陳昱極，趙梓萱，鄧家肴，楊彩杰，李世杰

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤一科，四川 成都 610075)

0 引言

肺癌至1985年以來逐漸發(fā)展為世界上最常見惡性腫瘤，發(fā)病率在全球逐年遞增，而我國因發(fā)展化工業(yè)，空氣污染較嚴(yán)重，加之煙民較多，已成為世界上肺癌發(fā)病率最高的國家之一[1]。而失眠是肺癌患者最常見的并發(fā)癥之一，臨床上常因腫瘤壓迫、咳嗽、呼吸困難以及治療存在的毒副作用而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，從而引起失眠癥狀，肺癌伴失眠對患者生活質(zhì)量影響極大，并且加速病情進展[2]。失眠會對肺癌患者造成巨大的生理和心理負(fù)擔(dān)，減弱臨床治療效果，臨床上常稱此為肺癌相關(guān)性失眠。針對肺癌相關(guān)性失眠的臨床癥狀，使用西藥毒副作用大，會對患者造成不可逆的肝腎損害，同時停藥后病情易反復(fù)，相比較而言使用中藥辯證治療療效獨特、毒副作用小。李世杰教授從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤醫(yī)學(xué)多年，擁有豐富的抗腫瘤及腫瘤相關(guān)疾病的治療經(jīng)驗，筆者有幸跟隨李世杰教授學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗，并將其運用血府逐瘀湯治療肺癌相關(guān)性失眠的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 肺癌相關(guān)性失眠的基本病因病機

肺癌屬于中醫(yī)中“肺積”范疇，是由正氣虧虛，陰陽失調(diào)，六淫之邪趁虛入肺，導(dǎo)致肺功能失調(diào)，肺氣郁阻，宣降失司，氣機不利，運行受阻，精液失于輸布，凝聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻脈絡(luò)，日久形成肺部積塊。其病機特點為本虛標(biāo)實，本虛為正氣虧虛，氣虛無力推動血脈運行，瘀血阻滯于肺，肺失宣肅，故臨床上可見咳嗽、咳痰、胸痛等標(biāo)實癥狀。經(jīng)多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者多存在正氣虧虛，脈絡(luò)瘀阻，所以氣虛血淤證是發(fā)病過程中最主要的病機之一[3]。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“元氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停滯而癖......”“氣無形不能結(jié)血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成瘀”[4]。此類因虛致實的肺癌患者，臨床常表現(xiàn)為失眠，除了失眠外，還多夾雜著虛勞的表現(xiàn)，如少氣懶言、乏力倦怠、頭暈頭痛。瘀熱擾心，則見心悸怔忡，失眠多夢，瘀血停而不化，新血難生，無以涵養(yǎng)心神，濁血占據(jù)心宮，則記憶力減退、注意力不集中、夢寐恍惚。治療此類肺癌相關(guān)性失眠-氣虛血瘀證之疾，當(dāng)以益氣活血之法，氣盛則可推動血液運行，血液運行暢通，便能化去瘀血，復(fù)生新血，使神可藏于心，心神內(nèi)斂，情志暢，則夜寐得安[5]。

2 “血府逐瘀湯加減”方解

“血府逐瘀湯”一方出自清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》一書，該方具有活血化瘀，行氣止痛之功效，主治“胸中血府血瘀證”。《醫(yī)林改錯》中云：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱(名日燈籠病)，瞀悶，急躁，夜睡夢多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發(fā)一陣熱?！毙刂袨闅庵?，血之所聚，肝經(jīng)循行之分野，故而胸中血府血瘀證主要臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、失眠、心慌、煩躁。具體處方如下：桃仁、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎、紅花、枳殼、柴胡、川牛膝、桔梗、甘草。方中君藥為桃仁、紅花，其中桃仁主破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀兼止痛；方中臣藥為赤芍、川芎、川牛膝，赤芍和川芎重在活血祛瘀，而川牛膝祛瘀通脈，并能引血下行，三藥并行，能活血祛瘀，通下焦之脈絡(luò)；桔梗、枳殼一升一降，行氣寬胸，并且桔梗載藥上行，可兼顧上焦之瘀血，生地黃和當(dāng)歸能益陰養(yǎng)血，清熱活血，可使瘀血去新血生，柴胡疏肝解郁，理氣行滯，使氣行則血暢，上訴藥物均為佐藥；甘草作為使藥，意在調(diào)和諸藥。該方的配伍特點為：(1)活血與行氣同用，既能行血分瘀滯，又可解氣分瘀結(jié)；(2)祛瘀與養(yǎng)血同施，使活血而無耗血傷陰之慮，瘀去而又生新；(3)升降兼顧，即能升達(dá)清陽，又能瀉下降濁，使氣機調(diào)達(dá)、氣血和調(diào)[6]。而李世杰教授善在原方基礎(chǔ)上加減治療“肺癌--氣滯血瘀證”患者失眠癥狀，心腎陰虛者，加入柏子仁、五味子、麥冬滋陰養(yǎng)心安神；肝血不足，虛熱內(nèi)擾者加入酸棗仁、茯苓、知母等寧心安神，滋陰清熱除煩，在臨床上療效甚佳。

3 “血府逐瘀湯”在對抗肺癌失眠上的現(xiàn)代藥理學(xué)研究

根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，血府逐瘀湯有改善腫瘤細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，抵抗肺部纖維化、提高人體免疫力、提高新陳代謝、擴張血管等作用，可以起到一定程度的抗腫瘤作用[7]。另一項研究表明方中紅花、桃仁、生地黃、當(dāng)歸、赤芍、穿牛膝等活血藥具有增加毛細(xì)血管網(wǎng)的通透性的功效；柴胡、川芎、桔梗、枳殼可以擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈的血流量，改善腦部供血，營養(yǎng)腦神經(jīng)，對人體的器官機能都可以起到良好的調(diào)節(jié)作用，從而改善肺癌患者的失眠癥狀[8]。

4 臨床醫(yī)案舉例

4.1 患者楊某某，38歲，女，2019年6月28日于李世杰教授門診就診，主訴“肺癌術(shù)后1年余，胸悶氣緊伴失眠2+月”?；颊?年余前因體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，遂于四川省華西醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示“肺惡性腫瘤 傾向腺癌”免疫組化：Ki(+， 約50%)、P63(-)、P40(-)、TTF-1(-)、CK7(+++)、NapinA(-)、PSA(-)、Villin(+++)、CD56(-)、Syn(-)。臨 床 診斷為“肺惡性腫瘤 腺癌 T2N0M0，IB期”，患者術(shù)后每三個月于四川大學(xué)華西醫(yī)院復(fù)查胸部CT，均未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，2+月前患者因私人原因出現(xiàn)胸悶氣緊，情緒焦慮，夜間難以入睡，入睡后多夢易醒等癥狀?；颊呖紤]自己肺部惡性腫瘤病史，擔(dān)心病情變化，遂至四川大學(xué)華西醫(yī)院復(fù)查，頭顱平掃+胸腹部增強CT均未見任何復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)均未見任何異常?；颊咚烀客砜诜具騺?mg qn，但停藥后癥狀仍未見明顯改善。故于李師門診就診，癥見：神清，精神一般，胸悶氣緊，咳嗽無痰，氣短，情緒焦慮，納一般，眠差，二便可。舌質(zhì)紫暗，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。李師診斷為“1.肺癌病-氣滯血淤證2.不寐”。予血府逐瘀湯加減，具體處方如下：桃仁15g、紅花15g、當(dāng)歸15g、生地黃15g、枳殼10g、甘草3g、赤芍15g、竹葉柴胡15g、川芎15g、桔梗15g、川牛膝20g、黃芪30g、制遠(yuǎn)志15g、炒酸棗仁20g、茯苓15g、生曬參10g共30劑，一日三次，日一劑，水煎服?；颊叻?月后，至李師門診復(fù)診，自訴胸悶氣緊間作，情緒尚可，睡眠得以改善。而今該患者已定期于我科門診治療1+年，病情穩(wěn)定，腫瘤未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，無明顯胸悶氣緊，無咳嗽咯痰，睡眠可，情緒佳。

4.2 患者李某，78歲，男，2019年12月20日于我科門診就診，主訴“咳嗽胸痛伴失眠5月余，發(fā)現(xiàn)肺部占位4月余”。患者5+月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽胸痛，夜間加重，難以入眠等癥狀，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查，發(fā)現(xiàn)右肺上葉一不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約3.5×4.2cm，邊界不清，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)顯示，肋骨骨質(zhì)破壞，考慮“肺惡性腫瘤伴骨轉(zhuǎn)移？”。行痰脫落細(xì)胞培養(yǎng)檢查(-)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮該患者年事已高，遂未予其行纖維支氣管鏡檢查，建議其于四川省中醫(yī)院腫瘤科門診中藥治療，患者遂于2019年12月20日至李世杰教授門診就診，癥見：神清，精神差，咳嗽，胸痛，痛如針刺有定處，夜間加重，失眠多夢，急躁易怒，納差，眠差，二便可。舌質(zhì)暗紅，苔有瘀斑瘀點，脈弦緊。李師診斷為“中醫(yī)：1.肺積-氣滯血淤證2.不寐；西醫(yī)：1.肺占位？惡性腫瘤可能性大2.癌因性失眠”。故予血府逐瘀湯加減，具體處方如下：桃仁20g、紅花20g、當(dāng)歸20g、生地黃10g、枳殼10g、炙甘草5g、赤芍15g、川芎15g、竹葉柴胡15g、桔梗15g、川牛膝20g、黃芪30g、制遠(yuǎn)志15g、茯苓15g、知母10g，共10劑，一日三次，日一劑，水煎服。10日后該患者于我科門診復(fù)診，自訴目前夜間咳嗽胸痛癥狀稍有緩解，夜寐得安，但白天胸悶氣短癥狀明顯，李師遂在原方基礎(chǔ)上去掉制遠(yuǎn)志，調(diào)整黃芪量為60g，并加入生曬參10g，共30劑，一日三次，日一劑，水煎服。一個月后，患者上訴癥狀明顯改善。現(xiàn)仍規(guī)律于李世杰教授門診就診。

5 總結(jié)

通過以上中醫(yī)西醫(yī)理論支持和李世杰教授臨床醫(yī)案舉例，不難得知，肺癌相關(guān)性失眠病機多為氣滯血瘀，治法應(yīng)行氣與活血并用，李教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤專業(yè)三十年余，在治療惡性腫瘤并發(fā)癥尤其是原發(fā)性肺癌相關(guān)性疾病方面積累了相當(dāng)多的臨床經(jīng)驗。李世杰教授通過理論與臨床相結(jié)合，運用血府逐瘀湯加減治療肺癌相關(guān)性失眠，通過辨證論治治療中醫(yī)腫瘤相關(guān)性疾病，在臨床上療效甚佳。而今跟隨李教授學(xué)習(xí)已有兩年余，在教授教導(dǎo)下，筆者在針對肺癌相關(guān)性失眠的治療上收獲頗豐、獲益匪淺。