莫枝樺，趙家亮

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065）

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。西醫(yī)常用抗感染、化痰治療。臨床研究顯示，在西醫(yī)抗感染治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)藥治療，可有效改善中醫(yī)臨床證候，促進(jìn)肺部炎癥吸收[2]。

趙家亮教授是湖北省中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師，湖北省荊州市中醫(yī)醫(yī)院肺病科主任，主任醫(yī)師，湖北省中醫(yī)中藥學(xué)會肺病專業(yè)委員會常委，多年從事呼吸專業(yè)，在治療肺病方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。余有幸拜讀于門下，現(xiàn)粗略將趙師治療社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)整理，淺述如下。

1 病因病機(jī)

社區(qū)獲得性肺炎屬中醫(yī) “風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”等范疇。趙師認(rèn)為其主要病因病機(jī)為外感六淫，內(nèi)邪干肺。肺主氣，司呼吸，若六淫邪氣犯肺，致肺宣降功能失常，影響氣體交換，則出現(xiàn)咳嗽、氣短等不適。肺為華蓋，宣發(fā)衛(wèi)氣，若內(nèi)邪干肺，肺氣受損，則致衛(wèi)氣不固而受外邪侵襲。葉天士有云：“溫邪上受，首先犯肺”，肺為嬌臟，不耐寒熱，在體合皮，在竅為鼻，邪氣侵襲，常從皮毛或鼻竅而入，犯肺而為病。臨床社區(qū)獲得性肺炎以老年人與小兒為多見，故趙師認(rèn)為正氣不足是社區(qū)獲得性肺炎的關(guān)鍵因素，正如內(nèi)經(jīng)所言：“正氣內(nèi)存，邪不可干”，張丹丹[3]、茆春陽[4]等均有此方面論述。

2 辯證分型

根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)及中醫(yī)證候，趙師常將其分成以下四類，王成祥教授[5]亦有相似分型。

2.1 邪犯肺衛(wèi)證

發(fā)熱重，惡寒輕，咳嗽痰白，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。治法：宣肺透表，清熱解毒

病例分享：患者陳某，女，22 歲，4 天前天氣變化后出現(xiàn)咽喉疼痛，1 天前自覺發(fā)熱，當(dāng)時測體溫38.5℃，全身可見散在淡紅色皰疹。胸部CT 提示兩肺多發(fā)斑點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)狀高密度影（感染不除外）。查體：T：38.0℃，咽充血，色鮮紅，可見散在破潰點(diǎn)，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯啰音。舌質(zhì)紅苔薄黃脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：1.肺部感染 2.水痘。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病-邪犯肺衛(wèi)證。西醫(yī)予抗感染、抗病毒治療，中醫(yī)予處方：金銀花15g 野菊花15g 蒲公英15g 板藍(lán)根15g 連翹10g 薄荷10g 當(dāng)歸15g 蘆根20g 牛蒡子10g 貫眾15g 柴胡10g 淡竹葉15g 石膏30g 知母10g 甘草10g粉葛10g。上方3 付，以水1 升，水煎取汁300mL，分三次溫服。3 天后復(fù)診患者無咽痛，體溫正常，全身散在暗紅色點(diǎn)狀色素沉著，部分結(jié)痂，部分脫落。

按語：葉天士云：“急急透斑為要”。趙師認(rèn)為，本證在外邪襲肺，肺衛(wèi)為邪所傷，宣發(fā)功能失司，故發(fā)熱、咽痛。邪氣郁于肺脾，濕熱蘊(yùn)蒸，透于肌表，故水痘紅潤而清亮。關(guān)鍵在一個透字，透邪外發(fā)。

2.2 痰熱壅肺證

高熱不退，咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱化痰，止咳平喘

病例分享：患者孫某，男，78 歲。3 天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色粘痰，痰不易咳出，惡寒發(fā)熱，流清涕，咽干口苦，四肢乏力，伴活動后喘息、氣促，測體溫37.5℃，予當(dāng)?shù)卦\所行抗感染（具體藥物不詳）治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)。今患者仍發(fā)熱、乏力，測體溫38.5℃，自行予雙氯芬酸鈉栓塞肛?zé)嵬撕钩龊髞砦姨幘驮\。現(xiàn)患者暫無發(fā)熱，訴咳嗽，咳黃白色粘痰，不易咳出，咽干口苦，四肢乏力，伴活動后喘息、氣促，精神納寐差。查胸部CT 提示肺部感染。查體：咽充血，色鮮紅，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：肺部感染。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病-痰熱壅肺。于西醫(yī)抗感染、化痰基礎(chǔ)上加用中藥處方：炙麻黃5g 苦杏仁10g百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陳皮10g 法半夏10g 茯苓10g 黃芩10g 射干10g 防風(fēng)10g 蟬蛻10g 當(dāng)歸15g 石膏30g 先煎 竹茹15g 柴胡10g 厚樸10g 山楂10g 建曲10g谷芽10g 甘草10g。上方3 付，以水1 升，水煎取汁300mL，分三次溫服。3 天后復(fù)診患者無發(fā)熱，咳嗽頻率降低，痰色較前清稀，易咳出，精神納食均好轉(zhuǎn)。

按語：痰熱壅肺證多有高熱不退的癥狀，趙師認(rèn)為此為正邪交爭于體內(nèi)，邪氣正盛，正氣未虛，交爭劇烈則高熱不退。方以三坳湯合二陳湯止咳化痰以治其標(biāo)，重用石膏清里熱以治其本。清熱化痰，標(biāo)本兼治。趙師治療此類病證喜用消食和胃之品，正所謂胃不安則食不進(jìn)，食不進(jìn)則正氣難復(fù)。

2.3 痰濁阻肺證

咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咳白粘痰，舌淡紅，苔白膩，脈滑。治法：燥濕化痰，宣肺止咳。

病例分享：患者劉某，女，80 歲。10 天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，口干，咽痛，自服感冒藥后癥狀無明顯改善，1 天前患者咳嗽劇烈，痰粘不易咳出，夜間咳嗽影響睡眠，今遂來我處就診。查胸部CT 提示左肺下葉感染。查體：咽充血，色紅，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音。舌暗紅苔白膩脈弦滑。西醫(yī)診斷：肺部感染。中醫(yī)診斷：咳嗽-痰濁阻肺。于西醫(yī)抗感染、化痰治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)處方：炙麻黃5g 苦杏仁10g 百部10g 炙紫苑10g 桔梗10g 陳皮10g 法半夏10g 茯苓10g 黃芩15g 平貝15g 炙枇杷葉10g 瓜蔞10g 竹茹10g 柴胡10g 山楂10g 甘草10g。上方3 付，以水1 升，水煎取汁300mL，分三次溫服。3 日后患者咳嗽頻率明顯降低，咳少量白痰，痰質(zhì)較前清稀，夜間睡眠改善。

按語：趙師治療咳嗽兼咳痰之社區(qū)獲得性肺炎患者，常以三坳湯合止嗽散合二陳湯加減，三坳湯有鎮(zhèn)咳平喘之功，易生麻黃用炙麻黃更增其平喘之效，止嗽散專宣利肺氣，二陳湯燥濕化痰，理氣和中，三方合用，共奏燥濕化痰，宣肺止咳之功。

2.4 正虛邪戀證

干咳少痰，口燥咽干，氣短神疲，身熱有汗不解，神倦納差，心煩胸悶，舌紅苔少脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰益氣，清散余邪

病例分享：患者劉某，女，50 歲。2 年前每逢秋冬季節(jié)降溫時出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，無明顯咳痰，每次自行口服感冒藥后咳嗽可好轉(zhuǎn)，1 周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽加重，以干咳為主，無明顯咳痰，情緒易激動，時有胸悶胸痛，口干等不適。來我處就診查胸部CT 提示右肺上葉炎性病變。查體：咽充血，色紅，咽后壁可見濾泡增生，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音。舌紅苔少脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：肺部感染。中醫(yī)診斷：咳嗽-陰虛肺熱。在西醫(yī)抗感染治療基礎(chǔ)上加用中藥方：黃芪25g 太子參15g 焦白術(shù)10g 茯苓10g 防風(fēng)10g 浮小麥10g 升麻10g 柴胡10g 當(dāng)歸15g 川芎15g 桃仁15g 山茱萸10g 女貞子15g 墨旱蓮15g 生地15g 牡丹皮10g 大棗15g 山楂10g 甘草10g。上方3 付，以水1 升，水煎取汁300mL，分三次溫服。3 日后患者偶有咳嗽，無咳痰，無口干，無胸悶胸痛，情緒尚穩(wěn)定。

按語：趙師言患者2 年來每逢秋冬季節(jié)天氣變化即出現(xiàn)咳嗽，此為氣虛不足以御外邪之故，結(jié)合舌脈，考慮患者氣陰兩虛，故方以補(bǔ)中益氣湯為主，中含玉屏風(fēng)散益氣固表，益以清熱養(yǎng)陰之品，養(yǎng)陰益氣，清散余邪。

3 小結(jié)

趙師治療社區(qū)獲得性肺炎，常從其臨床癥狀及中醫(yī)證候?qū)W出發(fā)，辯證分析其病因病機(jī)、病性、病位，隨證變法，不拘一格，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。