松緊度。

(4)傷口護理術(shù)后用腹帶、胸帶壓迫，注意壓迫力度；定時調(diào)整胸帶的松緊度，防止過緊引起皮瓣、術(shù)側(cè)上肢的血運障礙，也不易松弛，否則可出現(xiàn)皮瓣下積液；注意引流液的顏色及量；下床運動時，指導(dǎo)其行下床3步曲，即：床邊雙下肢垂直端坐5min、在床邊站3min、然后由護工阿姨或家屬扶持患者在床邊行走，將引流瓶低于上管口高度；創(chuàng)面愈合后可清洗局部，避免粗暴的擦洗，用護膚軟膏輕涂皮膚表面，防止其干燥脫屑。

(5)保持負壓引流通暢負壓要在12-15.0kPa之間[3-4]，不可過大，否則可造成引流不暢；術(shù)后第一天一般有鮮紅色引流液100mL左右血性液體，如超過300mL以上，提示有出血傾向，需迅速報告醫(yī)生進行處理；觀察引流管有無扭曲、受壓及滑脫等情況；經(jīng)常擠壓引流管，防止由于其被血塊等堵塞導(dǎo)致的引流不暢。

(6)患側(cè)上肢康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后24h患者可做腕部運動，但不必刻意鍛煉腕部關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者手部放松舒適即可，但不可外展上臂；24h后可下床，運動時需用吊手袋托住患肢；術(shù)后3～5d，引流液為淡紅色，可開始做肘部運動，于術(shù)后1周可行肩部運動；10～12d后患者可用術(shù)側(cè)的上肢做刷牙、梳頭、洗臉等動作，同時行上臂全關(guān)節(jié)活動，直至患側(cè)手指能上舉超過頭頂。

1.2.2 積極采取措施防止、糾正術(shù)后并發(fā)癥

(1)皮下積液乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生率在24%-53%，皮瓣壞死率約為10%～61%[5]，除手術(shù)因素外，術(shù)后要特別注意保持引流通暢，包扎胸帶松緊度適宜，傷口包扎方法具體為：將無菌紗布卷成團，將腋下鎖骨下填塞，覆蓋無菌棉墊后用胸帶包扎，加壓壓力約為：4～5KPa[6]，胸帶與胸壁間距能容納2指頭為宜，及時處理皮瓣下積液，患者術(shù)后患肢活動過早使創(chuàng)面滲液增加而導(dǎo)致皮下滲液形成，而皮下滲液易導(dǎo)致皮瓣壞死，所以避免過早外展術(shù)側(cè)上肢，每班交接班觀察患者皮瓣，患者有積液要及早發(fā)現(xiàn)，如傷口皮瓣觸摸有波動感，及時報告醫(yī)生穿刺或引流排出，局部穿刺出洗肉水樣或淡黃色液體極為皮下積液。

(2) 乳腺癌改良根治術(shù)后上置水腫率為5%～40%[7]，積極防止改善患側(cè)上肢水腫 術(shù)后3日內(nèi)患肢禁止活動，取抬高內(nèi)收位；觀察肢端血運、溫度；不在患側(cè)量血壓、靜脈補液、針灸、熱敷、戴首飾、提重物、受壓患肢、往下甩手等，避免影響淋巴和血液回流；一旦出現(xiàn)上肢水腫，除繼續(xù)抬高患肢外，有需要可應(yīng)用吊手袋、應(yīng)使用彈力繃帶包扎，向心性按摩患肢并進行適當?shù)墓δ苠憻挘蝗粲芯植扛腥緫?yīng)及時用抗生素治療，以減輕水腫。

1.2.3 放療護理

妊娠或哺乳者根據(jù)放化療需要終止妊娠或停止哺乳；乳癌患者放療照射野大，皮膚反應(yīng)明顯，需保證照射野皮膚干燥。

1.2.4 心理護理

乳腺癌手術(shù)切除組織多，手術(shù)范圍廣泛，術(shù)后身體外形會改變，患者為此會產(chǎn)生恐懼、憂慮等心理，醫(yī)護人員要結(jié)合患者的年齡、文化程度等行針對性地心理疏導(dǎo)。

1.2.5 飲食指導(dǎo)

乳腺癌患者由于疾病、手術(shù)麻醉的影響，導(dǎo)致味覺變化惡心嘔吐、導(dǎo)致食欲下降，想保證營養(yǎng)，首先要吃得下去。這個時候，調(diào)味品在烹調(diào)過程中起著增味提鮮的作用，促進食欲，有利于營養(yǎng)攝入。

(1)精準指導(dǎo)患者平衡飲食：根據(jù)腫瘤患者營養(yǎng)原則之一[8]，限制精制糖的攝入，不宜過量食用。(單純紅糖并沒有補血作用，同樣不宜過量食用。(蜂蜜+白糖+紅糖)總量應(yīng)小于25g每天為宜。

(2)中國居民膳食寶塔規(guī)定鹽不超過6g每日，即每日鈉的攝入量不超過2200mg。其中醬油、黃醬等全部算作烹調(diào)用鹽量，即；10mL醬油=10g黃醬=1.5g鹽，如果菜中需要醬油和醬類，應(yīng)按照比例減少食鹽用量。

鹽攝入過量危害：①增加患高血壓的風(fēng)險；②增加腎臟及心臟負擔(dān)；③身體排鈉，同時導(dǎo)致鈣的流失；④增加胃腸道腫瘤發(fā)病風(fēng)險。

(3)養(yǎng)成看食品包裝后面營養(yǎng)成分的習(xí)慣，同類調(diào)味品，選擇鈉含量低的；同時建議購買低鈉鹽，可以減鹽不減咸。(提示：有腎臟疾病的患者要用普通食鹽)。

(4)告知患者盡量少吃或不吃咸菜和醬菜等，煲湯中有鹽，也要少喝，味淡一點為上策。遠離刺激類和含激素類的食物，如：燕窩、雪蛤、蜂王漿、羊胎素、避孕藥等。

(5)鼓勵并且盡可能的使用天然調(diào)味品來增加食物的味道，對于患者沒有任何影響，反而好處多多，可以幫助減少烹調(diào)用油用鹽的量。對于存在口腔潰瘍、咽喉潰瘍的患者，則避免食用刺激性調(diào)味品，如：辣椒、咖喱、肉蔻、醋等。簡明扼要向患者解釋，不要為了清淡忌口就不注意烹飪口感，因為受疾病和心理影響，本身食欲差，只有做的好吃，吃得下去，才能更好的補充營養(yǎng)，在治療的過程中首先要強調(diào)充足、合理的營養(yǎng)。

1.2.6 患者性生活

患者的健康及適度的性生活有利于身心健康。在有效提高患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，進一步提高了患者的性生活質(zhì)量，改善了患者的性生活態(tài)度[9]，唯一需要提醒的是嚴格進行避孕，而避孕方法推薦物理屏障避孕法，避免使用激素類藥物避孕法：(1)要讓患者認識到，無論將采用何種治療手段，經(jīng)愛撫獲得愉悅的能力不會改變；(2)提醒患者，可試著享受其他感覺性愉悅的方式，伴侶間應(yīng)該互相幫助。通過觸摸和愛撫達到性高潮；(3)與性伴侶進行關(guān)于性問題的交流，或向?qū)I(yè)人員咨詢。

1.2.7 出院健康教育

指導(dǎo)患者出院后不可經(jīng)患側(cè)上肢測量血壓、靜脈穿刺，避免用患側(cè)上肢做重體力活動；教會患者及家屬觀察患側(cè)肢體有無腫脹、酸痛、皮溫增高、皮膚顏色改變，或手術(shù)傷口皮膚如有無紅、腫、熱、痛、局部硬結(jié)等，如有異常應(yīng)立即回醫(yī)院處理[10]，遵醫(yī)囑堅持放化療，并定期去醫(yī)院復(fù)查；患者有疑問可以撥打護士站電話咨詢，對患者提供持續(xù)性、整體性、協(xié)調(diào)性的精準護理，以達成術(shù)前預(yù)定的目標，術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，減少乳癌復(fù)發(fā)幾率；術(shù)后可盡快恢復(fù)性生活，快樂開心的生活，幫助患者對美好生活的追求。

2 結(jié)果討論

(1)通過上述的精準護理，100例乳腺癌患者均痊愈出院，患者術(shù)后隨訪36個月，局部出現(xiàn)復(fù)發(fā)者1例，患者遠處癌腫轉(zhuǎn)移者4例，由于3疾病死亡者例、剩余的92例術(shù)后患者均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移并存活。乳腺癌的主要臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭改變、皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫大；和其他的惡性腫瘤相比，臨床統(tǒng)計顯示，乳腺癌在女性中的發(fā)病率高達15 %，早期乳腺癌術(shù)后5年生存率超過90 %[11]，死亡率相對較低，一般乳腺癌患者術(shù)后的生存期較長，一定要注重提高、保障患者術(shù)后生活質(zhì)量；手術(shù)后精準護理對乳腺癌的預(yù)后有特別重要的意義。

(2)回顧性分析我院100例乳腺癌術(shù)后護理資料，對乳癌術(shù)后護理措施作了一個簡單的總結(jié)。為患者提供精準、高效、安全、快速的個性化治療與護理是當今護理實踐的重要發(fā)展方向，指導(dǎo)患者早期活動和平衡營養(yǎng)支持，做好出院指導(dǎo)，可促進患者的早日康復(fù)，總之精準護理管理乳腺癌術(shù)后的護理，不僅可促進患者康復(fù)，還可提高其術(shù)后生活質(zhì)量，特別強調(diào)了平衡膳食、術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血、皮下積液、皮瓣壞死、患側(cè)上肢水腫的護理以及患側(cè)水腫的預(yù)防。希望通過上述的經(jīng)驗分享能給乳腺癌患者帶來更多幫助和借鑒。