黃鵬程，王新衛(wèi)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

0 引言

硬化性骨髓炎(Sclerosing osteomyelitis，SO)又稱干性骨髓炎，最早是由瑞士外科醫(yī)生Garre首先提出的，所以也稱Garre骨髓炎。它是一種低毒力感染引起的以骨質(zhì)彌漫性硬化及骨髓腔密度增高、髓腔變窄甚至閉塞為主要特征的慢性骨感染性疾病。好發(fā)于較大的兒童及成年人，男性多于女性，臨床以青壯年多見。本病好發(fā)部位一般為長骨骨干，如脛骨、腓骨、尺骨等[1]，亦有報道下頜骨發(fā)病者。因其初始癥狀較為隱匿，病程較長，臨床較為少見，很容易造成誤診、漏診，延誤最佳治療時機(jī)?，F(xiàn)就其病因病機(jī)及臨床診療方面進(jìn)行分析。

1 病因病機(jī)

硬化性骨髓炎屬于“骨壞疽”、“附骨疽”范疇，因邪毒深入骨髓所致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨骼生長發(fā)育與人體氣血盛衰密切相關(guān)，久病體虛之人外感邪毒，壅滯經(jīng)絡(luò)，阻遏氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血不通，則影響津液運(yùn)行，骨髓失去濡養(yǎng)，邪毒入里則發(fā)病，故中醫(yī)理論認(rèn)為該病屬于正虛邪實(shí)之證。此外，中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與腎脾有關(guān)。腎主骨生髓，先天或后天原因?qū)е履I精虧損，髓海不足發(fā)為此病；脾主統(tǒng)血，嗜食生冷油膩之品導(dǎo)致脾失健運(yùn)，血運(yùn)不通亦可發(fā)為此病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為硬化性骨髓炎的病因應(yīng)該從以下方面考慮：①感染：不易找到致病菌，有認(rèn)為是放線菌慢性感染導(dǎo)致強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)[2]。②損傷：損傷導(dǎo)致骨膜下充血，形成鈣化，發(fā)為此病。③骨組織內(nèi)有多個張力很高的小膿腫，膿腫發(fā)展則為此病。

2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

硬化性骨髓炎起病較為隱匿，臨床癥狀初始較為輕微，患者常因局部出現(xiàn)脹痛不適來就診，根據(jù)臨床癥狀的輕重緩急大致可分為急性期和慢性期。慢性期一般表現(xiàn)為病變部位酸脹痛，患者主訴可有間歇性疼痛，勞累或者久站后加重。許多患者患病的持續(xù)時間多達(dá)數(shù)年，發(fā)病癥狀具有發(fā)作性的非進(jìn)行性，可能持續(xù)數(shù)月[3]，病程較長遷延難愈者可有肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、僵硬的表現(xiàn)。急性期發(fā)作時患肢可出現(xiàn)腫脹疼痛伴有全身發(fā)冷或發(fā)熱癥狀，觸之皮溫升高。此時一般并沒有膿腫形成[4]，但卻容易誤導(dǎo)醫(yī)師。因此，臨床診斷應(yīng)參考影像資料。硬化性骨髓炎X線表現(xiàn)較為特殊，可見大量骨密質(zhì)增生、骨干變粗，呈梭形硬化，大片濃白陰影，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師結(jié)合臨床癥狀應(yīng)考慮此病，結(jié)合CT可見明顯狹窄骨髓腔以及小片局部透亮區(qū)，一般可確診。此外硬化性骨髓炎急性發(fā)作時可見白細(xì)胞計數(shù)升高，紅細(xì)胞沉降率加快，提示炎性反應(yīng)，結(jié)合臨床可輔助確診。現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查一般認(rèn)為其病原體為厭氧的丙酸桿菌屬，但普通細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性[5]。所以一般實(shí)驗(yàn)室檢查并不能作為排除此疾病的主要依據(jù)。此外，病理檢查可見大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，混合以些微纖維組織及纖維性化骨組織，結(jié)合患者年齡、臨床表現(xiàn)、病史以及影像和實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。

3 鑒別診斷

①畸形性骨炎：臨床又稱Paget病，該病一般見于老年人，特點(diǎn)為多發(fā)，X線見骨皮質(zhì)增粗，髓腔擴(kuò)大，容易鑒別。此外其血清AKP值增高，血鈣正常，可輔助鑒別。②梅毒性骨炎；無痛，呈多發(fā)性皮質(zhì)增生，兩側(cè)對稱。血華-康試驗(yàn)陽性?？捎枰澡b別。③尤因肉瘤：本病發(fā)病患者一般比較小，疾病發(fā)展較為迅速，高熱、畏寒癥狀明顯血清AKP值較高，可予以鑒別。此外，X線片一般為骨皮質(zhì)蔥皮樣變化，骨髓腔破壞增大。④骨樣骨瘤：該病發(fā)展過程中疼痛是其主要癥狀，夜間或休息時加重，可予以鑒別。⑤硬化性骨肉瘤：影像檢查可表現(xiàn)放射狀骨膜增生以及骨膜三角存在，多有骨質(zhì)破壞，進(jìn)展較快，軟組織腫脹明顯，活檢或針刺抽取液可予以鑒別。⑥進(jìn)行性骨干發(fā)育不全：常見小兒，對稱發(fā)病，一般伴有肌無力、肝脾腫大，可予以鑒別。

4 治療

4.1 中醫(yī)療法

中醫(yī)治療硬化性骨髓炎以補(bǔ)氣活血行津、通絡(luò)解毒止痛為法。內(nèi)治外治合用具有較好的療效。內(nèi)治法以中藥湯劑和中成藥制劑為主，經(jīng)典中藥湯劑以仙方活命飲為代表，方中以金銀花甘寒為君，專注清熱解毒，臣以乳香、沒藥和陳皮、當(dāng)歸行氣活血通絡(luò)。佐以貝母、花粉和白芷、防風(fēng)、以通滯散結(jié)，配以穿山甲和皂角刺通行經(jīng)絡(luò)。甘草調(diào)和諸藥，以酒為引助藥力直達(dá)病所。此外也可選用洛陽平樂正骨經(jīng)驗(yàn)方[6]--方選金銀花60g、紫花地丁60g、地龍10g、三七9g、乳香9g、川芎9g、牛膝9g、獨(dú)活9g、桂枝6g、水蛭3g、蜈蚣2g，或者選用和營止痛湯去赤芍、桃仁、烏藥，加金銀花、紫花地丁、桂枝，水煎服。中成藥制劑臨床應(yīng)用也較為普遍，洛陽正骨醫(yī)院骨髓炎科王新衛(wèi)教授獨(dú)創(chuàng)骨炎托毒丸[7]治療骨髓炎取得良好的療效，該藥由《醫(yī)宗金鑒》“托里消毒散”化裁而來，本方以病機(jī)為要，證候?yàn)榉?，依法遣藥。方中黃芪、熟地長于滋陰養(yǎng)血，二者相配益氣養(yǎng)血，共為君藥。黨參與黃芪相須為用，共奏益氣扶正之功；熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓；金銀花、蒲公英清熱涼血，解毒散結(jié)，為“治瘡要藥”；當(dāng)歸既助熟地補(bǔ)血，又能活血消腫止痛；土茯苓利濕解毒，通利關(guān)節(jié)；皂角刺、白芷托毒排膿，消腫止痛，上七味共為臣藥。川芍活血行氣，陳皮理氣健脾，使之補(bǔ)而不滯；桔梗升降氣機(jī)，共為佐藥。諸藥相配，共達(dá)補(bǔ)益氣血、通絡(luò)止痛，托毒消腫之功。

中醫(yī)外治法在治療硬化性骨髓炎過程中同樣具有臨床意義。對于疾病早期患肢局部無竇道者可采用經(jīng)驗(yàn)方骨炎膏外敷(當(dāng)歸、土茯苓、紫草、紅花、白芷、商陸(醋制)、天花粉、白頭翁、防風(fēng)、澤瀉、龍骨、大戟(醋制))，而疾病后期化膿破潰有竇道者，可采用骨髓炎Ⅱ號方(土茯苓40g川牛膝30g大黃30g赤芍30g蒼術(shù)30g蒲公英30g紫花地丁30g黃柏30g紅花20g苦參20g透骨草20g)熏洗治療，療效確切。

4.2 西醫(yī)療法

西醫(yī)目前針對硬化性骨髓炎最主要的治療方法包括手術(shù)治療、長期抗生素藥物治療和高壓氧治療[8]。其中手術(shù)治療為主流。Jamshidi[9]等在回顧性研究中報道了6例鎖骨的慢性硬化性骨髓炎(CSO)患者，其中2例患者在經(jīng)過手術(shù)干預(yù)刮除感染骨及組織后，后期恢復(fù)效果要明顯高于另外兩例未接受手術(shù)治療的患者，手術(shù)后疾病癥狀明顯消退，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)波動。Singh[10]等報道了1例下頜骨慢性硬化性骨髓炎患者，在多次治療無效的情況下行下頜骨切除術(shù)和腓骨游離皮瓣重建術(shù)，術(shù)后隨訪顯示恢復(fù)良好。Vannet[11]等報道1例股骨硬化性骨髓炎患者，在抗生素治療無效的情況下行股骨髓內(nèi)手術(shù)擴(kuò)髓治療，在長達(dá)8年的隨訪中取得良好的臨床效果和持久的疼痛緩解。張前進(jìn)[12]等采用手術(shù)切除病變中段腓骨、打通腓骨上下段髓腔的方式治療1例26歲男性腓骨硬化性骨髓炎，術(shù)后抗生素應(yīng)用配合中藥辯證治療，療效顯著。Adanas等[13]治療一例14歲的額骨慢性硬化性骨髓炎患者，通過顱骨部分切除術(shù)配合抗生素治療，結(jié)果表明療效顯著，隨訪一年未見并發(fā)癥發(fā)生。斯熱依力·塞都拉[14]等應(yīng)用外固定支架并微創(chuàng)擴(kuò)髓鉆孔減壓修復(fù)15例股骨慢性硬化性骨髓炎，以微創(chuàng)小切口的術(shù)式，保留長骨的完整性，一定程度上避免大幅度切除骨帶來的副作用，臨床也取得了較好的療效。

以上研究均證明手術(shù)對硬化性骨髓炎具有較好的早期治療作用。然而也有學(xué)者認(rèn)為硬化性骨髓炎早期應(yīng)首選抗生素治療[15]，Elera-Fitzcarrald等[16]報道了一例患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的硬化性骨髓炎患者，在患者系統(tǒng)使用華法林和潑尼松、硫唑嘌呤、萬古霉素等治療后，收到了滿意的療效。Hallmer[17]等和Otto[18]等報道了1名診斷為下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎的病例，該患者在其他治療無效的情況下采用地諾單抗治療，結(jié)果表明地諾單抗在下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎治療中具有顯著的止痛效果，但具體治療效果仍需要進(jìn)一步探究。另外也有報告[19]表明，雙膦酸鹽能夠可降低骨吸收和骨轉(zhuǎn)換，對于硬化性骨髓炎的治療能收到較好的療效。但是，由于骨壞死的限制，雙膦酸鹽并不能作為硬化性骨髓炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[20]。也有學(xué)者[21]表示抗生素對緩解疼痛并無明顯作用。由于患肢局部血供較差，全身抗生素應(yīng)用難以作用局部，從而達(dá)到滿意療效，所以大部分患者需配合手術(shù)治療。

此外，高壓氧療法也可以作為一種治療方法。Mader[22]等在研究中發(fā)現(xiàn)高壓氧對于治療慢性骨髓炎具有一定的療效，能起到提高組織氧張力和抑制厭氧菌的作用，此外還能增強(qiáng)抗生素的活性、促進(jìn)骨愈合。但目前使用此種療法治療的并不多見。Antao等[23]為我們報道了一例37歲的下頜骨慢性彌漫性硬化性骨髓炎病例，在通過實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理檢查過后確診骨髓炎。由于彌漫性病變不適合手術(shù)治療，建議進(jìn)行高壓氧治療，結(jié)果卻因患者的經(jīng)濟(jì)條件而拒絕了醫(yī)生的建議。這也從另一方面解釋了高壓氧療法未得到普及的原因。筆者認(rèn)為，高壓氧療法過于單一，短期內(nèi)很難有直接的療效，而且其高昂的費(fèi)用使很多患者望而卻步，目前很難得到普及應(yīng)用。所以，我們完全可以將它作為一種輔助療法，在患者經(jīng)濟(jì)允許的前提下，配合手術(shù)和抗生素治療，相信應(yīng)該能取得很好的療效。

5 小結(jié)

綜上所述，結(jié)合本研究的結(jié)果，我們可以得出結(jié)論無論是中醫(yī)和西醫(yī)均對硬化性骨髓炎的治療和預(yù)后具有良好的臨床意義，我們不應(yīng)該將二者對立開來，我們要在發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢的同時，利用西醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的便利，去更好的認(rèn)識和解析我們所遇到的疾病難題。就本病而言需要注意的是在手術(shù)過程中必須打通患肢上下髓腔，使血流暢通，才能更好的發(fā)揮中藥制劑的功效。手術(shù)過后也可配合敏感抗生素長期使用，此外有條件的患者也可以高壓氧療法輔助治療，但無論何種療法均應(yīng)在治療期間保持低鹽低脂低糖飲食、心情放松，注重功能鍛煉才能收到滿意的療效。