孫宏雪，郭斌，朱一鳴，張英

(1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，青海 西寧 810000)

0 引言

耳鳴指的是在沒有外界噪聲的狀況下，人們可以感覺到的一種并沒有什么意義的聲音，耳鳴既可以是一種疾病，同時還可以是多種疾病進行共同展現(xiàn)的形式[1]。耳鳴是耳鼻喉科醫(yī)生臨床上最常見的癥狀之一，患病人數(shù)多，患病率基本在10%～15%[2]，嚴(yán)重困擾著患者的工作和生活。部分患者會出現(xiàn)睡眠障礙、情緒突變，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等嚴(yán)重的心理精神癥狀[3]。這種心理影響又會加重耳鳴的嚴(yán)重程度，兩者之間形成了不可逆轉(zhuǎn)的惡性循環(huán)，使患者苦不堪言。

耳鳴的分類方法眾多，目前大致可分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴，主觀性耳鳴是指在無外界聲源存在的情況下，產(chǎn)生于患者耳部或頭部的一種聲音意識感覺，更為多見，治療方法不確定，而客觀性耳鳴可有肌源性、動靜脈瘺、相關(guān)部位的骨質(zhì)發(fā)育異常等引起，其治療方案多樣[4]，本文主要探討主觀性耳鳴。耳鳴的發(fā)病機制尚不明確，被大多數(shù)醫(yī)生所接受的假說為“不和諧學(xué)說”(受損的外毛細(xì)胞與完整的內(nèi)毛細(xì)胞之間的功能失調(diào))[5]。目前對于耳鳴的治療大體分為藥物和非藥物治療兩大類。雖然國內(nèi)藥物治療的應(yīng)用較為普遍，但至今尚不存在被公認(rèn)的可以治愈耳鳴的特效藥。但隨著國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者多年來對耳鳴的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)了許多非藥物治療措施，大大地提高了耳鳴治療的有效率。本文對現(xiàn)階段常用的非藥物治療方法包括聲治療，習(xí)服法，認(rèn)知行為療法，經(jīng)顱磁刺激法，針灸推拿法等做一簡要綜述。

1 聲治療(聲掩蔽療法)

耳鳴聲音療法即人為應(yīng)用各種聲音，來抑制耳鳴信號及轉(zhuǎn)移患者對耳鳴的注意力，從而使耳鳴不適感得到減輕[6]，也可以認(rèn)為是另一個刺激信號的存在能夠減少患者對原有信號的反應(yīng)[7]。聲掩蔽療法分為兩種，一種是完全性聲掩蔽療法，另一種為不完全性聲掩蔽療法，兩者最大的區(qū)別是后者基本不影響日常生活，可以當(dāng)作日常生活(睡眠時間除外)的背景音，且其還是習(xí)服療法的重要組成部分。聲掩蔽療法經(jīng)過國內(nèi)外耳鼻喉醫(yī)務(wù)工作者多年的不斷改進，現(xiàn)已逐漸演變?yōu)槎嘣B加整合聲治療(tinnitus multielement integration sound therapy，T-MIST)，即將標(biāo)準(zhǔn)刺激聲(純音或窄帶噪聲)、TRT聲(自然聲)和背景音樂聲有機地結(jié)合到一起[8]。臨床上在采用助聽器療法對老年性耳鳴伴耳聾患者進行治療時，可利用助聽器產(chǎn)生的與患者耳鳴頻率十分相近的窄帶噪聲對耳鳴進行掩蓋，進而可顯著減輕其耳鳴的癥狀[9]。胡生輝[10]通過對40例耳聾伴耳鳴患者佩戴助聽器前、佩戴助聽器3個月和佩戴助聽器6個月的研究，發(fā)現(xiàn)助聽器可以對耳聾患者的耳鳴狀況進行進一步的改善，并且佩戴時間越長其治療成效也就越明顯，在臨床中有著推廣價值。聲治療可以根據(jù)患者病情，個性定制聲治療方案，且這種治療音具有患者易接受，治療周期短等特點。魯?shù)さ萚11]通過對172例主觀性耳鳴患者和54名非耳鳴受試者的關(guān)于耳鳴個體化的治療，發(fā)現(xiàn)復(fù)合聲治療對于耳鳴診治的治療具有重要的意義，多元復(fù)合聲治療可以同步記錄患者病史，精細(xì)化檢測患者耳鳴和聽力情況，有針對性的進行個性化治療，極大地提高了耳鳴患者的生活質(zhì)量。

2 耳鳴習(xí)服療法

耳鳴習(xí)服療法(Tinnitus Retraining Therapy, TRT)于1993年由美國的Jastreboff等提出[12]，是一種將心理干預(yù)與疾病治療相結(jié)合的具有開創(chuàng)性的療法，其治療效果在國際上得到廣泛的認(rèn)可。TRT共包含兩部分的內(nèi)容：指導(dǎo)性咨詢和聲治療(不完全掩蔽)[13]。指導(dǎo)性咨詢即通過與患者反復(fù)的探討，讓其接受耳鳴的存在，并與之和平共處，而聲治療主要包括助聽器及發(fā)聲器的使用。TRT目的是令耳鳴無法激活邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)，對耳鳴感知和耳鳴相關(guān)反應(yīng)形成習(xí)服[14]。多應(yīng)用于久治不愈或者反復(fù)發(fā)作的耳鳴患者，特別適用于長期嚴(yán)重耳鳴患者。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，身心健康被放到了一個重要的位置。這也是TRT得到越來越多耳鼻喉科醫(yī)生認(rèn)可的重要原因，它首創(chuàng)性地將心理治療成功加入到了耳鳴的治療之中。

顧斌[15]觀察了100例應(yīng)用習(xí)服療法治療的耳鳴患者，在其治療2個月、 6個月、 12個月后，對其進行評估，提示采用TRT患者在各個時間段的適應(yīng)率均高于單純聲治療患者，耳鳴癥狀改善顯著。羅高青等[16]對近1年內(nèi)94名患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，接受TRT較單獨應(yīng)用藥物治療的患者，對耳鳴的適應(yīng)性較后者提高更多，且負(fù)性情緒得到了更好的改善，提高了耳鳴的治療效果。趙彥超等[17]在對76名主觀性耳鳴患者進行隨機分組，分別應(yīng)用習(xí)服療法及掩蔽療法對比試驗與觀察，雖然兩者均可產(chǎn)生良好的療效，但習(xí)服療法明顯優(yōu)于掩蔽療法且能有效地降低耳鳴殘疾評估量表(THI)評分。Reddy等[18]通過對耳鳴患者進行了TRT，59.65%的患者耳鳴完全消失?，F(xiàn)有的大量資料表明TRT遠(yuǎn)期效果好，且不需要永久性維持治療，已成為最先進的治療耳鳴的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 行為認(rèn)知療法

耳鳴康復(fù)的行為認(rèn)知療法(cognitive behavioral therapy，CBT)于2014年美國《耳鳴臨床實踐指南》[2]中被提及并明確推薦用于耳鳴的治療。CBT由Beck創(chuàng)造性的提出，起初主要用于抑郁癥的治療，因其顯著的療效逐漸被應(yīng)用于治療失眠、慢性疼痛和焦慮[19]，現(xiàn)已被應(yīng)用于耳鳴的治療中。當(dāng)患者出現(xiàn)耳鳴時，自主神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)對這種不良刺激時會引起一系列負(fù)性情緒，長此以往，可能導(dǎo)致精神、心理疾病的出現(xiàn)。

CBT并非單一的治療方法，它包含類系列的治療措施，是一種綜合性療法，包含心理教育、放松訓(xùn)練、正念訓(xùn)練、注意力控制技巧以及處理由耳鳴帶來的問題和情緒反應(yīng)[5]。楊海弟等[20]通過對43例慢性主觀性耳鳴患者的研究表明，使用CBT的聯(lián)合治療組總有效率90.00%。未使用CTB的對照組總有效率69.57%。提示CBT相比于聲治療療效更加顯著，且能有效的改善焦慮抑郁等伴隨癥狀。杜晶艷等[21]給予45例慢性原發(fā)性耳鳴患者CBT治療，治療前及治療后1個月分別對患者進行耳鳴殘疾評估量表、焦慮量表、抑郁量表評分，治療后1個月患者各量表平均得分均較治療前降低，表明了行為認(rèn)知療法的有效性。Fuller[22]等通過隨機對照試驗對比無干預(yù)、聽力學(xué)護理、耳鳴再訓(xùn)練治療和其他積極治療的成年耳鳴患者，認(rèn)為認(rèn)知行為療法(CBT)在減少治療結(jié)束時耳鳴對生活質(zhì)量的影響方面可能是有效的，而且接受CBT幾乎沒有任何不良影響。

經(jīng)過長期隨訪可以發(fā)現(xiàn)，長期的CBT對耳鳴患者是非常有必要的[23]。為了提高耳鳴的治愈率，減輕患者的痛苦，我們應(yīng)該重視行為認(rèn)知療法在耳鳴治療中的作用。

4 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive TMS,rTMS)由Barker等于1985年首先創(chuàng)立的一種皮層刺激方法，是一種非創(chuàng)傷性的治療方法。將線圈緊貼于頭皮之上發(fā)送電磁脈沖，通過刺激左側(cè)顳頂部皮層的電生理活動來調(diào)節(jié)聽皮層神經(jīng)元的興奮性[24]，這種影響是持久的，即使是在治療停止后依然存在。rTMS早期用于抑郁癥、癲癇等神經(jīng)、精神疾病的治療，近期被用于耳鳴的治療。

朱瓊瑤等[25]通過對102名主觀性耳鳴患者的療效分析，以低頻脈沖刺激患者左側(cè)顳頂部，并采用視覺模擬量表以評估耳鳴的嚴(yán)重程度及rTMS的有效性，表明rTMS耳鳴安全有效，其中顱鳴患者效果更佳。楊海弟等[26]對46名慢性主觀性耳鳴患者行1Hz低頻rTMS連續(xù)治療2周，治療前后分別行THI評分及主觀療效評估，發(fā)現(xiàn)rTMS可明顯降低THI得分，改善耳鳴臨床癥狀，特別對失代償性耳鳴效果更明顯。Landgrebe等[27]發(fā)現(xiàn)通過每日重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，其治療效果有疊加效應(yīng)，不僅可以影響聽皮層神經(jīng)元的興奮性，同時調(diào)節(jié)聽覺區(qū)域的血流動力學(xué)變化，其療效在慢性耳鳴中尤為突出。

rTMS治療耳鳴安全、無創(chuàng)、無痛、患者易接受。但現(xiàn)有研究的循證等級不足，目前不推薦作為首選治療方式。

5 針灸推拿療法

中醫(yī)認(rèn)為耳鳴多因經(jīng)絡(luò)運行不暢而引起[28]。針灸是針法和疚法的合稱，作為中醫(yī)常用治療方法，其通過刺激人體經(jīng)絡(luò)穴位以達到治療疾病的目的，而推拿法即對穴位施以揉法、拿法來刺激人體經(jīng)絡(luò)。國內(nèi)對于針灸推拿治療耳鳴的研究多年前就已開展。針灸對照藥物療法在耳聾治療的治愈率、總有效率方面有優(yōu)勢[29]。盧澤強等[30]通過將86例耳鳴耳聾患者的對照研究，證實針灸配合穴位推拿對于治療耳鳴切實有效，且此療法對病程較短(≤5年)或?qū)嵶C患者的療效較好，而對病程較長(＞5年)或虛證患者的療效稍差。張立志等[31]將80名患者根據(jù)隨機化原則分為對照組及觀察組，對照組用西藥治療，觀察組用針灸配合推拿治療，經(jīng)過治療后，針灸配合推拿治療耳鳴耳聾療效較好，生活質(zhì)量得到提高。針灸推拿法作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，因起效慢且作用機制不明，尚未被美國最新指南認(rèn)可，在國際上應(yīng)用較少。雖國內(nèi)對于針灸推拿的研究較為普遍，但多為小樣本且無統(tǒng)一的檢驗標(biāo)準(zhǔn)。針灸推拿法若要真正應(yīng)用到耳鳴的治療中，還需要很長的路要走。

6 其他療法

除了上述治療方法以外，高壓氧療法、手術(shù)法(包括人工耳蝸植入、鼓室神經(jīng)叢切除、人工耳蝸植入等)、神經(jīng)節(jié)阻滯療法等也被用于耳鳴的治療。隨著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為治療隨之產(chǎn)生，不僅解決了耳鳴治療花費大的問題，還給邊遠(yuǎn)地區(qū)不便就醫(yī)的人們帶來治療的一線希望[32]。通過互聯(lián)網(wǎng)的支持，耳鳴患者避免于遵循傳統(tǒng)的一對一就醫(yī)模式，通過一部智能機，即可獲得可行的治療措施，此舉也大大提高了醫(yī)療資源的利用率。還有學(xué)者提出通過圍絕經(jīng)期綜合治療對圍絕經(jīng)期耳鳴這種獨立的耳鳴類型進行干預(yù)[33]。諸多國內(nèi)外學(xué)者正致力于耳鳴治療方式的探索，但目前臨床上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及有效的手段。

7 展望

耳鳴的非藥物治療，不但可以減少藥物帶來的毒副作用，還具有安全、無創(chuàng)、易接受等優(yōu)點。基于2014年最新美國耳鳴指南[2]：聲治療法、習(xí)服療法、認(rèn)知行為療法，因其良好的效果被推薦使用；而經(jīng)顱磁刺激、針灸推拿等治療方式，因循證依據(jù)的不足，暫不推薦作為首選治療方式。而近年來，治療耳鳴成功的定義[3]不再僅僅是傳統(tǒng)意義上的耳鳴癥狀的消失，患者能夠適應(yīng)耳鳴、與耳鳴和平共處也同樣代表治療耳鳴有效。耳鳴的病理生理機制目前尚不明確，不同的治療手段都取得了一定的療效，耳鳴的治療方法還在不斷地探索過程中，臨床治療時，應(yīng)根據(jù)患者的耳鳴頻率、嚴(yán)重程度、時間長短等結(jié)合原發(fā)疾病進行綜合評估，恰當(dāng)?shù)夭扇€體化治療方案，減少患者的擔(dān)心和焦慮，提高患者的生活質(zhì)量。