青島大學附屬醫(yī)院（266500）張立建 朱瀛謙 陳慧詠 張永春

直腸癌屬于大腸癌的一種，是發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸交界處至齒壯線之間的癌癥，有較高的發(fā)病率，屬于目前臨床上最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。從近幾年的臨床數(shù)據(jù)可以看出，直腸癌的發(fā)病率持續(xù)增長，已經(jīng)成為危害人民健康的主要疾病之一。直腸癌早期多無明顯的臨床癥狀，隨著病情發(fā)展，大部分患者會出現(xiàn)程度不一的便血、下腹疼痛、里急后重等表現(xiàn)。由于部分臨床癥狀較輕，容易忽視，導致病情隱匿發(fā)展，最終危及生命。因此，對于這類惡性腫瘤疾病，臨床上一直推崇早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及早治療。目前，臨床上以局部進展期直腸癌最為常見，其標準化的治療方式為術(shù)前同步放化療，之后進行手術(shù)、化療等綜合治療[2]，不僅可以有效縮小腫瘤，便于腫瘤切除，降低復發(fā)率，甚至還有可能完全消除病灶。隨著放療技術(shù)的不斷改善，目前國內(nèi)放療方式以調(diào)強放療為主，通過給予局部更高的照射劑量達到更高的緩解率，從而提高療效，且安全性較高[3]。有學者指出，在調(diào)強放療中，同步加量的調(diào)強放療技術(shù)相比常規(guī)調(diào)強放療技術(shù)更有效，從而促進患者病情得到進一步改善，為了證實這一臨床結(jié)論，本文進行如下探索。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 本文研究所選對象共計127例，為我院2018年1月1日～2019年10月31日收治的局部進展期直腸癌患者，按照隨機數(shù)字表法分為參照組和研究組，分別接受單一劑量調(diào)強放療聯(lián)合卡培他濱化療及同步加量調(diào)強放療聯(lián)合卡培他濱化療方案進行治療。參照組：本組63例患者中，男性46名，女性17名，年齡最小者31歲，年齡最大者90歲，平均年齡（62.74±0.71）歲。研究組：本組64例患者中，男性49名，女性15名，年齡最小者31歲，年齡最大者92歲，平均年齡（62.65±0.62）歲。以上患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者在接受治療前，均需要完成臨床常規(guī)的檢查工作，包括：血常規(guī)、直腸高分辨率MR（不能行MR檢查者行盆腔CT替代）、直腸鏡檢等。

參照組行單一劑量調(diào)強放療：于掃描前選取20ml碘帕醇與980ml飲用水混合，分四次口服完畢，一次250ml?？诜戤吅?，協(xié)助患者取俯臥位，充盈膀胱，層厚3mm，以平掃或者增強的方式自L3下緣開始掃描，掃描至坐骨結(jié)節(jié)下約5cm完畢。如果患者對碘造影劑過敏，則需實施平掃處理。靶區(qū)定義、勾畫：①大體腫瘤區(qū)（GTV）。按盆腔CT影像學確定范圍[4]；②臨床靶區(qū)（CTV）。包括直腸旁、直腸原發(fā)病灶、骶前、盆腔相應(yīng)淋巴引流區(qū)等；③上、下分界，L5～S1為上界，直腸原發(fā)病灶下2.5cm～3.0cm為下界；④計劃靶區(qū)（PTV）。GTV外放約0.5cm～1.0cm為PTV1，CTV外放約0.5cm～1.0cm為PTV2。以放療計劃系統(tǒng)（廣州科萊瑞迪醫(yī)療器材有限公司，Manaco 2.0型）進行設(shè)計，采取容積弧形調(diào)強放射治療技術(shù)（VMAT），靶區(qū)劑量為單一劑量，PTV2 50Gy/25次，5/周[5]。正常危及器官（OARs）限量包括膀胱、小腸、股骨頭，其中小腸范圍至PTV2上約2cm；OARs限量：小腸Dmax＜52Gy，V50＜20cm3，膀胱V50＜10%，股骨頭V50＜5%?？ㄅ嗨麨I化療方案：選取卡培他濱片口服，850mg/m2，一天兩次[6]，每周服5天，停兩天，放療期間持續(xù)應(yīng)用。

研究組：在參照組基礎(chǔ)上同步加量調(diào)強放療方案。與參照組不同的是，腫瘤區(qū)同步加量PTV1 52Gy/26次，PTV2 46.8Gy/26次。

在所有患者治療期間，均需定期復查腎功能、血常規(guī)以及肝功能等，血常規(guī)一周一次，放療結(jié)束后3周后需復查腫瘤標記物[7]。

1.3 判定標準 對比兩組患者的治療有效率、血清CEA、VEGF水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。治療有效率：包括完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定以及惡化。其中完全緩解及部分緩解為有效。血清CEA、VEGF水平：對治療前后兩組患者的血清癌胚抗原以及血管內(nèi)皮生長因子水平進行評估。不良反應(yīng)：包括肝功能損害、骨髓抑制、外周神經(jīng)毒性、腎功能損害以及放射性腸炎。

1.4 統(tǒng)計學處理 通過SPSS25.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n(%)表示，行X2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率 從治療有效率上看，研究組有效率90.63%（58/64）明顯高于參照組的79.4%（50/63），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 血清CEA、VEGF水平 治療前，兩組血清CEA、VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后，研究組血清CEA水平（8.63±4.84）mg/L、VEGF水平（398.47±49.65）ng/L分別低于參照組的（13.10±5.02）mg/L、（455.01±51.58）ng/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 對比不良反應(yīng)發(fā)生率，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率51.56（33/64）低于參照組的76.19%（48/63），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

有關(guān)研究指出，局部進展期直腸癌在術(shù)前進行放化療，再行手術(shù)可以提升治療效果，甚至部分患者在接受放化療后，病灶完全消失，免去了下一步的手術(shù)治療，而且術(shù)前放化療的患者相比于直接手術(shù)的患者而言，延長了生存期，提高了生活質(zhì)量，究其原因主要與術(shù)前放化療能夠明顯縮小原發(fā)病灶，使其從不可切除的病變變成了可切除的病灶，從而降低了復發(fā)率，提升了切除率有關(guān)[8]。

從常規(guī)放療來講，由于照射范圍較大，容易損傷體內(nèi)的正常細胞，導致相對副反應(yīng)較重；而同步加量調(diào)強放療是一種特殊的三維適形放療，可以根據(jù)不同部位需求進行不同劑量的照射，還可以進行強度的調(diào)節(jié)，從而更好地保護正常組織。本文化療方案所應(yīng)用的卡培他濱屬于5-氟尿嘧啶的前體，有較高的靶向性以及抗腫瘤作用[9]，可以使治療效果更明顯，更大程度地殺害腫瘤細胞，延長患者的生存期。

CEA是非特異惡性腫瘤標志物，惡性腫瘤特別是腺癌患者的血清水平常異常升高[10]。VEGF是促進血管生成的主要因子之一，其水平可以間接反映病情發(fā)展變化情況。本文研究結(jié)果顯示，相比參照組，研究組降低了不良反應(yīng)、改善了患者的血清CEA、VEGF水平，提高了療效。數(shù)據(jù)表明，在局部進展期直腸癌術(shù)前聯(lián)合治療中局部加量的調(diào)強放療方式值得進一步研究。

綜上所述，局部進展期直腸癌實施同步加量調(diào)強放療聯(lián)合卡培他濱化療方案治療可以提高療效，不增加相應(yīng)的毒副反應(yīng)，值得進一步研究和推廣。