首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征。在發(fā)達(dá)國(guó)家的成年人群中，約1%～2%患有心衰，在70歲及以上的人群中患病率升高到≥10%。心衰是一種進(jìn)展性疾病，隨著疾病的發(fā)展，臨床癥狀會(huì)不斷加重，甚至影響生命。一旦患上慢性心衰，其危害甚至超過了部分癌癥（5年生存率）。心臟瓣膜病、高血壓、冠心病、心律失常為心力衰竭常見病因。在我國(guó)冠心病、瓣膜病與高血壓占到心衰病因的3/4左右。由于心力衰竭患者常合并多種疾病，需要多種藥物進(jìn)行治療。然而，藥物之間的相互作用以及藥物的副作用，可能會(huì)誘發(fā)心力衰竭或加劇心力衰竭惡化，因此，在心力衰竭治療過程中要高度警惕一些常用的處方藥對(duì)心力衰竭本身的不良作用。

病例

孫女士，67歲，自從退休后就發(fā)現(xiàn)有高血壓、糖尿病，剛開始由于血壓在140～150/80～90mmHg，空腹血糖7～8mmol/L，餐后血糖10～12mmol/L，但無(wú)任何癥狀，故未服用任何藥物。3年后的一天因感到頭暈、乏力而到醫(yī)院做腦MRI，顯示腔隙性腦梗塞，血壓180/110mmHg，隨機(jī)血糖16mmol/L，糖化血紅蛋白9%，低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇均高，查尿微量蛋白稍高于正常值，這才開始服藥。服用拜新同、二甲雙胍、吡格列酮、阿司匹林、立普妥、血塞通治療，血脂、血糖及血壓控制滿意。4年后的一天，因一些瑣碎事情與家人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后感到心前區(qū)劇痛，大汗，急呼120，經(jīng)檢查示急性前壁心肌梗死，立即送至某三級(jí)醫(yī)院放置支架兩個(gè)。在醫(yī)院住院期間查血脂、血糖、血壓均達(dá)標(biāo)。仍一直服用拜新同、二甲雙胍、吡格列酮、阿司匹林、波利維、立普妥治療。從前年開始，孫女士活動(dòng)后感到心悸、氣短、胸悶、下肢水腫，到醫(yī)院檢查診斷心力衰竭并收入院治療。做心臟超聲心動(dòng)圖左房左室大，二尖瓣輕度-中度關(guān)閉不全、射血分?jǐn)?shù)36%。心電圖示竇性心律，陳舊性前壁心肌梗死，無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯，心率106次/分。尿常規(guī)可見尿蛋白二個(gè)加號(hào)。在上述藥物基礎(chǔ)上給予地高辛、博蘇、速尿、安體舒通、消心痛、萬(wàn)爽力治療。經(jīng)治療，心悸、氣短、胸悶、下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)。出院后一直服用上述藥物，也未作任何劑量調(diào)整。今年年初，患者活動(dòng)后感到心悸、心慌，到醫(yī)院做心電圖示竇性心律，頻繁室性早搏，陳舊性前壁心肌梗死，無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯。做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示5258個(gè)室性早搏。醫(yī)生給予心律平治療，心悸、胸悶、氣短癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏512個(gè)，心律平從150mg/d減至100mg/d。近2個(gè)月患者感到胸悶、氣短、惡心、納呆比前明顯，找筆者看病。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者心率慢，52次/分（不齊），心臟大，雙肺底少許濕性啰音，肝肋下3cm，腹水征陰性，下肢水腫。心電圖示竇性心律、陳舊性前壁心肌梗死、二度一型房室傳導(dǎo)阻滯。考慮地高辛中毒收入院。入院后經(jīng)檢查符合地高辛中毒伴低鉀，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，動(dòng)員患者安置心臟除顫起搏器，其未同意。但患者出院三周后突然死于家中，據(jù)其兒子講，患者早上吃完飯看電視還好好的，突然感覺心慌、胸悶，等家人拿硝酸甘油準(zhǔn)備給她服用，但患者已神志不清，面部發(fā)青地倒下了。等120來(lái)已無(wú)心跳及呼吸。

教訓(xùn)

細(xì)致分析該患者診治全過程，筆者認(rèn)為有如下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得吸取。

（1）臨床上高血壓與糖尿病二者的共患率較高，我國(guó)研究表明在心血管內(nèi)科高血壓合并糖尿病的患者達(dá)32.63%，而內(nèi)分泌科兩病的共患率則高達(dá)59%。由于二者易伴隨多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，因此，我國(guó)高血壓合并2型糖尿病患者血壓控制共識(shí)指出：估計(jì)50%的高血壓伴糖尿病患者會(huì)發(fā)生心血管事件，故對(duì)于二病臨床應(yīng)著重關(guān)注。該患者退休后發(fā)現(xiàn)存在高血壓及糖尿病，三年后因腔隙性腦梗死才不得不服藥治療高血壓及糖尿病，當(dāng)時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)尿中有微量蛋白，微量白蛋白尿是腎病最早而且是可逆性標(biāo)志，及早干預(yù)微量蛋白尿，可降低高血壓伴糖尿病患者心、腎風(fēng)險(xiǎn)。

ACEI或ARB在高血壓、糖尿病腎病中有控制血壓且有改善糖、脂代謝、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，是目前治療高血壓、糖尿病腎病的藥物中臨床證據(jù)最多的，被推薦作為治療高血壓、糖尿病腎病的一線藥物。各學(xué)科權(quán)威指南均推薦將ARB作為糖尿病患者高血壓和蛋白尿管理的首選用藥之一。2015年JAMA薈萃分析顯示：相比其他降壓藥，ARB顯著降低高血壓、糖尿病患者心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，該患者抗高血壓治療不應(yīng)該應(yīng)用拜新同而應(yīng)該服用ARB。遺憾的是該患者二次住院直至臨終也未應(yīng)用ARB。

（2）不該應(yīng)用不利于心力衰竭治療的藥物。該患者不僅有高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死，而且還有心力衰竭，屬于射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF），任何導(dǎo)致心臟負(fù)性肌力作用的藥物均不能夠應(yīng)用，如拜新同、吡格列酮、心律平均屬于禁忌，這些藥物均可誘發(fā)或加劇心力衰竭發(fā)生。

（未完待續(xù)）