劉 云，范曉先，黃 靜

中日友好醫(yī)院，北京 100013

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞了管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，好發(fā)于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），危及生命[1]。DVT在全世界發(fā)病率為0.1%左右，手術(shù)后DVT的發(fā)病率為10%～25%[2]。雖然我國(guó)尚未開(kāi)展大規(guī)模的社區(qū)人群DVT流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查，但近年來(lái)因血栓性事件住院的總發(fā)病率不斷上升[3]。Bell等[4]研究發(fā)現(xiàn)，46%～60%的PE起源于DVT。臥床休息是針對(duì)各種健康問(wèn)題的一種常用的干預(yù)措施，我國(guó)常規(guī)用于DVT急性期的治療護(hù)理工作中，DVT急性期病人在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息10～14 d，使血栓緊密黏附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退，防止血栓脫落導(dǎo)致PE[5-8]，然而這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是基于證據(jù)得出的[9]。近20年來(lái)，DVT急性期臥床休息的建議發(fā)生了變化，DVT急性期病人是否需要臥床休息已成為研究者關(guān)注的問(wèn)題。

1 臥床休息的起源及概述

醫(yī)學(xué)之父希波克拉底首先將臥床休息作為一種治療方法，并用于許多疾病的治療[10]。Chadwick等[11]把希波克拉底關(guān)于休息的描述為：在身體受到任何干擾時(shí)，疼痛一旦出現(xiàn)，休息就是極好的恢復(fù)劑。絕對(duì)臥床休息要求病人完全依賴他人來(lái)滿足日常的營(yíng)養(yǎng)、排泄和社交需求[10]。臥床休息作為醫(yī)療和護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)一直延續(xù)到今天，對(duì)于心肌梗死、充血性心力衰竭、肺結(jié)核、消化性潰瘍、風(fēng)濕熱、精神疾病等疾病的病人，臥床休息有助于減少疲勞和對(duì)身體的功能需求[12]。對(duì)于下肢DVT，考慮到早期活動(dòng)有可能增加血栓脫落進(jìn)而增加PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，DVT病人急性期多被要求嚴(yán)格臥床休息一段時(shí)間[5]。

2 國(guó)外DVT病人急性期臥床休息的研究進(jìn)展

2.1 臥床休息不能降低DVT病人發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)

目前，對(duì)DVT病人急性期推薦嚴(yán)格臥床休息的問(wèn)題仍然存在爭(zhēng)議，但是國(guó)外學(xué)者普遍認(rèn)為臥床休息可使靜脈淤滯，增強(qiáng)血栓傳播，也可能增加PE的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年病人[13]。2001年，Aschwanden等[14]采用方便抽樣的方法選取了129例DVT病人，將其隨機(jī)分為臥床休息組60例和步行組69例，步行組病人要求每天行走4 h以上，結(jié)果表明兩組病人新PE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回歸分析也未證實(shí)新PE與病人活動(dòng)水平有關(guān)，與Schellong等[9,15-16]研究結(jié)果一致。2008年，Manganaro等[17]通過(guò)比較臥床休息和臥床時(shí)間評(píng)估DVT的進(jìn)展，252例病人隨訪30 d后，172例(68%)病人可以自由行走，被定義為可活動(dòng)的病人；80例(32%)病人沒(méi)有行走，被定義為不能活動(dòng)的病人，其中48例(19%)病人因身體狀況而需要永久臥床，32例(13%)病人經(jīng)主治醫(yī)生建議臥床休息以預(yù)防PE，平均臥床7 d；結(jié)果顯示11例病人出現(xiàn)了PE，其中10例病人沒(méi)有任何活動(dòng)，10例病人中有4例被建議臥床休息。

2.2 臥床休息不能減輕DVT急性期臨床癥狀

Partsch等[18-19]將超聲掃描或靜脈造影確診的45例急性期DVT病人隨機(jī)分為3組各15例，A組病人采用非彈性繃帶加壓并步行練習(xí)，B組病人采用彈力襪加壓并步行練習(xí)，C組病人臥床休息，所有病人接受口服抗凝劑和皮下注射肝素鈉，結(jié)果顯示，當(dāng)病人在加壓治療前提下行走時(shí)疼痛和腫脹的消退速度明顯更快，與Romera-Villegas等[20]研究結(jié)果一致。

2.3 臥床休息不會(huì)降低深靜脈血栓后綜合征（PTS）的發(fā)病率 目前關(guān)于DVT病人對(duì)PTS發(fā)生率的報(bào)道較少。Partsch等[21]通過(guò)對(duì)53例急性期近端DVT病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較DVT急性期臥床休息和加壓治療及即刻下床活動(dòng)對(duì)PTS發(fā)展的影響，隨訪2年后結(jié)果表明臥床休息不能降低PTS的發(fā)病率。

3 國(guó)內(nèi)DVT病人急性期臥床休息的研究進(jìn)展

3.1 臨床試驗(yàn)研究 國(guó)內(nèi)關(guān)于DVT病人急性期臥床休息的研究起步較晚。2010年，黃志軍等[22]通過(guò)一項(xiàng)小樣本隨機(jī)對(duì)照研究比較DVT病人急性期臥床休息與早期下床活動(dòng)的療效及PE發(fā)生率的差異，對(duì)照組病人臥床休息、彈力襪加壓治療及患肢抬高治療7～10 d；試驗(yàn)組病人入院后1～2 d即開(kāi)始彈力襪加壓治療同時(shí)下床行走，每日600～1 200 m，治療7～10 d，兩組均予正規(guī)抗凝及消腫輔助治療，出院后繼續(xù)抗凝治療至少6個(gè)月。研究結(jié)果提示，急性DVT早期下床活動(dòng)治療較臥床治療患肢疼痛和腫脹的癥狀改善更明顯，并沒(méi)有增加PE的發(fā)生率，與陳孝毅等[23-24]研究結(jié)果一致。

3.2 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 齊浩山等[25]通過(guò)建立兔下肢DVT模型，探索在下肢DVT形成后的不同時(shí)期活動(dòng)對(duì)PE的影響，研究發(fā)現(xiàn)兔急性下肢DVT形成后，在抗凝治療的前提下早期活動(dòng)并不增加PE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 循證醫(yī)學(xué)研究 翁艷秋等[26]通過(guò)對(duì)比DVT病人急性期早期下床活動(dòng)和臥床休息繼發(fā)PE的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示早期下床活動(dòng)不會(huì)增加DVT繼發(fā)PE發(fā)生率，與孫建華等[27-28]研究結(jié)果一致。

4 DVT相關(guān)臨床指南中對(duì)于臥床休息的推薦

2008年發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第1版）[5]推薦早期DVT病人在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息以防止血栓脫落造成PE。然而2013年發(fā)布的第2版指南[29]和2017年發(fā)布的第3版指南[1]中均未再推薦臥床休息。國(guó)外相關(guān)指南也沒(méi)有推薦臥床休息作為DVT急性期的治療方式[30-31]。2016年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)指南建議DVT病人在有效抗凝的基礎(chǔ)上盡早下床活動(dòng)[32]。

5 小結(jié)

在過(guò)去的很長(zhǎng)一段時(shí)間里，嚴(yán)格臥床休息作為DVT傳統(tǒng)治療的一部分，被認(rèn)為可以預(yù)防PE、疼痛、水腫和PTS等并發(fā)癥[33]；但是最新研究結(jié)果均不支持臥床休息作為DVT和PE病人早期管理的一部分[34-35]。綜合文獻(xiàn)中現(xiàn)有的證據(jù)，抗凝DVT病人中臥床休息并不能降低DVT急性期病人PE和PTS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致許多其他不良后果，包括肌肉萎縮、功能下降、皮膚破損和便秘等[13]。研究表明，早期下床活動(dòng)尤其是加壓治療前提下下床活動(dòng)，不僅不會(huì)增加PE的發(fā)病率，在減輕疼痛、改善生活質(zhì)量和降低PTS發(fā)生率等方面效果更佳[36]。但并不意味著早期下床活動(dòng)是臥床休息的替代治療，需要進(jìn)行利益和風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡，考慮證據(jù)的確定性，臨床醫(yī)生必須考慮活動(dòng)可能導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)，定期全面評(píng)估DVT病人的具體情況，決定何時(shí)開(kāi)始下床活動(dòng)。