汪小英，武東

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

1 病例分析

患者，男，70歲，系“陣發(fā)性胸悶、胸痛5年，再發(fā)加重10天”于2020年6月27日入院?；颊?0天前晚餐后散步突發(fā)胸痛，伴劍突下針刺樣疼痛，自行服用硝酸甘油后，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。門診以“急性冠脈綜合征”收住入院?；颊呒韧懈哐獕菏?年；腦梗塞史6年，未遺留肢體活動(dòng)障礙；5年前行膀胱腫瘤切除術(shù)。

輔助檢查：CYP2C19基因型檢測(cè)提示快代謝型，入院第8天心臟彩超提示左心增大，左室收縮功能減低，左室壁心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)紊亂，LVEF 27%。入院診斷：“急性冠脈綜合征，高血壓病，腦梗塞”。

治療經(jīng)過(guò)：入院后考慮患者高齡，左主干及三支病變，心臟擴(kuò)大，LVEF偏低，SYNTAX評(píng)分較高，有搭橋手術(shù)指征，但家屬拒絕。入院第7天試行前降支血運(yùn)重建，但患者鈣化嚴(yán)重，無(wú)法成功置入支架。術(shù)后7小時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶，伴全身大汗，血壓82/62mmHg，給予去甲腎上腺素維持血壓，疼痛仍不能緩解，立即行心包穿刺引流術(shù)，抽出520 mL血性液體，同時(shí)給予輸紅細(xì)胞懸液、補(bǔ)液等治療。術(shù)后10小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)提示短陣室速，繼以出現(xiàn)心房撲動(dòng)，半個(gè)小時(shí)之后自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律。入院第11天18：00左右，患者突發(fā)不能言語(yǔ)，口角歪斜，不能伸舌，考慮急性腦梗塞，立即予甘露醇注射液125 mL降低腦內(nèi)壓、前列地爾注射液10 μg提高血液流動(dòng)性，改善微循環(huán)、依達(dá)拉奉注射液30 mg抗氧化和清除自由基，保護(hù)腦神經(jīng)等治療。顱腦磁共振平掃提示多灶性腦梗塞，左側(cè)頂葉軟化灶，左側(cè)大腦半球多發(fā)急性腦梗塞。入院第23天患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)，語(yǔ)言功能較前有所改善，給予出院。

2 討論

近些年，急性心肌梗死合并急性腦梗死的發(fā)病率持續(xù)升高，逐漸成為急性心肌梗死的重要并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。2013年瑞典對(duì)心血管病的研究表明，PCI術(shù)后腦卒中的發(fā)生率約為0.1～0.4%[1]，雖然發(fā)生率低，但是腦卒中的發(fā)生將導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡率。缺血性卒中與急性心肌梗死病因及發(fā)病機(jī)制相同，二者有許多共同危險(xiǎn)因素，病理過(guò)程相似，而該患者住院期間出現(xiàn)腦梗死，現(xiàn)分析如下：

2.1 動(dòng)脈粥樣硬化

急性冠脈綜合征和急性腦梗死均為動(dòng)脈粥樣硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，其基本病因是動(dòng)脈粥樣硬化。血管內(nèi)膜增厚是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)進(jìn)一步的發(fā)展則導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成甚至血管狹窄或血管閉塞，一旦斑塊破裂血栓形成導(dǎo)致血管閉塞，使相應(yīng)心腦組織出現(xiàn)缺血性改變。流行病學(xué)報(bào)道，20～30%缺血性腦卒中是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的。該患者頸動(dòng)脈B超提示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜伴多發(fā)斑塊形成，冠脈造影提示血管鈣化嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)斑塊破裂血栓形成，導(dǎo)致腦梗塞，因此患者出現(xiàn)腦梗塞與動(dòng)脈粥樣硬化有很大關(guān)系。

2.2 抗凝強(qiáng)度不足

指南[2]指出不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死無(wú)論是接受早期介入治療還是藥物保守治療，抗凝都起著舉足輕重的作用，一般給予小于8天的抗凝治療，才能很好的預(yù)防血栓形成。仲崇莉[3]報(bào)道了對(duì)于急性心肌梗死患者凡無(wú)抗凝治療禁忌癥者，及早使用肝素等抗凝藥物可有效降低腦梗塞的發(fā)生率。該患者術(shù)后7小時(shí)出現(xiàn)心包填塞，抽出520 mL血性液體，失血過(guò)多，停用阿司匹林腸溶片和依諾肝素鈉注射液，僅用氯吡格雷抗血小板?；颊咛幱谛墓＜毙云冢珿RACE評(píng)分高，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大，停用依諾肝素，抗凝強(qiáng)度不足，導(dǎo)致血栓形成。

2.3 腦低灌注形成

急性冠脈綜合征后由于心肌收縮功能下降，部分患者的血壓較發(fā)病前下降，出現(xiàn)低血壓。當(dāng)收縮壓突然下降低至70～80 mmHg時(shí)，8%～20%的患者出現(xiàn)腦循環(huán)障礙，由于血壓的急劇下降，腦供血相對(duì)不足，導(dǎo)致血流緩慢，瘀滯，導(dǎo)致腦灌注降低，引起腦梗塞[4]。該患者既往有高血壓病史，入院時(shí)血壓149/69 mmHg，PCI術(shù)后7小時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降，下降至82/62 mmHg，收縮壓降低67 mmHg，這可能會(huì)導(dǎo)致腦灌注降低，引起腦梗塞。

2.4 心源性血栓形成

發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心肌收縮功能下降，左室射血分?jǐn)?shù)降低，血流的速度減慢，血液粘滯度升高，再加上急性心肌梗死時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常，易發(fā)生心律失常，如心房顫動(dòng)及心室速度過(guò)快等，均易發(fā)生心室附壁血栓形成，一旦血栓脫落，則形成腦栓塞。該患者PCI術(shù)后10小時(shí)出現(xiàn)短陣室速，繼以出現(xiàn)心房撲動(dòng)，但是半個(gè)小時(shí)之后轉(zhuǎn)為竇性心律?！缎姆款潉?dòng)-目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》[5]指出心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)時(shí)，才需要抗凝。也就是說(shuō)心房撲動(dòng)＜48小時(shí)時(shí)，心室不會(huì)形成血栓。且患者出現(xiàn)腦梗塞前3天心臟彩超提示未見(jiàn)明顯血栓形成，因此心內(nèi)血栓導(dǎo)致心源性腦梗塞依據(jù)不足。

2.5 手術(shù)操作原因

在冠心病介入手術(shù)操作過(guò)程中，尤其經(jīng)股動(dòng)脈穿刺時(shí)，導(dǎo)絲、導(dǎo)管一方面對(duì)動(dòng)脈血管機(jī)械性擴(kuò)張壓力，損傷血管內(nèi)皮，形成血栓，另一方面觸碰可能已存在的主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣斑塊，斑塊破裂，使得這些脫落的血栓碎片、鈣化斑塊、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊隨血流導(dǎo)致腦栓塞。此外作為異物而進(jìn)入人體血管的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖端也易形成新鮮血栓，這些血栓一旦脫落隨血流阻塞腦動(dòng)脈，形成腦栓塞。該患者術(shù)中由于鈣化嚴(yán)重并未植入支架，且據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]患者在PCI圍手術(shù)期發(fā)生腦梗塞絕大部分發(fā)生在手術(shù)中或在冠脈造影術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，該患者術(shù)后4天發(fā)生腦梗塞，手術(shù)原因?qū)е履X梗塞證據(jù)不足。