鄧昊，蘇葵通信作者)

（1.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；2. 中山市人民醫(yī)院口腔分院，廣東 中山 528400）

0 引言

Er：YAG 激光（Erbium: Yttrium Aluminum Garnet laser），早在二十世紀(jì)六十年代中期就已出現(xiàn)[1]，1997 年經(jīng)FDA 批準(zhǔn)開始應(yīng)用于口腔疾病的臨床治療[2]，在過去二十余年牙科治療史上，大多用作治療牙體硬組織疾病，僅少數(shù)人用作治療口腔黏膜病。

1 激光的治療原理

激光屬于人造光，與自然光不同的是，其具有相干性、單色性、準(zhǔn)直性的物理學(xué)特點(diǎn)；激光與組織的相互作用分別有：反射、散射、透射、吸收[3]。

1.1 反射

由于組織本身具有不同的吸收波長(zhǎng)，而激光一般具有特定波長(zhǎng)，因此激光在照射組織過程中可能會(huì)出現(xiàn)反射的效應(yīng)，而反射在口腔治療的過程中往往是有害的，如不利的反射會(huì)傷害視網(wǎng)膜等。因此在進(jìn)行激光治療時(shí)佩戴護(hù)目鏡是必須的。

1.2 散射

近紅外波段在照射組織時(shí)，除了產(chǎn)生吸收作用外，最常見的是散射作用。激光散射改變了光子的傳播方向，向相鄰的組織傳遞熱量，通常來說散射在口腔治療中是有益的，如Nd激光可用作顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的物理治療[4,5]。

1.3 透射

當(dāng)激光被組織吸收較少時(shí)，同時(shí)激光未發(fā)生反射，會(huì)在組織中發(fā)生透射作用。同樣的，激光透射作用被認(rèn)為是有害的，因其未被靶組織吸收，而作用于透射深層組織，對(duì)其產(chǎn)生不利影響。

1.4 吸收

當(dāng)激光的波長(zhǎng)與組織的吸收波長(zhǎng)相等或接近時(shí)，激光會(huì)被組織所吸收，光能即可轉(zhuǎn)化為熱能，從而產(chǎn)生熱效應(yīng)，對(duì)組織進(jìn)行切開、消融、止血、凝固等作用，如Er，Cr：YSGG 激光的波長(zhǎng)與水吸收峰波長(zhǎng)相接近，Nd：YAG 激光的波長(zhǎng)與血紅蛋白吸收峰波長(zhǎng)相接近一樣，前者具有切割、消融等功能，被稱為水激光，后者可促進(jìn)傷口愈合、膠原增生、同時(shí)具有抗炎作用[6]。吸收也是激光進(jìn)行治療的主要原理。

1.5 激光對(duì)細(xì)胞免疫功能及血液流變學(xué)的影響

口腔扁平苔蘚患者除了局部黏膜T 細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)外周血中細(xì)胞免疫功能也有異常，其疾病的發(fā)生發(fā)展與其密切相關(guān)[7,8]。王蕊等[9]通過Nd：YAG 激光照射口腔扁平苔蘚患者的病變區(qū)，并分別檢測(cè)其治療前后的細(xì)胞免疫及功能及血液流變學(xué)的指標(biāo)，細(xì)胞免疫功能指標(biāo)檢測(cè)中，治療后患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于治療前，同時(shí)CD8+明顯低于治療前；血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)中，Nd：YAG 激光治療后的HBV 明顯低于治療前，HBV、PAR、EAI、FIB 明顯低于復(fù)方倍他米松注、胸腺五肽注射治療的對(duì)照組。因此，激光對(duì)細(xì)胞免疫功能及血液流變學(xué)的影響是有利的。

2 Er：YAG 激光的特點(diǎn)與治療原理

Er：YAG 波長(zhǎng)為2940nm，與水分子的主吸收峰值相近，因此有很好的水吸收性，能激發(fā)口腔軟硬組織中的水分子使之汽化,產(chǎn)生切割、微爆破、熱機(jī)械、凝血等作用，從而達(dá)到治療目的。Er：YAG 激光治療過程中組織產(chǎn)熱小、損傷小[3,6,10-12]，不會(huì)產(chǎn)生組織碳化。Er：YAG 激光既能有效切割牙體硬組織，在軟組織中也可以充當(dāng)手術(shù)刀的作用。

2.1 熱效應(yīng)

由于具有可產(chǎn)生連續(xù)或脈沖發(fā)射的特點(diǎn)，Er：YAG 激光照射口腔黏膜可導(dǎo)致局部組織的溫度上升，產(chǎn)生相應(yīng)的熱效應(yīng)包括凝結(jié)、汽化、碳化和熔融等。Er：YAG 激光的熱效應(yīng)可以切割組織、消除病損，同時(shí)可以達(dá)到術(shù)后止血、凝固的作用，但另一方面熱效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面的愈合減慢，增加術(shù)后的不適感[3]。

2.2 緩解疼痛

Alavi 等[13]研究表明，Er：YAG 激光可使牙本質(zhì)小管中的神經(jīng)末梢灼燒、破環(huán)，小管內(nèi)水分迅速氣化、蛋白質(zhì)凝固，可即刻緩解疼痛；Aranha 等[14]對(duì)牙本質(zhì)的體外研究實(shí)驗(yàn)亦表明，Er：YAG 激光可改變神經(jīng)細(xì)胞膜的通透性，從而破壞神經(jīng)末梢，達(dá)到緩解疼痛的效果。

2.3 促進(jìn)愈合

Er：YAG 激光光子可將能量滲透到皮下3-5cm 左右，被線粒體吸收利用，產(chǎn)生高效率的酶促反應(yīng)，其中的過氧化酶、超氧化物歧化酶等多種酶活性被激活，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，從而促進(jìn)了細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和加速組織生長(zhǎng)[15]。另外，Er：YAG 激光照射后黏膜組織損傷小，不遺留色素沉著以及瘢痕，促進(jìn)上皮重構(gòu)，黏膜固有層膠原變形收縮，促進(jìn)膠原纖維及彈性纖維的增生、重組[16]。

3 Er：YAG 激光與其他激光的比較

3.1 CO2 激光

CO2 激光是過去口腔治療中常常應(yīng)用到的長(zhǎng)波長(zhǎng)激光，波長(zhǎng)為10600nm，屬于中紅外光，屬于氣體介質(zhì)激光。在口腔治療中常用的功率約5-15W，屬于強(qiáng)激光。由于其治療功率過大，盡管其能消除黏膜病損，但常常導(dǎo)致組織碳化、水腫以及瘢痕的產(chǎn)生[17]。目前以CO2激光為代表的強(qiáng)激光療法普遍被低能量激光療法（low level laser therapy, LLLT）所逐步替代使用。

3.2 半導(dǎo)體激光

半導(dǎo)體激光輸出630-980nm 的可見紅光，為近紅外光，其輸出功率可低至幾毫瓦，高至上百瓦，其中低能量的半導(dǎo)體激光常用于OLP 的治療。其治療效果普遍優(yōu)于CO2激光，并且具有成本低廉、易操作、體小質(zhì)輕等特點(diǎn)，是目前較為主流的激光治療儀[18]。但存在方向性差、發(fā)散角度大的缺點(diǎn)。

3.3 Er，Cr：YSGG 激光

Er，Cr：YSGG 激 光 與Er：YAG 激 光 波 長(zhǎng) 非 常 接 近，為2780nm，均為近紅外光，但Er，Cr：YSGG 激光的能量密度、頻率相對(duì)Er：YAG 激光更高，因此其對(duì)牙體硬組織的切割能力會(huì)更好。在對(duì)口腔黏膜病的治療應(yīng)用中，Matuli 等[19]分別使用Er：YAG 激光和Er，Cr：YSGG 激光治療維甲酸難治性口腔黏膜白斑，初次治療完畢后Er：YAG 激光組剩余的病損組織面積大于Er，Cr：YSGG 激光組，術(shù)后14 天Er：YAG 激光組VAS 評(píng)分大于Er，Cr：YSGG 激光組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在隨訪一年后，兩組的病損區(qū)域均完全恢復(fù)，并且無復(fù)發(fā)。由于Er，Cr：YSGG 激光設(shè)備成本較高，而Er：YAG 激光可作為其替代使用，并取得相似的治療效果，不失為一種節(jié)約成本的治療方法。

3.4 Nd：YAG 激光

Nd：YAG 激光波長(zhǎng)為1064nm，為近紅外光，極易被組織中的血紅蛋白所吸收，起到凝固、止血的作用，由于其對(duì)組織起到的主要是激光散射的作用，因此其止血功能比CO2 更強(qiáng)[20]，Nd：YAG 激光在口腔黏膜病中的治療應(yīng)用比較廣泛[21]。Mohamed M 等[22]使用Nd：YAG 激光治療糜爛型口腔扁平苔蘚中，所有患者均具有疼痛癥狀，其中75%的患者治療前VAS 評(píng)分為3，25%患者VAS 評(píng)分為2，在治療后66%患者顯示VAS 評(píng)分為1，僅有輕微疼痛，有4 名患者癥狀完全消失。由于激光治療原理的相似性，Er：YAG 激光對(duì)OLP 的治療效果應(yīng)該是可預(yù)測(cè)的。

4 Er：YAG 激光治療OLP 的臨床療效

口腔扁平苔蘚( oral lichen planus，OLP) 是一種常見的口腔黏膜慢性炎癥性疾病，好發(fā)于女性，患病率為0. 5%～3%[23]，有一定惡變傾向，已被列入口腔潛在惡性疾病。OLP 的治療效果欠佳，缺乏統(tǒng)一的治療方法，目前以消除癥狀、促進(jìn)糜爛型病損愈合和防止癌變?yōu)橹饕繕?biāo)[24]。

在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的檢索中，Er：YAG 激光應(yīng)用于治療OLP極少，F(xiàn)ornaini 等[25]在2012 年報(bào)道過采用Er：YAG 激光治療2 例OLP。治療方法如下：首先使用局部麻醉，Er：YAG 激光治療儀治療參數(shù)設(shè)置為：能量80-120mJ，頻率6-15Hz，光斑直徑0.9mm，脈沖持續(xù)時(shí)間：100（VSP）至300 μsec（SP），能量密度從12.6 至18.9 J/cm2，空氣/水噴霧（比例：6/5），與病損組織面距離約7mm，使用非直接接觸式手具光纖頭在黏膜上緩慢滑動(dòng)，在OLP 病損區(qū)域照射70-120s。術(shù)后兩名OLP 患者VAS 評(píng)分顯示小于25%，僅為輕微不適；術(shù)后組織面幾乎無出血；組織未見碳化；灼痛等不適感消失；觀察10 天后病損黏膜區(qū)域色澤回復(fù)正常。

姜昱等[26]通過使用Er：YAG 激光對(duì)38 例OLP 患者進(jìn)行照射治療，治療過程中及治療后均無疼痛、感染、出血等發(fā)生，有效率達(dá)到86.8%，盡管病例數(shù)較少、沒有設(shè)置治療對(duì)照組，但也為Er：YAG 激光有效治療OLP 提供了相對(duì)可靠的證據(jù)。

5 激光聯(lián)合其他藥物治療OLP 的臨床療效

鐘麗萍等[27]應(yīng)用Nd：YAG 激光聯(lián)合曲安奈德軟膏治療糜爛型口腔扁平苔蘚糜爛面積縮小率為（82.54±20.37）%，優(yōu)于曲安奈德軟膏對(duì)照組的（50.67±18.64）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)前者總有效率93.7% 優(yōu)于后者的75.0%；王雪[28]等使用Er，Cr：YSGG 低能量激光聯(lián)合碳酸氫鈉含漱液治療牙齦糜爛型口腔扁平苔蘚，總有效率為92.50%，優(yōu)于曲安奈德軟膏聯(lián)合碳酸氫鈉含漱液對(duì)照組的75.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。龔振東等[29]應(yīng)用半導(dǎo)體激光聯(lián)合白芍總苷膠囊治療糜爛型口腔扁平苔蘚總有效率為90.6%，優(yōu)于對(duì)照組的59.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；王婧姣等[30]應(yīng)用Er，Cr：YSGG 激光聯(lián)合枸杞治療糜爛型口腔扁平苔蘚的總有效率84.4%也優(yōu)于曲安奈德注射液對(duì)照組的56.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；張紹清等[31]應(yīng)用LLLT 聯(lián)合康復(fù)新液治療糜爛型口腔扁平苔蘚在VAS 評(píng)分、病損面積及愈合時(shí)間上具有與康復(fù)新液對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。盡管國(guó)內(nèi)外均未進(jìn)行Er：YAG 激光聯(lián)合其他藥物對(duì)OLP 進(jìn)行治療，但由于不同激光具有相似的治療原理，因此Er：YAG 激光聯(lián)合藥物治療OLP 可作為未來一種新的治療手段。

有Meta 分析顯示，LLLT 對(duì)于治療OLP 有顯著的效果，但對(duì)比OLP 的一線用藥糖皮質(zhì)激素來說，兩者孰優(yōu)孰劣尚無詳細(xì)定論[32]，但由于糖皮質(zhì)激素其副作用較大，如高發(fā)生率的念珠菌感染等[33]，或許應(yīng)用激光治療可成為替代激素成為OLP 的一線治療方法。綜上所述，Er：YAG 激光治療OLP 具有顯著的臨床應(yīng)用潛力，但需要更豐富的病例數(shù)和完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)。