吳瑞恩，李水賢，樊桂娟

(廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院，梧州市工人醫(yī)院皮膚科風濕免疫科，廣西 梧州 543001)

0 引言

剝脫性皮炎是嚴重型藥物性皮炎，輕者全身的皮膚呈彌漫性潮紅、腫脹，表面皮膚附有片狀鱗屑及細薄糠皮狀鱗屑，重患者表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤及腫脹，有滲液和大量脫屑，手足脫屑較厚呈襪套或手套脫落，有口腔紅腫，唇、口角干裂脫屑，出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜潰瘍和會陰等黏膜處糜爛、肝脾腫大及電解質(zhì)失調(diào)。本科于2020年8月5日收治1例重型剝脫性皮炎型藥疹患者，經(jīng)過對癥治療及血液凈化，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，63歲，既往糖尿病病史20年，曾使用胰島素降血糖，改口服降糖藥，血糖控制不佳，近測空腹血糖大于10mmol/L；雙膝關(guān)節(jié)痛1年，下肢水腫半年，今年6月12日因至其他醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)尿酸高，診斷：“痛風性關(guān)節(jié)炎”，具體不詳；發(fā)病前曾自行服用“別嘌呤醇”。自訴6天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，顏面部浮腫，無咽痛、流涕，無咳嗽、咳痰，無頭暈、惡心、嘔吐，無心悸、呼吸困難；8月9日至13日至其他醫(yī)院住院，予(多西環(huán)素、哌拉西林他唑巴坦鈉)抗感染、護肝、護胃、抗過敏等治療，患者出現(xiàn)大面積皮疹，大面積皮膚剝脫，可見多個透亮無色大水泡，轉(zhuǎn)至我院進一步治療。

1.2 體格檢查

T36.6，P100次/分，R20次/分，血壓151/89mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，肺部聽診呼吸音粗，心臟、腹部查體未見異常，顏面部、雙下肢輕度浮腫，下肢活動輕度受限，全身皮膚、口唇可見深色密集不規(guī)則皮疹，無凸起或凹陷于皮膚表面，邊界不清，部分皮膚大面積剝脫，部分可見透亮無色大水泡，顏面、下肢輕度非凹陷性水腫。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細胞9.34×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比0.43%，紅細胞3.52×1012/L，血紅蛋白55g/L，血小板204×109/L，中性粒細胞百分比50.20%，淋巴細胞百分比20.30%；

血凝五項：凝血酶原時間14.6sec，活化部分凝血活酶時間52.3sec，纖維蛋白原5.54g/L，D-二聚體1.36ug/mL；

生化檢查：肌酸激酶2199.5U/L，肌酸激酶同工酶197.4U/L，乳酸脫氫酶396.9U/L，α-羥丁酸脫氫酶279.6U/L，肌紅蛋白1383.0ng/mL，超敏肌鈣蛋白T0.0620ng/mL，總蛋白51.29g/L，白蛋白26.30g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶144.0U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶141.2U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶87.2U/L，肌酐145.7umol/L，尿酸457.9umol/L；

血氣分析測定(組合)：二氧化碳分壓28.80mmHg，實際碳酸氫根16.80mmol/L，標準碳酸氫根18.10mmol/L，堿過剩-7.60mmol/L，細胞外堿剩余-8.30mmol/L。

其他檢查：C-反應蛋白178.98mg/L；血沉105mm/H，糖化血紅蛋白測定：糖化血紅蛋白8.10%，總糖化血紅蛋白10.70%；風濕免疫學分析。

2 診斷

(1)剝脫性皮炎性藥疹；(2)2型糖尿病行；(3)肝功能不全；(4)腎功能不全；(5)中度貧血。

3 治療方案

3.1 藥物治療

申請輸血治療，予甲強龍40mg、抗感染、護胃、護肝、抗過敏、調(diào)控血糖、降血壓等治療。

3.2 免疫吸附治療

每天一次，使用珠海健帆生物科技股份有限公司的JF-800A血液灌流機，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司研制的HA280免疫吸附柱，把吸附器垂直固定在支架上，其位置相當于患者心臟水平，動脈端向下，采用股靜脈留置血透導管為臨時性血管通路，連接動、靜脈管道，首先使用5%葡萄糖注射液500 mL灌注吸附器和管道，而后準備2000 mL肝素生理鹽水(每500 mL內(nèi)加10～20 mg肝素)。整個沖洗過程中，均輕輕敲打吸附器，以促進氣體排除，同時可在靜脈端用止血鉗反復鉗夾，以增大流體阻力附劑盡量吸濕膨脹，使肝素生理鹽水在吸附器內(nèi)分布更均勻，建立體外循環(huán)(以中心靜脈導管作為血管通路)，引出的血液進入動脈管路后，低分子肝素抗凝，開動血泵，血流量調(diào)至50～100 mL/min，血流接近靜脈管道末端時，把靜脈管道與靜脈穿刺針連接。若患者生命體征穩(wěn)定，可逐步將血流量加大150～200 mL/min，每次吸附時間為2 h。

3.3 評價標準

皮膚損害標準[1]：治療1周后根據(jù)皮疹變化好轉(zhuǎn)程度進行比較。顯效：無新發(fā)生的皮疹，原有皮疹全部消退或原有糜爛創(chuàng)面干燥并結(jié)痂；有效：散在的個別新起皮疹，原有皮疹消退≥50%或原有糜爛面基本干燥；無效：新的皮疹不斷出現(xiàn)，或原有皮疹消退＜50%，伴糜爛面滲出更加明顯。

關(guān)節(jié)疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[2]：繪制10cm的目測表，橫線一端為0，另一端為10.0分指無疼痛，1分～3分指輕微疼痛，對患者日常生活及睡眠無干擾；4分～6分指中等疼痛，對日常生活及睡眠有小部分影響；7分～9分指疼痛顯著，大部分的日常生活及睡眠受到嚴重干擾；10分指疼痛劇烈難忍，生活質(zhì)量差。

3.4 治療效果

患者免疫吸附治療7天，關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法0分，無明顯關(guān)節(jié)疼痛，皮膚損害標準評定為，無新發(fā)生的皮疹，原有皮疹全部消退及原有糜爛創(chuàng)面干燥并結(jié)痂；患者于入院治療后12 d痊愈出院。

4 討論

別嘌呤醇是治療痛風的主要藥物[3]，該藥系次黃嘌呤氧化酶抑制劑，常見不良反應有藥疹，有研究表明，別嘌呤醇所致重癥藥疹大多發(fā)生在患者出現(xiàn)輕型藥疹后仍然繼續(xù)用藥，使機體處于持續(xù)致敏的狀態(tài)下，輕型的麻疹樣藥疹或多形紅斑性藥疹進一步發(fā)展為剝脫性皮炎型藥疹、重型多形紅，斑型藥疹或重型麻疹樣藥疹[4]。藥源性剝脫性皮炎在用藥后的數(shù)小時或至數(shù)月也會發(fā)病，藥物有較長潛伏期，伴皮膚瘙癢、不規(guī)則的發(fā)熱等前驅(qū)癥狀，繼之皮疹自面部、上肢向下身發(fā)展，3-5天會遍布全身，有明顯紅色水腫性紅斑和鱗片狀表皮脫落，電解質(zhì)的紊亂，淋巴結(jié)及肝脾腫大等臨床癥狀，嚴重患者可致死亡，有10%～20%的死亡率，祝倫等[5]，對46例別嘌呤醇藥疹住院時間研究，平均住院時間14—16d，最長的為43d，重癥藥疹平均住院時間(19—57d)。

免疫吸附治療是治療皮膚病是近10年來血液凈化新技術(shù)[6]，免疫吸附可通過特異性吸附劑吸附循環(huán)中的自身抗體，它能針對性清除抗體及免疫復合物，有藥物難以取代的作用。免疫吸附是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法[7]。HA280一次性血液灌流器，具有特異性結(jié)合抗原抗體復合物的功能，在免疫吸附中患者血液流經(jīng)免疫吸附劑時，其體內(nèi)的致敏物質(zhì)—抗原抗體復合物被吸附而清除，并能清除各種淋巴因子及炎癥因子內(nèi)源性和外源性毒物等，阻斷抗原抗體反應和各種炎性反應，從而解除或減輕對患者的致病作用，免疫吸附技術(shù)在皮膚疾病最大的優(yōu)勢為快速、有效地清除體內(nèi)的致病成分，減輕炎癥反應。是一種特異性強、療效好、無明顯不良反應的新技術(shù)、新療法，我們應用免疫吸附治療，贏得有利的時機，提高了搶救成功，為患者迅速控制病情，平穩(wěn)地度過危重期，最大限度地提供“治療窗口期”[8]，炎癥指標下降更快，炎癥恢復較快。本例實施免疫吸附治療，改善患者的生活質(zhì)量，減少患者的痛苦，縮短住院天數(shù)，療效肯定。