林娜，王華

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，山東 煙臺 264199）

0 引言

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一種源于骨髓漿細(xì)胞的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，具有相當(dāng)高的發(fā)病率。據(jù)歐美國家統(tǒng)計(jì)MM 的發(fā)病率約占所有惡性腫瘤的百分之一，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤近百分之十，它是包括白血病和非霍奇金淋巴瘤在內(nèi)的血液系統(tǒng)第三大惡性疾病[1,2]。臨床上治療MM主要是進(jìn)行化療干預(yù)，近年來隨著新藥的研發(fā)及出現(xiàn)，MM的治療雖有長足的進(jìn)步。但到目前為止，治療MM 仍然困難重重。

在臨床工作中MM 是比較容易發(fā)生誤診的內(nèi)科疾病之一，多數(shù)患者可能會(huì)因?yàn)檠鄱驮\于脊柱外科，或者尿檢異常就診于腎內(nèi)科，因此常被誤診為“骨質(zhì)疏松”，“骨轉(zhuǎn)移癌”，“腎病”等疾病，這就導(dǎo)致患者在確診之前可能花費(fèi)較高但癥狀未見明顯改善，或者由于患者確診后治療效果欠佳，亦或者疾病控制后容易復(fù)發(fā)，以至于患者生活質(zhì)量較低，導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，對治療疾病失去信心。這就要求我們臨床醫(yī)生應(yīng)該盡早明確疾病的診斷，為患者制定個(gè)體化的治療方案，與患者做好溝通，并且在治療該疾病的各個(gè)階段對患者做好心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)面情緒，并進(jìn)行必要的人文關(guān)懷，盡可能使患者積極配合治療，從而得到最佳的治療效果。

1 提高臨床醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)

眾所周知MM 的臨床表現(xiàn)各異，由于MM 患者體內(nèi)異常增生的漿細(xì)胞可損傷肝脾、腎臟、骨骼等組織器官，引起如貧血、腎功能損害、骨痛、高鈣血癥等一系列臨床改變，有的時(shí)候與腎病、骨科疾病等難以鑒別，且該疾病本身較為復(fù)雜，眾多內(nèi)科醫(yī)生對其缺乏深入的認(rèn)識，導(dǎo)致MM 確診存在一定困難。這就要求我們臨床醫(yī)生熟練掌握與MM 相關(guān)的專業(yè)知識及各項(xiàng)操作技能，熟悉MM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確對患者進(jìn)行分期、分型，及時(shí)了解該疾病的國內(nèi)外最新治療進(jìn)展。成立一個(gè)MM的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，在MM 的治療中就顯得尤為重要。MM的并發(fā)癥可能在很大程度上會(huì)掩蓋患者的原發(fā)病，故我們在詢問病史時(shí)注意要耐心傾聽患者主訴，盡可能了解患者的首要癥狀、伴隨癥狀及疾病的發(fā)展過程；我們臨床醫(yī)生在開具相關(guān)檢查時(shí)要注意全面，但要突出重點(diǎn)；我們醫(yī)生在進(jìn)行查體時(shí)要注意保護(hù)患者隱私，并且做到耐心細(xì)致、避免遺漏；明確患者出現(xiàn)不適癥狀的診斷及鑒別診斷。我們臨床醫(yī)生淵博的知識及冷靜的思維，可以減輕MM 患者及家屬不必要的擔(dān)心，對患者在心理上起到一定的安撫作用，而且還能使患者積極主動(dòng)地配合治療，從而使診療過程順利進(jìn)行[3]。

2 進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通

患者入院后需完善相關(guān)檢查，為明確患者診斷及評估預(yù)后，可能檢查項(xiàng)目較多，同一項(xiàng)檢查項(xiàng)目也可能會(huì)反復(fù)多次進(jìn)行，例如我們血液科患者可能需要多次完善骨髓穿刺、免疫指標(biāo)等相關(guān)檢查項(xiàng)目，有些檢查可能需自費(fèi)，花費(fèi)可能較高，應(yīng)該提前與患者進(jìn)行有效的溝通[4]，告知患者進(jìn)行相關(guān)檢查的必要性。同時(shí)向患者介紹目前病情、當(dāng)前診斷和治療方案因?yàn)榧膊〈嬖诋愘|(zhì)性，治療計(jì)劃可能會(huì)更改，及時(shí)進(jìn)行溝通從而取得患者及家屬的配合，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心、減輕患者的心理壓力，同樣也可以減少日后的醫(yī)患矛盾，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。隨著社會(huì)進(jìn)步，信息共享的發(fā)展，越來越多的患者對MM 有了一定的了解，但由于并未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，患方對疾病的認(rèn)識有限，這就需要我們臨床工作者對患者進(jìn)行耐心的解釋工作，使患者給予我們充分的信任，以有助于疾病治療工作的開展[3]。

3 滿足患者的親情需要

當(dāng)患者得知自己確診MM 后，內(nèi)心或多或少有一些恐懼，不僅僅是對自身疾病的懼怕，同樣也有對家人及日后生活的擔(dān)憂；患者在完善骨髓穿刺等有創(chuàng)檢查時(shí)由于患者個(gè)人對疼痛的耐受程度不同，有些患者會(huì)覺得骨髓穿刺疼痛不堪，難以忍受，以至于對相關(guān)檢查甚至是醫(yī)生產(chǎn)生抵觸心理，在這種特殊情況下他們更加需要親情，需要愛人、摯友的鼓勵(lì)與陪伴，因?yàn)橛H情可以使人變得堅(jiān)強(qiáng)，使患者積極樂觀的面對生活，最重要的是可以使患者堅(jiān)強(qiáng)地面對一切。當(dāng)然親情不僅僅局限于來自家人、朋友的關(guān)愛，我們醫(yī)生、護(hù)士的關(guān)心和陪伴同樣也可以是親情的來源。我們醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持可以讓患者在眾人眼中冰冷的醫(yī)院感受到家庭般的溫暖，讓患者對醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士從心理上不再排斥，使其有勇氣面對疾病，積極地配合治療。同時(shí)對患者進(jìn)行日常激勵(lì)，鼓勵(lì)患者勇于表達(dá)自身情感，以助于臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒[5,6]，并且可以及時(shí)處理。

4 進(jìn)行心理疏導(dǎo)

MM 患者可以說所有患者在生病后難免會(huì)在心理上有所波動(dòng)，覺得自己與健康人不同，擔(dān)心自己所患疾病無法治愈，擔(dān)心治療費(fèi)用過高，會(huì)有諸如此類困擾。我們臨床工作者在進(jìn)行相關(guān)診療活動(dòng)時(shí)應(yīng)該多與患者進(jìn)行溝通，耐心傾聽患者的訴求，利用良好的交流和觀察技巧了解患者的心理及生理狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)面情緒，盡早并對其進(jìn)行疏導(dǎo)，以避免不良后果的產(chǎn)生。同時(shí)我們應(yīng)該平等待人，不能根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)能力對患者劃分階層、區(qū)別對待。同時(shí)我們要重視患者的心理變化，把對患者的尊重融入日常生活中，日常見面一句簡單的問候，可以在心理上讓患者覺得醫(yī)生對他們的尊重，縮短醫(yī)患之間的距離，真正體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)患關(guān)系，并將良好的醫(yī)患關(guān)系貫穿于整個(gè)臨床工作的全過程。臨床醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)對患者的錯(cuò)誤認(rèn)知予以糾正，并向其宣講治療MM的科學(xué)理念，為患者樹立正確的心理認(rèn)知。

5 綜合患者的年齡及經(jīng)濟(jì)狀況

由于MM 本身的異質(zhì)性、患者容易產(chǎn)生耐藥及復(fù)發(fā)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)發(fā)難治性MM，故MM 的治療可能花費(fèi)巨大，但結(jié)果卻不盡如人意。例如目前新一代藥物、靶向藥物、骨髓移植等治療方式的發(fā)展，使MM 有了更好的治療前景，但作為經(jīng)濟(jì)較差或者條件一般的家庭來說，醫(yī)生并不建議盲目使用昂貴的新型藥物，而家里人可能認(rèn)為只有新藥才有效，或者認(rèn)為新藥一定可以治愈MM，所以還是借了很多錢購買相關(guān)藥物，但是服用一段時(shí)間后，由于家里經(jīng)濟(jì)條件難以承受，導(dǎo)致患者的后續(xù)治療可能難以維持。涉及到骨髓移植的問題，行自體造血干細(xì)胞移植者年齡需小于65 歲、心肺等臟器無明顯功能障礙、且尚能夠耐受預(yù)處理化療，但并不是所有患者均有行自體造血干細(xì)胞移植的條件；異基因造血干細(xì)胞移植的相關(guān)并發(fā)癥較多、供體來源受限、年齡限制、移植費(fèi)用較高、且受到受體狀態(tài)等因素的限制，使異基因在臨床上難以廣泛應(yīng)用。故我們臨床醫(yī)生在為患者制定治療方案的時(shí)候，應(yīng)該綜合考慮療效與患者的經(jīng)濟(jì)條件，制定一個(gè)患者可以長期維持治療的個(gè)體化治療方案，可以使患者在經(jīng)濟(jì)允許的范圍內(nèi)更好的治療疾病[7]。

6 加強(qiáng)健康教育

當(dāng)一個(gè)患者突然從一個(gè)健康人轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)患者時(shí)，由于角色的轉(zhuǎn)變，可能讓大多數(shù)患者在心理上一時(shí)難以接受，不可避免的產(chǎn)生焦慮、自悲、抑郁、悲觀等負(fù)面情緒，這些負(fù)面情緒對患者日后的治療非常不利。因此我們臨床醫(yī)生應(yīng)該將MM的相關(guān)專業(yè)知識，根據(jù)患者的不同需求，針對不同文化層次，或通過MM 知識講座、心理干預(yù)、圖表漫畫等形式，或用通俗易懂的語言講授給患者，為患者提供MM 相關(guān)信息，或通過向患者介紹疾病得到有效控制病例、請康復(fù)患者與正在治療的患者進(jìn)行交流，以增加患者對MM 的正確了解，并且有助于幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，提高患者自身對疾病的心理承受能力，使其盡可能保持積極樂觀的情緒，建立有利于治療的最佳心理狀態(tài)[8]。

7 進(jìn)行家庭隨訪

患者大多數(shù)時(shí)間并不能在醫(yī)院中度過，療程結(jié)束后，患者需要出院繼續(xù)進(jìn)行治療，院外的持續(xù)治療對患者疾病的控制至關(guān)重要，處理好患者院外治療方案，是MM 患者治療過程中不可或缺的一部分。我們應(yīng)該做到定期隨訪（定期電話隨訪及上門訪視），及時(shí)掌握患者院外病情變化，保證患者可以定期到醫(yī)院復(fù)查，按照療程入院治療，這些都是與院內(nèi)治療相輔相成的。院外工作的及時(shí)到位，在一定程度上可以減少患者因并發(fā)癥住院次數(shù)，能夠降低死亡率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

8 結(jié)語

MM 的治療是一個(gè)綜合的過程，單單考慮一個(gè)方面，治療效果都是不理想的。我們不僅要考慮MM 共同特點(diǎn)，也要考慮疾病本身的異質(zhì)性；在治療時(shí)既要考慮療效同樣也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況；及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，對患者進(jìn)行必要的人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)，促使患者積極主動(dòng)地進(jìn)行治療，從而延長患者生存期，有效提高患者的生活質(zhì)量。