吳 丹 ，胡 雅 ，李麗君 ，袁 甜 ，劉麗華 *

1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 410013；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心

衰弱作為近幾年老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，受到國(guó)內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。衰弱是指一組由于機(jī)體的生理儲(chǔ)備下降或多系統(tǒng)失調(diào),導(dǎo)致機(jī)體的易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱的綜合征[1]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，我國(guó)65～74歲老年人衰弱患病率為12.2%，85歲及以上患病率高達(dá)46.8%[2]。衰弱會(huì)增加老年人跌倒、骨折、死亡等不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-5]，降低老年人的活動(dòng)能力、生活質(zhì)量水平[6-7]，同時(shí)也會(huì)極大地消耗醫(yī)療資源，增加家庭和社會(huì)的照護(hù)負(fù)擔(dān)。疼痛是一種由目前存在（或潛在）的組織損傷導(dǎo)致的不愉快感覺(jué)與情感體驗(yàn)，而慢性疼痛是指持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的持續(xù)性或間歇性疼痛[8]。隨著骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、周?chē)芗膊〉饶挲g相關(guān)慢性病發(fā)病率的增高，老年人中慢性疼痛的發(fā)生率也不斷上升[9]。有研究報(bào)道，我國(guó)社區(qū)老年人中慢性疼痛的發(fā)生率高達(dá)41.1%，其中中重度疼痛發(fā)生率為16.6%[10]。慢性疼痛會(huì)對(duì)睡眠、免疫功能、認(rèn)知功能和活動(dòng)能力產(chǎn)生不良影響，降低生活質(zhì)量[11]。近年來(lái)，慢性疼痛與老年衰弱關(guān)系的研究也受到研究者的青睞，探索兩者的關(guān)系、明確慢性疼痛對(duì)衰弱的影響對(duì)老年護(hù)理工作者在慢性疼痛老年人群中及早識(shí)別衰弱、減少衰弱的危險(xiǎn)因素以及進(jìn)行有效干預(yù)具有重要意義。

1 衰弱與慢性疼痛的評(píng)估方法

1.1 衰弱的評(píng)估 目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有一致公認(rèn)的衰弱測(cè)評(píng)工具。在慢性疼痛與衰弱的關(guān)系研究中常用的研究工具主要包括衰弱表型（Frailty Phenotype）、衰弱指 數(shù)（Frailty Index，F(xiàn)I）、Tilburg衰 弱 量 表（TFI）及FRAIL量表[12-15]。衰弱表型是目前最常用的評(píng)估工具，適用于不同人群衰弱情況的篩查和評(píng)估。但該量表耗時(shí)長(zhǎng)，且需要進(jìn)行步速及握力測(cè)試。衰弱指數(shù)涵蓋了70個(gè)可能的缺陷，如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疾病和殘疾等，評(píng)估更加全面，有利于展示老年人整體健康狀態(tài)的細(xì)微差異，在縱向研究中更有優(yōu)勢(shì)，但其條目太多影響實(shí)用性，且各指標(biāo)的權(quán)重不一致，影響評(píng)估的準(zhǔn)確性。Tilburg衰弱量表是一種多維衰弱篩查工具，涵蓋了衰弱評(píng)估的多個(gè)維度（生理、心理、社會(huì)），可以更好地預(yù)測(cè)不良結(jié)局，且測(cè)量方式更為靈活，評(píng)分簡(jiǎn)便。FRAIL量表簡(jiǎn)單、易于操作，可以快速識(shí)別衰弱或衰弱前期病人。

1.2 慢性疼痛的評(píng)估 慢性疼痛的評(píng)估工具常見(jiàn)的有3種劃分方式。根據(jù)觀察者及關(guān)注點(diǎn)的不同，可分為病人自我報(bào)告法、行為觀察法和生理指標(biāo)評(píng)估法；根據(jù)評(píng)估內(nèi)容的不同，可分為疼痛強(qiáng)度評(píng)估、疼痛部位評(píng)估、疼痛行為評(píng)估、疼痛應(yīng)對(duì)方式評(píng)估等。此外，慢性疼痛作為一種由生物、心理和社會(huì)因素共同作用的臨床綜合征，它不僅是一種主觀體驗(yàn)，也是一種多重體驗(yàn)，慢性疼痛評(píng)估工具還可被劃分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是單維度評(píng)估量表，只測(cè)量疼痛體驗(yàn)的一個(gè)方面；另一類(lèi)是多維度評(píng)估量表，用來(lái)測(cè)量疼痛體驗(yàn)的若干方面。目前用于調(diào)查衰弱與疼痛相關(guān)性的研究最常使用的疼痛評(píng)估是依據(jù)單維度評(píng)估量表和多維度評(píng)估量表的劃分標(biāo)準(zhǔn)。其中單維度評(píng)估量表包括直觀模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scale,VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（Numeric Rating Scale,NRS）、言語(yǔ)描述疼痛量表（Verbal Rating Scale,VRS）等[16-17]；常用的多維度評(píng)估量表有疼痛簡(jiǎn)明記錄表（Brief Pain Inventory,BPI）、McGill疼痛情況調(diào)查表（McGill Pain Questionnaire,MPQ）[18-19]等。單維度評(píng)估量表簡(jiǎn)易方便，耗時(shí)少，故較常用，多維度評(píng)估量表則相對(duì)較復(fù)雜且耗時(shí)多，但其評(píng)估更系統(tǒng)全面。

2 老年人衰弱與慢性疼痛的相關(guān)性

2.1 老年人衰弱和慢性疼痛相關(guān)性的橫向研究 研究發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱與慢性疼痛高度相關(guān)，衰弱老年人中慢性疼痛的患病率（52.6%）顯著高于無(wú)衰弱人群（34.2%），在調(diào)整年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、抑郁及服藥情況等變量后，患有慢性疼痛老年人發(fā)生衰弱或衰弱前期的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR=1.68）[20]。加拿大的一項(xiàng)涉及4 968名老年人橫斷面研究結(jié)果表明，衰弱老年人中中度以上的慢性疼痛病人占49.8%，而無(wú)衰弱人群的中度以上慢性疼痛人群僅占16.2%；在調(diào)整年齡、性別、種族、受教育程度、情緒、認(rèn)知等變量后，患有中度及以上慢性疼痛老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（OR=5.52）[21]。Hirase等[22]橫斷面調(diào)查研究結(jié)果表明，衰弱組的總體疼痛（包含疼痛的感覺(jué)、情緒及認(rèn)知）情況及體力活動(dòng)狀況更差；在調(diào)整年齡和性別變量后，多元線性回歸分析顯示疼痛部位的數(shù)量及疼痛強(qiáng)度、抑郁得分與衰弱密切相關(guān)。然而由于橫斷面研究無(wú)法確定兩者之間的因果關(guān)系，因此近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷加強(qiáng)在縱向研究中深入探討衰弱和慢性疼痛的關(guān)系。

2.2 老年人衰弱和慢性疼痛相關(guān)性的縱向研究 慢性疼痛是衰弱的危險(xiǎn)因素，Rodríguez-Sánchez等[23]通過(guò)對(duì)西班牙1 505名社區(qū)老年人進(jìn)行為期3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，疼痛的頻率、強(qiáng)度和疼痛部位的數(shù)量是衰弱的危險(xiǎn)因素；與疼痛得分最低老年人組相比，中等疼痛得分組或疼痛得分最高老年人組在3年隨訪期間發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高，且較高的疼痛評(píng)分與衰弱表型中較高的疲乏和活動(dòng)量減少風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Wade等[24]對(duì)5 316名老年人進(jìn)行為期8年的研究結(jié)果顯示，在控制年齡、性別、BMI、生活方式和抑郁等變量影響后，相比無(wú)疼痛老年人，中度或重度疼痛老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)更高，OR值分別為3.08和3.78，且老年人中疼痛嚴(yán)重程度與衰弱發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度呈劑量-反應(yīng)關(guān)系。Saraiva等[25]通過(guò)對(duì)5項(xiàng)前瞻性的縱向研究（n=13 120）進(jìn)行Meta整合，結(jié)果顯示持續(xù)性疼痛是衰弱的危險(xiǎn)因素，基線患有疼痛的人群在隨訪期間（3～8年）發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)疼痛人群的2倍。也有研究表明，衰弱是慢性疼痛的危險(xiǎn)因素，Esses等[26]對(duì)116例老年非心臟手術(shù)病人進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，在調(diào)整基線特征后，衰弱病人的術(shù)后疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約是非衰弱病人的5倍。

3 衰弱與慢性疼痛相關(guān)的作用機(jī)制

3.1 生理機(jī)制

3.1.1 疼痛失衡機(jī)制 失衡最早由Cannon于20世紀(jì)40年代提出，是指隨著老年人器官系統(tǒng)的老化，身體儲(chǔ)備會(huì)漸進(jìn)性地減少[27]，主要表現(xiàn)為當(dāng)面對(duì)內(nèi)、外部挑戰(zhàn)的補(bǔ)償能力受損時(shí)會(huì)限制個(gè)人成功應(yīng)對(duì)來(lái)自生理、心理和社會(huì)系統(tǒng)的壓力源的能力。而持續(xù)性疼痛作為常見(jiàn)壓力源，會(huì)對(duì)生理功能產(chǎn)生負(fù)面影響，減少身體儲(chǔ)備，并降低個(gè)人維持體內(nèi)平衡的能力[28]。當(dāng)身體剩余儲(chǔ)備量少于維持生理平衡所需的量時(shí)，機(jī)體將不能有效應(yīng)對(duì)應(yīng)激。而衰弱的核心特征之一便是抵御應(yīng)激能力的減弱[29]。此外，持續(xù)性疼痛及其后遺癥（如喪失行動(dòng)能力、睡眠紊亂、社會(huì)孤立）會(huì)增加老年個(gè)體對(duì)壓力源的脆弱性，這反過(guò)來(lái)會(huì)增加其衰弱風(fēng)險(xiǎn)[30]。疼痛失衡理論也解釋了疼痛強(qiáng)度與衰弱之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系，即疼痛越嚴(yán)重，老年人的活動(dòng)能力和自主性下降越多，這反過(guò)來(lái)會(huì)增加個(gè)體的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱[24]。

3.1.2 下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）失調(diào) 衰弱和疼痛的老年人都存在HPA失調(diào)，提示兩者可能存在相似的病理基礎(chǔ)。疼痛相關(guān)信號(hào)傳入大腦后，導(dǎo)致HPA的活動(dòng)增強(qiáng)并釋放出多種應(yīng)激激素[31]。正常狀態(tài)下，海馬體可感知激素變化并將信息傳遞給下丘腦調(diào)控HPA的活性。疼痛若沒(méi)有得到有效控制將導(dǎo)致海馬體的神經(jīng)元損傷[32]，致使其對(duì)HPA的抑制功能受損，HPA被持續(xù)、過(guò)度激活，進(jìn)而功能失調(diào)[33]。HPA功能失調(diào)后，機(jī)體抵御內(nèi)外部環(huán)境的應(yīng)激能力下降，而衰弱的核心特征之一即為抵御應(yīng)激能力的減弱[29]。

3.1.3 激素水平 表雄酮及其衍生物在疼痛與衰弱的相互作用機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。脫氫表雄酮及其硫酸酯是腎上腺皮質(zhì)分泌的最為豐富的甾體激素，也是一種潛在的神經(jīng)甾體。Baylis等[34]通過(guò)對(duì)254名社區(qū)老年人進(jìn)行為期10年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)脫氫表雄酮硫酸酯水平降低、皮質(zhì)醇/脫氫表雄酮硫酸酯比值增高的老年人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)更大。此外，有臨床資料顯示，在慢性疼痛病人體內(nèi)，脫氫表雄酮水平明顯降低。王莉莉等[35]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證明，經(jīng)過(guò)外源性脫氫表雄酮補(bǔ)充后，大鼠的疼痛行為會(huì)得到緩解。有研究從基因角度對(duì)衰弱與疼痛關(guān)系進(jìn)行生物信息學(xué)分析，路徑分析結(jié)果表明，表雄酮硫酸酯在疼痛與衰弱中充當(dāng)中介作用，通過(guò)影響疼痛而對(duì)衰弱產(chǎn)生間接效應(yīng)[36]。

3.1.4 免疫炎癥反應(yīng) 在疼痛和衰弱的發(fā)生過(guò)程中，許多研究證據(jù)表明免疫炎癥反應(yīng)也參與其中，具體表現(xiàn)為細(xì)胞因子水平的增加。細(xì)胞因子是由細(xì)胞分泌釋放的小分子蛋白，在細(xì)胞之間發(fā)揮著信息交流的作用，如白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等。在疼痛的產(chǎn)生及傳導(dǎo)中，細(xì)胞因子具有重要的作用。研究表明，TNF-α和IL-6通過(guò)提高谷氨酸誘導(dǎo)的興奮性電流進(jìn)而導(dǎo)致疼痛，而IL-1β不僅可以增強(qiáng)興奮性突觸傳遞還可以降低抑制性電流，直接作用于辣椒素受體（TRPV 1）進(jìn)而導(dǎo)致疼痛[37]。另一方面，細(xì)胞因子在衰弱的進(jìn)展過(guò)程中也發(fā)揮了重要作用。TNF-α、IL-6等炎性介質(zhì)可顯著干擾骨骼肌代謝和功能，促進(jìn)骨骼肌的降解[38-39]，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生和發(fā)展。當(dāng)前對(duì)IL-1β、IL-6、TNF-α在疼痛與衰弱中的作用機(jī)制研究相對(duì)較深入，是否還存在其他與疼痛、衰弱相關(guān)的炎癥細(xì)胞因子，仍有待進(jìn)一步探索。

3.2 心理機(jī)制 除生理機(jī)制外，也有研究者從心理學(xué)的角度來(lái)闡述疼痛對(duì)衰弱的影響機(jī)制。Tian等[40]對(duì)社區(qū)1 788名老年人進(jìn)行有關(guān)抑郁、疼痛、衰弱關(guān)系的橫斷面調(diào)查，結(jié)果表明抑郁在疼痛和衰弱關(guān)系間充當(dāng)中介作用，疼痛不僅能夠直接顯著預(yù)測(cè)衰弱，還以抑郁為中介對(duì)衰弱產(chǎn)生影響，疼痛和抑郁共存時(shí)對(duì)衰弱的影響存在相加交互作用，交互作用指數(shù)為2.34，即疼痛和抑郁共存的個(gè)體發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)大于疼痛和抑郁單獨(dú)存在時(shí)發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)之和。Chiou等[41]通過(guò)對(duì)1 682名社區(qū)老年人進(jìn)行疼痛-衰弱相關(guān)關(guān)系的橫斷面調(diào)查，結(jié)果也顯示抑郁在疼痛對(duì)衰弱的影響中起中介調(diào)節(jié)作用，抑郁得分在疼痛與衰弱之間的中介效應(yīng)值為0.03，占總效應(yīng)的29.1%。

4 小結(jié)

疼痛與衰弱存在多個(gè)共同機(jī)制，且疼痛是衰弱重要的危險(xiǎn)因素，有學(xué)者提出將疼痛納入衰弱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有利于早期預(yù)測(cè)衰弱，提前進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，減少不良結(jié)局的發(fā)生[30,42]；然而，目前仍缺乏相關(guān)縱向研究及干預(yù)性研究驗(yàn)證減輕疼痛可以減少衰弱的發(fā)生或發(fā)展。此外，除抑郁外，目前關(guān)于疼痛是通過(guò)何種途徑（如活動(dòng)量、營(yíng)養(yǎng)、睡眠等）導(dǎo)致衰弱的發(fā)生也是值得今后研究的方向。