蔣 旗，金瑞華，淮盼盼，張豆豆，徐麗華，張 然，歐瑞肖，王娟娟

山西醫(yī)科大學，山西 030001

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]指出，全民健康是建設健康中國的根本目的。最新數(shù)據(jù)顯示，老齡化社會背景下的人口健康問題日趨凸顯[2]，受到老齡化的影響，國內(nèi)外對醫(yī)療保健服務需求不斷增長，并存在初級醫(yī)療保健方面從業(yè)者缺乏的問題，很多人得不到真正的醫(yī)療保健服務[3-5]。美國高級實踐注冊護士(advanced practice registered nurses，APRN)在醫(yī)療保健改革中占重要地位[6]，高級實踐注冊護士不僅可提供與醫(yī)生相似的初級醫(yī)療保健服務，甚至在一些方面優(yōu)于醫(yī)生，在復雜的醫(yī)療保健環(huán)境中發(fā)揮了重要作用[7-8]。美國為加強高級實踐注冊護士的管理，2008年發(fā)布了高級實踐注冊護士共識模型文件，其反映了高級實踐注冊護士統(tǒng)一監(jiān)管的未來模式和愿景[9]。目前，我國對?？谱o士的培養(yǎng)處于探索階段，尚未建立完善的培養(yǎng)與認證體系，未形成統(tǒng)一的選拔標準和準入制度[10]。

1 美國高級實踐注冊護士共識模型

高級實踐注冊護士是衛(wèi)生服務系統(tǒng)中不可或缺的一部分，但缺少統(tǒng)一的監(jiān)管模式，Chornick[11]認為缺乏一致的監(jiān)管模式會產(chǎn)生意想不到的后果，包括減少高級實踐注冊護士的流動性，減少病人獲得醫(yī)療保健的機會。美國高級實踐護理共識工作小組（APRN Consensus Work Group）和國家理事會州護理委員會（National Council of State Boards of Nursing）共同定稿的高級實踐注冊護士的共識模型[9]統(tǒng)一了高級實踐注冊護士的職位名稱，包括注冊麻醉護理師（certified registered nurse anesthetists，CRNAs）、注 冊 助 產(chǎn) 士（certified nurse-midwives,CNMs）、開 業(yè) 護 士(certified nurse practitioners,CNPs)、臨床護理專家(clinical nurse specialists,CNSs)，這些職位名稱受法律保護，只有從事直接護理病人的高級實踐注冊護士才可使用[6,9,12-16]。

2 美國高級實踐注冊護士的內(nèi)涵

高級實踐注冊護士共識模型將高級實踐注冊護士定義為：高級實踐注冊護士首先要滿足是一名注冊護士，其次具備基本的高級臨床護理知識和技能,且護理知識經(jīng)驗豐富,可自主評估、診斷和管理病人的疾病,并具有一定的處方權(quán)[17]，其角色特征是由其認證的國家相關機構(gòu)決定的。高級實踐注冊護士共有注冊麻醉護理師、注冊助產(chǎn)士、開業(yè)護士以及臨床護理專家4種角色，其可提供成本效益高、以病人為中心的高質(zhì)量護理，增加病人獲得醫(yī)療保健的機會，提高實踐效率、促進預后、滿足病人的需求，提高病人對整體護理的滿意度[18]。目前，我國重點培養(yǎng)的是通科護士，?？谱o士尚無統(tǒng)一的角色名稱、實踐領域，各個省市的政策不同，發(fā)展水平差異較大，培養(yǎng)的?？谱o士水平良莠不齊，且沒有統(tǒng)一的監(jiān)管機構(gòu)，起不到有效的監(jiān)督目的，也不利于知識的更新和學科的發(fā)展。

2.1 注冊麻醉護理師 主要從事各種手術(shù)麻醉及其他麻醉護理，其工作場所有手術(shù)室、產(chǎn)科分娩室、急診室、疼痛管理中心以及口腔、眼科、整形科等。申請學習麻醉護理的條件是具備護理學學士學位的注冊護士，且有至少1年的重癥監(jiān)護室工作經(jīng)驗。麻醉護理師接受國家認證委員會認證的研究生水平的教育和培訓，學習內(nèi)容除了一些麻醉相關專業(yè)的課程，還包括其他碩士研究生課程（如統(tǒng)計、健康促進等）[19]。

2.2 注冊助產(chǎn)士 為婦女的整個生命周期提供全面的初級保健服務，包括從青春期到更年期的婦女初級保健、孕前保健、孕期護理（分娩和產(chǎn)后護理）、新生兒護理、婦科和計劃生育服務以及男性性病伴侶的治療[20]，其工作場所有家庭、醫(yī)院、生殖中心、門診、社區(qū)、公共衛(wèi)生所等。

2.3 臨床護理專家 為服務對象提供身心保健護理服務，同時也從事咨詢、研究、教育、管理工作，其工作對象是個人、家庭、團體、社區(qū)。臨床護理專家需要具備高級護理知識和能力，包括將專業(yè)知識、新知識和創(chuàng)新融入護理系統(tǒng)的能力，與所有衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)作的能力，指導護理人員并充分落實新知識的能力，同時臨床護理專家可為病人提供高質(zhì)量護理，從而降低病人再入院率和出院并發(fā)癥發(fā)生率[21]。

2.4 開業(yè)護士 為服務對象提供各種衛(wèi)生及預防保健服務，可獨立開處方，并對常見疾病及損傷進行診斷和治療，其工作場所為私人護理診所、養(yǎng)老院、醫(yī)院、私人醫(yī)生診所。目前，美國開業(yè)護士在初級保健和急診保健衛(wèi)生服務的質(zhì)量和成本效益方面均產(chǎn)生了積極影響[22]。開業(yè)護士能夠彌補傳統(tǒng)的醫(yī)院和醫(yī)生服務的不足，節(jié)省醫(yī)療成本，尤其是在農(nóng)村和偏遠地區(qū)其作用更為明顯[23]。結(jié)合我國步入老齡化社會、慢性病人群增多、專業(yè)醫(yī)務人員需求迫切等現(xiàn)狀，可嘗試培養(yǎng)慢性病管理、老年照護等方向的開業(yè)護士。

3 美國高級實踐注冊護士的實踐領域

高級實踐注冊護士的監(jiān)管模型將實踐領域分為家庭、新生兒、兒科、產(chǎn)婦/婦女、成年人/老年人、精神健康6個領域，不同角色的高級實踐注冊護士均在6種實踐領域內(nèi)進行實踐，高級實踐注冊護士的教育、評審、認證和注冊必須與高級實踐注冊護士的角色和實踐領域一致[9,15]。高級實踐注冊護士不僅僅在一個領域?qū)嵺`，還可以在已明確的領域內(nèi)進行更深入的實踐。各個州對實踐領域的細分有所不同，以特拉華州[24]為例，2018年共有1 899名高級實踐注冊護士，其中1 325名開業(yè)護士，包括急癥護理、成人、成年人/老年人、家庭、老年醫(yī)學、新生兒、小兒科、圍生期、精神/心理、婦女保健開業(yè)護士，149名臨床護理專家包括成人、成年人/老年人、社區(qū)保健、急救護理、老年、健康促進、母子護理、內(nèi)科/外科、新生兒、腫瘤學、小兒科、精神/心理、婦女保健臨床護理專家，以及50名注冊助產(chǎn)士和375名注冊麻醉護理師。目前，我國對?？谱o士的領域劃分尚無明確的規(guī)定，對專科護士領域設置較模糊，大多集中在重癥監(jiān)護、急診急救、傷口造瘺、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)等領域[25-26]，美國高級實踐注冊護士實踐領域的分類為我國?？谱o士的發(fā)展提供了參考。

4 美國高級實踐注冊護士共識模型的基本要素

教育、評審、認證、注冊4個基本要素是高級實踐注冊護士共識模型形成的必要條件，注冊護士經(jīng)過相關教育后，通過認證考試即可注冊專科護士[14]。美國聯(lián)合對話小組建立網(wǎng)站供高級實踐注冊護士交流，網(wǎng)站發(fā)布關于高級實踐注冊護士的相關信息，所有的高級實踐注冊護士和利益相關者都可通過網(wǎng)絡進行交流和監(jiān)督[27]。

4.1 教育 高級實踐注冊護士的培養(yǎng)屬于護理碩士培養(yǎng)中的一個方向[28]，要求取得注冊護士證后至少有1年的護理經(jīng)歷即可參加護理研究生入學考試，錄取取決于學生的綜合水平、大學成績單、推薦信及1篇論文。課程分為3大部分：①所有護理碩士必修的基礎核心課程，包括護理研究、醫(yī)療保健政策方面課程、護理倫理、專業(yè)角色發(fā)展、護理實踐理論基礎、人的多樣性與社會性問題、衛(wèi)生保健與疾病預防課程；②高級護理實踐課程，包括高級生理學/病理生理學(advanced physiology/pathophysiology)、健 康 評 估(advanced health assessment)和藥理學(advanced pharmacology)，即“3Ps”[9]；③專業(yè)課程，分為課程學習和臨床實習，學習內(nèi)容根據(jù)學生自己選擇的?？圃O置，臨床實習至少500 h[29-30]。護士經(jīng)過標準化的教育項目培訓后，獲得一定的知識基礎，為護士之后獨立操作，如評估、診斷等打下堅實的基礎[31]。

4.2 評審 評審是指評審機構(gòu)對教育項目的審核[6,27]，首先評審人員通過既定的審核標準評估高級實踐注冊護士的教育項目是否達到高級實踐注冊護士角色核心和實踐領域核心能力的標準。其次，高級實踐注冊護士的教育項目需通過預審核、預批準后才可以招生。最后，審核是為了監(jiān)管高級實踐注冊護士的教育項目，且評審機構(gòu)會對已審核的教育項目負責。評審標準統(tǒng)一了教育項目，使得高級實踐注冊護士受到的基礎教育相同，在一定程度上保障了病人安全。

4.3 認證 認證項目是對高級實踐注冊護士知識、技能、經(jīng)驗和實踐標準的認證，通過認證考試核查學生是否具備高級實踐注冊護士核心能力及專業(yè)能力，保證教育項目和認證考試內(nèi)容的一致性。通過認證考試并符合認證項目所有要求的護士即可獲得證書[32]。統(tǒng)一的認證使得畢業(yè)生具備最基本的上崗資格，且每個州具有統(tǒng)一的標準可增加護士的流動性，使得更多的人得到高質(zhì)量的護理。

4.4 注冊 注冊是護理委員會授予注冊護理麻醉師、注冊助產(chǎn)士、臨床護理專家和開業(yè)護士執(zhí)業(yè)權(quán)，并只對獲得證書的高級實踐注冊護士負責，這是高級實踐注冊護士上崗前的最后一步。臨床實踐時間滿足要求、通過認證考試的高級實踐注冊護士即可授權(quán)在護理實踐范圍內(nèi)獨立操作，對其無協(xié)作、指導和監(jiān)督要求，這使得護士可以最大限度地發(fā)揮潛能，提高護理質(zhì)量[14]。

5 我國?？谱o士發(fā)展現(xiàn)狀

5.1 ?？谱o士的內(nèi)涵 隨著我國護理教育水平不斷提高和對外交流越來越密切，高級實踐護士逐漸被引入我國，雖然高級實踐護士在國外已有很多年的歷史，但目前我國尚處于起步階段，對高級實踐護士的定義、培訓、認證等尚無統(tǒng)一標準。經(jīng)查閱文獻可得出我國目前主要有兩種稱謂，分別為臨床護理專家和?？谱o士，目前我國使用?？谱o士這個稱謂更多。尤黎明[33]認為，專科護士是指具備一定的執(zhí)業(yè)資格,可在某個專門的臨床領域為衛(wèi)生保健服務對象提供專門化護理服務的工作者，這些專門化的服務是常規(guī)的醫(yī)療護理工作者不能或者不完全能提供的。王曉杰等[34]研究中定義?？谱o士是指具有某一?？祁I域的工作經(jīng)歷，并在該領域經(jīng)過系統(tǒng)化的理論和實踐培訓、獲得相應資格證書，能熟練運用?？谱o理知識和技術(shù)為服務對象提供專業(yè)化服務的注冊護士。黃津芳[35]認為?？谱o士是指在某一?？祁I域有較高理論水平和實踐能力，專門從事專業(yè)護理的人員，如監(jiān)護室護士、手術(shù)室護士、導管室護士、急診護士等。臨床護理專家擔負著護理實踐、護理教育、護理顧問、護理研究以及護理管理等職能，在護理全過程中起到領導者、研究者、監(jiān)督者和咨詢者的作用[36]?？傊覈膶？谱o士更傾向于在某一專科領域具有突出能力，有較高理論水平與實踐能力，在該領域有一定年限的工作經(jīng)歷，且能熟練掌握并運用護理專業(yè)技能的人。

5.2 ?？谱o士的實踐領域 目前，不同省份對專科護士的實踐領域有各自的標準，全國尚無統(tǒng)一的分類標準，且?？谱o士的實踐領域比較局限。2001年香港大學、香港造瘺治療師協(xié)會和中山大學護理學院合作開辦造口治療師課程班[33]；2004年南方醫(yī)科大學和香港理工大學聯(lián)合開設糖尿病、老年病、危重病及醫(yī)院感染控制4個方向的?？谱o士研究生課程項目培訓班[37]；2006年中山大學、香港大學與瑪麗醫(yī)院合作舉辦重癥監(jiān)護室、腫瘤?？谱o理研究生課程進修班[38]；2009年中華護理學會開展首批PICC?？谱o士培訓[39]。綜上所述，我國?？谱o士大多集中在重癥監(jiān)護、糖尿病、老年病、醫(yī)院感染、急診急救、傷口造瘺、PICC等領域?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[40]指出，發(fā)展?？谱o士隊伍，提高專科護理水平，選擇部分臨床急需、相對成熟的?？谱o理領域，逐步發(fā)展專科護士隊伍。因此，相關部門應響應國家政策，建立全國統(tǒng)一的?？谱o士實踐領域標準，并加大?？谱o士培訓力度，不斷提高?？谱o理水平。

5.3 ?？谱o士的監(jiān)管 由于各個省市的政策、發(fā)展水平差異較大，且?？谱o士尚無統(tǒng)一的監(jiān)管機構(gòu)，無統(tǒng)一的角色名稱、核心能力要求、認證標準及培訓課程內(nèi)容，所以培養(yǎng)出的?？谱o士水平參差不齊。

5.3.1 教育培訓不統(tǒng)一 目前，臨床培養(yǎng)的多數(shù)是省級專科護士，培訓機構(gòu)為各省級?？谱o士培訓管理委員會，各省自行確定培訓方案，培訓合格發(fā)放資格證書[41]。我國?？谱o士培養(yǎng)屬于繼續(xù)教育[42]，大多數(shù)培訓項目都屬于?？谱C書課程，只有少數(shù)培訓項目屬于研究生水平的教育。培訓模式主要有以醫(yī)院和學校為基礎、醫(yī)院和學校聯(lián)合及醫(yī)院與醫(yī)院聯(lián)合培訓等多種模式[43]，有2年及以上護理工作經(jīng)驗且學歷為?？萍耙陨系淖宰o士，完成2～7個月的培訓并通過相關考試，即可以取得相關?？谱o士證書[10]。由于無統(tǒng)一的國家認證的培訓學校和培訓課程，也無專門的研究生教育的基礎課程，培訓出的?？谱o士水平差異較大。

5.3.2 認證機構(gòu)不統(tǒng)一 國外?？谱o士的培養(yǎng)和實踐體系相對完善，其資格認證也有統(tǒng)一的標準。目前我國對專科護士尚無統(tǒng)一的認證規(guī)范，認證體系尚不完善，認證機構(gòu)多數(shù)為省或市級衛(wèi)健委聯(lián)合省或市級護理學會，也有少數(shù)由醫(yī)院認證，多數(shù)地區(qū)的專科護士完成培訓課程和?？婆R床實踐，通過結(jié)業(yè)考核即可獲得相關證書[44]。由于各個省市的政策、發(fā)展水平存在差異，對培養(yǎng)出來的?？谱o士要求不同，這在一定程度上阻礙了護士的流動性，且絕大多數(shù)省市未提及再認證有關制度，?？谱o士是否持續(xù)具備核心能力無從得知。

5.3.3 崗位設置欠缺，實踐范圍不統(tǒng)一 隨著專科護士增多，很多醫(yī)院出現(xiàn)重培訓、輕使用的現(xiàn)象，有些?？谱o士得不到專科崗位，多數(shù)?？谱o士兼職從事?？乒ぷ鳎瑯O少數(shù)為專職[45]。同時，?？谱o士的使用和管理也存在諸多問題。喬曉斐等[46]對92名?？谱o士進行調(diào)查顯示，離崗率為5.71%，角色改變率為21.74%，高級臨床實踐方面作用發(fā)揮不明顯。很多?？谱o士需要參加病房的日常工作，護士的精力有限，護士不能全身心投入到?？谱o理實踐中。目前國內(nèi)尚無?？谱o士實踐范圍標準，相較于國外，國內(nèi)?？谱o士不能充分發(fā)揮其作用，這在很大程度上造成了資源浪費。

6 啟示

6.1 構(gòu)建適合我國的?？谱o士培養(yǎng)模式 ?？谱o士的規(guī)范化培訓、認證能夠加強我國?？谱o士的監(jiān)管，推動?？谱o士的發(fā)展，我國可以參考美國高級實踐注冊護士共識模型構(gòu)建出適合我國的專科護士培養(yǎng)模式，護理專家及其相關權(quán)威人士可通過會議進行多輪協(xié)商達成共識，包括統(tǒng)一認證機構(gòu)，通過規(guī)范認證機構(gòu)提高專科護士的權(quán)威性和認可度，增加專科護士的流動性；完善?？谱o士培訓體系，規(guī)范?？谱o士培訓大綱、課程、教材等；完善?？谱o士認證體系，明確?？谱o士的準入條件、考核標準、再認證等，根據(jù)需求拓展?？谱o士的臨床實踐范圍。

6.2 展望 任何職業(yè)的發(fā)展都必須適應社會生產(chǎn)，遵循市場經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律，護理專業(yè)的發(fā)展也是如此。目前我國基層衛(wèi)生人才缺乏，老年健康管理、慢性病管理不規(guī)范，培養(yǎng)面向基層的高端實用型護理人才是解決現(xiàn)存問題的一個重要途徑。很多地方鼓勵三級醫(yī)院專科護士到基層開設?？谱o理門診，在此過程中，高素質(zhì)的專科護士可將先進護理經(jīng)驗帶到基層，有利于護士相互學習和借鑒，對促進我國整體護理水平有著積極的作用。?？谱o士到基層設護理門診也可提升護士自身的價值感，這將是專科護士未來發(fā)展的一個趨勢。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務和護士多點執(zhí)業(yè)逐漸推廣，對?？谱o士的要求進一步增加，我國應該根據(jù)需求培養(yǎng)更多領域的?？谱o士，例如法律專科護士、信息技術(shù)專科護士等，通過與醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護人員、其他衛(wèi)生保健人員組成跨學科合作團隊，共同照護病人，提升病人滿意度。目前，我國多數(shù)高校對護理碩士研究生的培養(yǎng)分為學術(shù)型和專業(yè)型碩士，但每個人的特長不同，醫(yī)院應與高校聯(lián)合培養(yǎng)實用型人才,護士可擇己所愛、擇己所長，選擇更適合自己的?？祁I域，將特長發(fā)揮到極致，這種系統(tǒng)化的培訓體系將有待進一步研究?？傊?，要根據(jù)國家對護理工作的要求，不斷地完善?？谱o士的培養(yǎng)體系及認證制度，并制定符合我國的法律制度，指導?？谱o士更好地發(fā)展，使?？谱o士最大限度地發(fā)揮其優(yōu)勢，為人民提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。