張瑩瑩 ，卜煒琴 ，謝艷萍 *

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 313000；2.湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成為我國(guó)常見(jiàn)慢性疾病，構(gòu)成我國(guó)重大疾病負(fù)擔(dān)[1-2]。李玉平等[3]在COPD病人失能研究進(jìn)展中指出，COPD表現(xiàn)出高患病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，已經(jīng)成為一項(xiàng)全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。目前，COPD已經(jīng)成為全球第三大死亡原因，預(yù)計(jì)到2030年，COPD及相關(guān)疾病預(yù)計(jì)將導(dǎo)致每年450萬(wàn)人死亡[4]。肌少癥作為COPD病人的一個(gè)重要并發(fā)癥，不但影響病人的生活質(zhì)量、機(jī)體的功能狀態(tài)，甚至威脅到病人的生存[5]。肌少癥概念最先在1997年被國(guó)外學(xué)者Rosenberg[6]提出，是一種肌肉質(zhì)量損失的表現(xiàn)。歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopeniain Older People，EWGSOP)在2010年召開(kāi)會(huì)議，認(rèn)為肌少癥是一種以骨骼肌質(zhì)量和力量的進(jìn)行性和全身性喪失為特征的綜合征，并可能導(dǎo)致身體殘疾、生活質(zhì)量差和死亡等不良后果[2]。

1 COPD與肌少癥之間的關(guān)系

COPD與肌少癥之間相互影響，惡性循環(huán)，給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

1.1 COPD并發(fā)肌少癥的患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素

Byun等[7]研究顯示，COPD病人肌少癥的患病率為25%，其中老年人、低體質(zhì)指數(shù)、合并心血管疾病以及高炎癥水平是COPD病人并發(fā)肌少癥的危險(xiǎn)因素。Benz等[8]在COPD與肌少癥的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和Meta分析中指出，COPD病人極易并發(fā)肌少癥，在臨床研究中患病率達(dá)到21.6%，在療養(yǎng)院中高達(dá)63.0%。COPD病人易并發(fā)肌少癥的原因與病人運(yùn)動(dòng)減少[9]、吸煙[10]、缺氧[11]、高碳酸血癥[12]、氧化應(yīng)激[13]、使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)不良[14]、系統(tǒng)性炎癥[15]、合成代謝和分解代謝的激素不平衡[16]以及維生素D不足有關(guān)[17]。我國(guó)COPD病人中肌肉減少的患病率為28.1%，其危險(xiǎn)因素包括COPD病人低體質(zhì)指數(shù)、病程長(zhǎng)、高齡、長(zhǎng)期吸煙[18]。石勱等[19]研究報(bào)道，COPD病人肌肉減少癥的發(fā)生率男性為18.32%，女性為30.34%。林旭等[20]在老年COPD病人合并肌少癥的研究進(jìn)展中指出，缺乏運(yùn)動(dòng)是COPD早期肌肉功能喪失的主要原因。

1.2 肌少癥加重COPD病人的負(fù)擔(dān) COPD病人容易患肌少癥，肌少癥的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致COPD病人肺功能的惡化，同時(shí)增加COPD病人的病死率[21]。肌少癥不僅進(jìn)一步降低了病人的日常生活能力，還增加了COPD病人發(fā)生跌倒、壓瘡、骨折、再住院以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。在經(jīng)濟(jì)方面，肌少癥的發(fā)生使病人住院期間的護(hù)理費(fèi)用增加[24]。2018年EWGSOP呼吁醫(yī)務(wù)工作者提高認(rèn)識(shí)和重視，及早采取行動(dòng)，以促進(jìn)肌少癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，希望通過(guò)開(kāi)展更多的研究來(lái)預(yù)防和延緩該疾病的發(fā)生發(fā)展，減輕對(duì)病人及整個(gè)醫(yī)療行業(yè)和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[25]。

2 COPD并發(fā)肌少癥的護(hù)理評(píng)估

2.1 測(cè)量評(píng)估 目前COPD并發(fā)肌少癥在測(cè)量評(píng)估上主要為肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能3個(gè)維度的綜合評(píng)估。

2.1.1 肌肉質(zhì)量 在肌肉質(zhì)量上的評(píng)估，可以測(cè)定全身骨骼肌的總量、四肢骨骼肌量、特定肌群或者是身體某個(gè)肌肉的橫截面積，CT和MRI可用于測(cè)量肌肉質(zhì)量，目前最為準(zhǔn)確。雙能X線吸收儀(DXA)和生物電阻抗分析（BIA）也可用來(lái)測(cè)量肌量[26]。2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)制定的標(biāo)準(zhǔn)為男性骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）低于7.00 kg/m2，女性SMI低于5.40 kg/m2，或者采用BIA測(cè)得男性低于7.00 kg/m2，女性低于5.70 kg/m2，則可以認(rèn)為肌肉質(zhì)量減少[27]。

2.1.2 肌肉力量 在2018年EWGSOP將肌肉力量提到了一個(gè)新的高度，指出低肌力可以作為評(píng)價(jià)肌少癥的首要參數(shù)。AWGS肌肉力量采用手部握力評(píng)估，病人在安靜狀態(tài)下，自然站立，一般選擇右側(cè)上肢，自然下垂后用力握住握力器，一共測(cè)量3次，取其中最大值作為參數(shù)。該方法簡(jiǎn)便易測(cè)，AWGS推薦男性手握力＜26 kg、女性＜18 kg，可以認(rèn)為肌力下降。

2.1.3 肌肉功能 日常步數(shù)被認(rèn)為是肌肉減少癥的一種快速、安全和高度可靠的測(cè)試方法，并且在實(shí)踐中被廣泛使用[28]，一般可以通過(guò)日常步數(shù)、站立步行試驗(yàn)和6 min步行試驗(yàn)來(lái)測(cè)試。EWGSOP和AWGS都推薦步速＜0.8 m/s可以認(rèn)為肌肉功能下降。

2.2 問(wèn)卷評(píng)估

2.2.1 老年肌少癥篩查問(wèn)卷(SARC-F)EWGSOP建議并推薦將SARC-F作為臨床評(píng)估的一種方法，SARC-F是由國(guó)外學(xué)者M(jìn)orley博士在2013開(kāi)發(fā)的，目前該問(wèn)卷已被許多國(guó)家翻譯和使用，且證實(shí)具有良好的信效度[29]。該問(wèn)卷包括肌力(S)、輔助行走(A)、坐位站起(R)、爬樓梯(C)、跌倒(F)5個(gè)問(wèn)題，每個(gè)條目計(jì)0～2分，當(dāng)?shù)梅帧?分時(shí)，認(rèn)為受試者患有肌少癥，且得分越高程度越嚴(yán)重。我國(guó)學(xué)者王曉英[30]對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行了漢化，證實(shí)了中文版SARC-F問(wèn)卷具有良好的信效度。李敏[31]研究指出，SARC-F評(píng)分在肌少癥篩查上準(zhǔn)確性高。目前SARC-F用于肌少癥臨床快速診斷時(shí)的效度已經(jīng)在諸多橫向?qū)嵶C研究[32-34]中得到認(rèn)可。

2.2.2 Ishii問(wèn)卷 該問(wèn)卷于2014年由Ishii等[35]研發(fā)，用于評(píng)估個(gè)體患有肌少癥的概率。Ishii等[35]調(diào)查了1 971名獨(dú)立生活的社區(qū)老年人，通過(guò)將各項(xiàng)身體測(cè)量數(shù)據(jù)和功能狀況等指標(biāo)納入統(tǒng)計(jì)模型進(jìn)行篩選，最終獲得小腿圍、握力和年齡3個(gè)變量，使用上述3項(xiàng)變量推導(dǎo)出性別特異的肌少癥概率計(jì)算公式，通過(guò)評(píng)估公式計(jì)算出個(gè)體患有肌少癥的概率，推薦男性＜105分、女性＜120分為肌少癥判斷截點(diǎn)，分值越高代表患肌少癥的概率越高。該問(wèn)卷在國(guó)外也被證實(shí)有較好的信效度，但中文版目前還未見(jiàn)報(bào)道。

3 COPD并發(fā)肌少癥的護(hù)理干預(yù)

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)被認(rèn)為是肌少癥預(yù)防和改善的最佳方式，運(yùn)動(dòng)不僅可以增加老年人的肌肉數(shù)量，改善肌肉力量，提高機(jī)體功能狀態(tài)，還可以降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[36-37]。目前運(yùn)動(dòng)療法包括抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、快速力量訓(xùn)練、主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，國(guó)內(nèi)主要以太極拳、推拿等傳統(tǒng)的緩和運(yùn)動(dòng)為主。研究表明，抗阻運(yùn)動(dòng)是干預(yù)肌少癥的一種最好的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，抗阻運(yùn)動(dòng)是指肌肉克服外來(lái)阻力時(shí)需要進(jìn)行的一種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這種阻力可以來(lái)自他人、自身或者器械等。Andersen等[38]對(duì)老年人進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組老年人全身肌量得到顯著改善，同時(shí)提高了COPD病人功能鍛煉能力、耐力鍛煉能力和峰值鍛煉能力。Watanabe等[39]臨床研究顯示，低強(qiáng)度阻力干預(yù)能增加老年人股四頭肌的橫截面積和膝關(guān)節(jié)伸展強(qiáng)度。Constantin等[40]通過(guò)8周伸膝肌阻力訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)COPD病人的肌肉質(zhì)量和肌肉力量均有增加。最新的研究還表明，抗阻訓(xùn)練可提高COPD病人黏膜纖毛的運(yùn)輸能力[41]。Jones等[42]對(duì)患肌少癥的COPD病人運(yùn)動(dòng)鍛煉后，病人的肌肉質(zhì)量提高了0.11 kg/m2，手握力提高了2.08 kg，4 m步速提高了0.12 m/s。

3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 有研究報(bào)道，每天2次補(bǔ)充乳清蛋白15～25 g可以延緩和改善肌少癥的發(fā)生，提高肌肉力量和功能[43-44]。目前還有報(bào)道稱維生素D不僅可以促進(jìn)肌細(xì)胞的分化，而且可以減少肌肉的損失[45]。還有研究顯示，為期13周補(bǔ)充維生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白可以減輕行動(dòng)受限的老年肌少癥病人的慢性炎癥反應(yīng)[46]。血清支鏈氨基酸目前也被證明可以促進(jìn)肌肉蛋白的合成，從而延緩肌少癥的發(fā)生，提高病人運(yùn)動(dòng)能力[47]。

3.3 藥物干預(yù) 目前在藥物干預(yù)上還處于初步的探索階段，臨床認(rèn)為維生素D和睪酮可改善和提升病人肌肉的質(zhì)量、力量和功能，其余藥物有效的證據(jù)質(zhì)量較低[48]。

4 小結(jié)

肌少癥作為COPD病人的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，給病人的身心健康以及家庭和社會(huì)都帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)，目前我國(guó)有關(guān)該方面的研究還處于起步階段，隨著EWGSOP逐漸重視肌肉力量，呼吁早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)肌少癥，臨床護(hù)理人員應(yīng)樹(shù)立早期意識(shí)，提早對(duì)危險(xiǎn)因素干預(yù)，合理綜合評(píng)估，從預(yù)防和管理的角度及早干預(yù)，從而延緩和改善肌少癥給COPD病人帶來(lái)的危害。