安徽省胸科醫(yī)院（230022）吳芳芳 方麗梅

胸外科術后首日對患者氣胸、肺不張等胸部相關并發(fā)癥、引流管位置等判斷是影響患者術后效果的重要環(huán)節(jié)，床旁X線檢查以其方便、及時等優(yōu)點，在行動不便、急危重癥患者的診治中發(fā)揮了重要作用，同時在病房的有限條件下也帶來了輻射防護等諸多問題。該研究在常規(guī)檢查流程基礎上，進一步采用綜合性護理干預措施，旨在為患者提供更全面、更優(yōu)質的護理管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年1月～2019年12月我科由同一影像技師行胸部相關手術后首日床旁X線檢查的208例患者的病例及影像資料，其中男性137例，女性71例，年齡15～89歲，平均56.75歲；肺癌術后109例，肺結核術后63例，食管癌術后19例，自發(fā)性氣胸術后6例，縱膈占位術后5例，外傷術后4例，膿胸、胸壁腫塊術后各1例；檢查部位均為胸部。按隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，經(jīng)倫理委員會審核通過并由患者簽署知情同意。對照組由同一影像技師按常規(guī)流程至床旁自行安排檢查，無特殊護理干預，觀察組檢查前后采用綜合性干預措施，協(xié)助同一影像技師完成床旁X線攝影。

1.2 圖像質量評價與滿意度調(diào)查 所有患者采用西門子（Mobilett Mira Max）床旁DR進行床旁X線攝影，65～80kv，250～320mA，SID100cm。圖像質量評價依照“全國放射科QA、QC學術研討會紀要”分為甲、乙、丙、廢片四個等級[1]，由兩位具有多年床旁X線診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立評價，意見不一時綜合討論后再評價。參考相關文獻，結合臨床實際，分別自行制定“患者床旁X線攝影滿意度調(diào)查表”、“床位醫(yī)生床旁X線攝影滿意度調(diào)查表”，并請3名相關專家審核修訂，效度系數(shù)分別為0.85、0.82，經(jīng)小樣本預調(diào)查，信度系數(shù)分別為0.79、0.80，患者調(diào)查表內(nèi)容主要為檢查知情（檢查目的、床旁必要性、費用、過程、輻射安全）、輻射防護、有無檢查相關不適、服務態(tài)度等，床位醫(yī)生調(diào)查表內(nèi)容主要為檢查是否做到正當化、輻射防護是否最優(yōu)化、患者有無檢查相關不適主訴、護理效果評價、圖像質量等，滿分均為100分，檢查后所有患者及床位醫(yī)生均接受責任護士的問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組患者的BMI指數(shù)比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗，年齡及醫(yī)、患滿意度調(diào)查比較采用Wilcoxon秩和檢驗，一次攝影成功率比較采用卡方檢驗，圖像質量評價比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組患者平均年齡(58.16±13.15)歲，平均BMI指數(shù)(22.74±3.60)kg/m2，一次攝影成功率100%，攝片質量甲級86例、乙級12例、丙級2例，床位醫(yī)生及患者滿意度調(diào)查平均分數(shù)分別是（98.34±1.69）、（97.62±1.61）；對照組患者平均年齡（56.75±13.81）歲，平均BMI指數(shù)（22.95±3.50）kg/m2，一次攝影成功率95%，攝片質量甲級72例、乙級20例、丙級16例，床位醫(yī)生及患者滿意度調(diào)查平均分數(shù)分別是（96.16±3.09）、（93.88±3.24）。兩組患者年齡及BMI指數(shù)比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P分別為0.409、0.669）；兩組患者一次攝影成功率、攝片質量評價、床位醫(yī)生及患者滿意度調(diào)查比較差異均有統(tǒng)計學意義（P分別為0.024、0.001、0.000、0.000）。

3 討論

肺部感染是胸外科術后患者常見并發(fā)癥，主要原因有：患者吸煙史、術中插管分泌物增多、術后疼痛排痰困難等。包括特發(fā)性肺水腫、急性肺損傷、肺不張及急性呼吸窘迫綜合征等在內(nèi)的肺部并發(fā)癥也是胸外科肺切除術后主要的并發(fā)癥，其中針對性的措施之一是肺切除術后充分有效的胸腔引流，使胸腔內(nèi)氣體、液體盡快排出，促進肺復張和貼近壁層胸膜[2]。因而，對于胸外科術后患者并發(fā)癥的及時診斷及引流管的護理管理十分重要，加之近年來循證醫(yī)學及快速康復外科理念的推廣與深入，對于術后患者下床活動、拔管時間等的評價更加客觀化、個體化，胸外科術后首日的床旁X線攝影已逐漸成為臨床常規(guī)。

床旁X線攝影已由傳統(tǒng)CR發(fā)展為DR，工作流程快，信號損傷少，圖像失真小，輻射劑量低，可進行多種圖像后處理操作，杜絕了廢片的產(chǎn)生。移動DR以其靈活、方便的機身設計與快速成像的實用性優(yōu)勢，在病房危急重癥及不宜下床或行動不便的胸外科術后患者的X線攝影中發(fā)揮了不可替代的作用。多項研究報道[3][4][5]證實了不同型號床旁X線攝影機輻射防護性能差異較大，參照CT等各類放射診療機房的防護標準，在病房范圍檢測均不同程度超過規(guī)定劑量限值。隨著床旁X線攝影的廣泛應用，優(yōu)質護理對于患者的專業(yè)宣教、檢查前后巡視、病房內(nèi)人員的輻射防護等都提出了新的更高要求，床旁X線攝影不應再是影像技師獨立提供的服務。

該研究以臨床護理實際出發(fā)，從檢查前、檢查中、檢查后三階段進行綜合性護理干預措施：①檢查前：責任護士要嚴密觀察術后患者血壓、心率等生命體征，嚴密觀察胃腸減壓管、胸腔引流管等管道位置、引流量及引流液顏色，及時掌握患者不適主訴，報告醫(yī)生，采取相應處理措施，避免放射技師未能全面了解患者相關病情而常規(guī)攝片，加重患者不適并增加醫(yī)患矛盾；強化患者知情，確認床位醫(yī)生有無告知患者或家屬檢查目的、費用等相關事項；對呼吸屏氣差或因疼痛不能呼吸配合的患者，可提前做呼吸屏氣訓練；以影像科提供的床旁X線檢查輻射相關注意事項為基準，詳細告知患者檢查輻射相關問題；協(xié)助監(jiān)督輻射防護原則之一的實踐正當化，因床旁機器自身性能限制、病房環(huán)境及患者體位、監(jiān)護設備、引流管等影響，床旁攝片圖像質量不及專用機房攝片，臨床醫(yī)生要嚴格把握檢查指征，盡量使可下床患者至放射科專用機房檢查。②檢查中：協(xié)助影像技師對平板探測器進行有效消毒，部分感染患者使用一次性塑料包裝袋包裹探測器后使用；根據(jù)檢查目的協(xié)助患者采用合適體位，如氣胸、胸腔積液患者采用坐位或半臥位，協(xié)助影像技師將探測器放至患者身后合適位置，并擺正患者體位，避免觸碰、壓迫引流管，去除體表金屬異物及導線、引流管、輸液管遮擋；病房為非專用機房，不具備輻射防護標準要求，無配套的防護用品，檢查中需要落實輻射防護的最優(yōu)化原則，盡量使用鉛衣、鉛圍裙、鉛圍脖以及鉛屏風等為患者、必要的陪同家屬或鄰近不能離開的病患遮擋甲狀腺等無需拍攝的輻射敏感組織，盡量勸離病房內(nèi)其他可下床病患、家屬、陪護及醫(yī)護人員，特別是孕婦及兒童，在人員密集區(qū)域，可提前懸掛電離輻射警示標志。③檢查后：協(xié)助影像技師取出患者身后探測器，恢復患者舒適體位及導線、引流管等管線位置；及時詢問患者有無不適主訴，查看引流管位置及引流情況；對靜脈輸液患者，檢查穿刺部位有無腫脹，調(diào)節(jié)輸液滴速[6]；對危急重癥患者應及時告知床位醫(yī)生檢查已完成，及時按醫(yī)囑進行護理操作處理[7]。

通過多種綜合性、針對性的護理干預措施，胸外科術后床旁X線檢查的圖像質量有了明顯提高，通過詳細的護理宣教和指導，患者及家屬充分知情，更加理解檢查的重要性，該研究觀察組中患者及家屬配合良好，主動去除體外金屬異物，呼吸屏氣服從指令，相較對照組患者圖像，一次攝影成功率與甲級片率顯著增加，減輕了醫(yī)護患對輻射傷害及防護是否到位的顧慮，明顯提高了醫(yī)、患對護理管理的滿意度[8]。

綜上所述，對胸外科術后患者床旁X線檢查采用綜合性護理干預管理具有重要的臨床實際價值，值得臨床上進一步推廣應用。