韋夏薇，唐耀平

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

0 引言

冠心病(Coronary Heart Disease)即心臟的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化后引起血管腔內(nèi)徑縮小或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧甚至壞死的心臟疾病[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活水平提高，生活方式改變，冠心病的發(fā)病率在過去十年中呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[2]。代謝綜合征(MS)是由肥胖、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂異常以及胰島素抵抗為共同病理生理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病合并出現(xiàn)為臨床特點(diǎn)的一組代謝紊亂癥候群[3]。而冠心病的諸多危險(xiǎn)因素中如血脂異常、血壓升高、糖尿病/血糖異常、肥胖，它們既是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，又相互聯(lián)系構(gòu)成了代謝綜合征體系。當(dāng)發(fā)生協(xié)同作用時(shí)，它們能夠誘導(dǎo)或促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，在冠心病的發(fā)生進(jìn)展過程中造成更大的危害[4,5]。實(shí)踐表明，中醫(yī)治療對(duì)冠心病合并代謝綜合征的防治具有豐富的理論基礎(chǔ)與經(jīng)驗(yàn)，能夠顯著改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)代謝紊亂，延緩病情進(jìn)展。本文將對(duì)此綜述如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)，故將其歸屬于中醫(yī)的“胸痹、真心痛、厥心痛”等范疇[6]。《脈經(jīng)》曰“厥心痛者，乃寒氣客于心包絡(luò)也”。張仲景將胸痹基本病機(jī)歸納為“陽微陰弦”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！彪S著臨床觀察記錄的病例增多，臨證經(jīng)驗(yàn)積累，臨床上用中醫(yī)中藥治療冠心病的效果不斷提高，

現(xiàn)代各家名醫(yī)對(duì)于冠心病-胸痹的病因病機(jī)又分別補(bǔ)充了新的看法，即痰瘀學(xué)說、絡(luò)脈閉阻學(xué)說、六郁學(xué)說，以及從臟腑論治胸痹的臨床經(jīng)驗(yàn)等，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上豐富和補(bǔ)充了胸痹的病因病機(jī)及治療胸痹的理法方藥。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為心氣虛是胸痹心痛發(fā)病的始動(dòng)因素，因虛致實(shí)形成的痰濁、淤血等病理產(chǎn)物是痹阻心脈的病理基礎(chǔ)，并貫穿于胸痹發(fā)展的全過程[7]。國醫(yī)大師路志正從脾胃論治胸痹，認(rèn)為脾氣虧虛生化乏源，導(dǎo)致機(jī)體血虧不榮、脈絡(luò)不充；寒濕不化，積聚淤阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，致心臟脈絡(luò)阻痹[8]。吳以嶺院士以絡(luò)脈閉阻的理論論述胸痹的病變部位在于心之脈絡(luò)，發(fā)病機(jī)制為絡(luò)氣虛滯，心絡(luò)瘀阻[9]。趙含森教授提出了六郁與胸痹實(shí)證相關(guān)的學(xué)術(shù)思想，即氣、血、痰、火、濕、食六邪郁阻為胸痹實(shí)證的基本病理因素，且六邪常相兼為病[10]?？偟膩碚f，其病機(jī)有虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣耗、陰傷、陽衰，肝脾腎虧虛，心脈失養(yǎng)。

在中醫(yī)學(xué)理論體系中，并沒有與代謝綜合征相匹配的病名，但是根據(jù)其癥狀及體征等表現(xiàn)，在“脾癉”、“眩暈”、“膏濁”、“消渴”等疾病中有相關(guān)描述?！端貑枴て娌≌摗罚骸胺蛭逦度肟冢匚?，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”是最早描述代謝綜合征病因病機(jī)的論述，為后世理解該疾病發(fā)生發(fā)展提供考證。仝小林教授等[11]認(rèn)為本病發(fā)病可從內(nèi)、外因解釋。內(nèi)因：脾腎虛弱，運(yùn)化不利；外因：嗜食肥甘，過食少動(dòng)。飲食不節(jié)和缺乏運(yùn)動(dòng)阻礙脾胃升降，氣機(jī)和運(yùn)化的失常，導(dǎo)致中焦壅滯；中滿內(nèi)熱是本病的核心病機(jī)；“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”。過食肥甘，胃納太盛，脾運(yùn)不及，中焦壅滯；脾土壅滯則肝木不疏，久積化熱，熱消內(nèi)耗，由實(shí)致虛，脾不能為胃行其津液，散精力弱，運(yùn)化受阻，飲食水谷運(yùn)化失常則變生痰、濕、濁、脂，百病由生這樣的惡性循環(huán)。呂崇山等[12]提出，代謝異常過程中，脾腎功能失調(diào)易引起津液輸布異常，津液輸布異常，則蓄積于肌體從而導(dǎo)致相應(yīng)的病理產(chǎn)物生成，此時(shí)若機(jī)體受到外邪入侵，則會(huì)進(jìn)一步加重病理變化。孫曉波[13]等認(rèn)為MS其病位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是脾運(yùn)失職，腎主水液功能失常，肝失疏泄。馬麗娜·阿新拜等[14]通過收集四診信息，運(yùn)用因子分析方法得出MS證候分布比例，其中以氣虛為首，其次見痰濕、熱盛、陰虛、氣滯、血瘀六種證候分布，提示我們MS的治療可從以上六位因素著手。

綜合中醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病及MS的認(rèn)識(shí)，我們可以了解到，二者發(fā)病均有“熱、瘀、痰、虛”致病，病位涉及心、肝、脾、腎，根據(jù)臨床表現(xiàn)大致呈現(xiàn)痰瘀內(nèi)阻、痰熱互結(jié)、氣陰兩虛、脾腎陽虛等證型[15]。

2 西醫(yī)治療概況

2.1 控制血糖

常用的藥物是胰島素和二甲雙胍。二甲雙胍可通過降低血脂和降低尿蛋白水平來改善胰島素抵抗并預(yù)防低血糖癥，但它可影響血糖水平并刺激胰島素發(fā)生胞吐作用[16]。

2.2 調(diào)節(jié)血脂

以低密度脂蛋白膽固醇升高受到極大關(guān)注[17]。他汀類藥物能夠有效降低冠心病患者心血管事件死亡率[18]。劉長江[19]等通過觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣治療冠心病合并代謝綜合征，治療后患者血脂有效調(diào)控，且心腦事件發(fā)生率顯著降低。

2.3 調(diào)控血壓

根據(jù)患者情況選擇降壓藥，目前常用降壓藥物有以下五大類：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑及鈣離子通道阻滯劑。有研究表明ACEI類降壓藥還能改善血管壁病變，抑制心室重構(gòu)，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血脂及血糖功能[20]；CCB類降壓藥中氨氯地平可針對(duì)性消除沉淀于血管壁脂質(zhì)，其主要作用機(jī)制即通過消除血管壁脂質(zhì)可降低冠狀動(dòng)脈血流阻力，對(duì)冠心病合并高血壓引起的心絞痛可起到關(guān)鍵性的治療作用[21]。

2.4 管理肥胖

控制腰圍及體重。對(duì)于年齡及各項(xiàng)條件允許的冠心病合并肥胖患者，可選擇通過減重手術(shù)達(dá)到減肥目的[22]，減重手術(shù)可于體質(zhì)量減輕之前較大程度地改善甚至治愈肥胖合并癥如T2DM、高血壓、血脂代謝異常等代謝性疾病，并可以降低肥胖者心血管疾病的發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[23,24]。在對(duì)于沒有減重手術(shù)指征及老年患者的肥胖管理中，常推薦進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，開處運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行肥胖管理，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，減緩疾病進(jìn)程，加大機(jī)體對(duì)氧利用[25]。同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提倡以五谷為主，輔以適量的蔬菜、水果和肉禽蛋等，均衡搭配。

3 中醫(yī)治療概況

3.1 中藥內(nèi)服

中醫(yī)講究辨證論治，在疾病進(jìn)程中通常要抓住疾病本質(zhì)，對(duì)癥用藥。張東升[26]以導(dǎo)痰祛瘀為治療原則，將104例患者隨機(jī)分成2組，每組52例，觀察兩組治療前后臨床變化，自擬方五味子，當(dāng)歸，赤芍，地龍，地皮，山楂，茯苓，法半夏，陳皮共9味藥，治療組治療后血脂指標(biāo)TC、TG、LDL-C及FPG均較本組治療前降低(P＜0.05), HDL-C升高(P＜0.05)，治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。導(dǎo)痰祛瘀法用于治療冠心病合并代謝綜合征具有活血祛瘀，通絡(luò)化痰的作用；費(fèi)香勇[27]等從《傷寒論》中得到啟示，通過觀察葛根芩連湯治療冠心病血脂異?；颊?9例，顯效26例，有效19例，無效2例，總有效率97.10%；使用葛根芩連湯治療冠心病并血脂異?；颊呷〉昧己茂熜А９⒎錥28]用生脈散聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療冠心病合并MS(氣陰兩虛證)患者41例，通過對(duì)照治療前后血糖、血脂改變，表明生脈散的顯著調(diào)節(jié)患者血脂、血糖以及血流動(dòng)力學(xué)等方面的改變，療效確切。

3.2 中成藥制劑

中成藥復(fù)方制劑血脂康膠囊的組分中，異黃酮和植物甾醇分別通過增強(qiáng)膽汁酸的消除和減少腸道膽固醇的吸收，實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)作用，達(dá)到降脂目的[37]。雷學(xué)劍[29]等以麝香保心丸治療52例冠心病合并MS患者，治療周期結(jié)束后治愈15人，顯效24人，好轉(zhuǎn)10人，無效3人，總有效率94.2%，說明成藥麝香保心丸能夠改善癥狀，保護(hù)血管，有調(diào)節(jié)血脂和改善胰島素抵抗作用。趙云峰[30]等將收治的160例CHD伴MS患者隨機(jī)分成2組進(jìn)行對(duì)照觀察，治療組使用銀杏葉軟膠囊治療，治療后觀察組SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、FBG、2hPG、FINS、HOMA-IR顯著低于對(duì)照組，HDL-C顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。銀杏葉軟膠囊抗炎、抗氧化作用能夠能顯著改善CHD伴MS患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂，延緩病情進(jìn)展，起到很好的輔助治療作用。

3.3 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治在治療冠心病及MS有積極作用。王欣[31]選用大陵穴作為治療冠心病的主要穴位，針刺后結(jié)果提示刺激大陵穴能快速改善心悸癥狀，對(duì)心臟供血有良好意義。任旭等[32]采用針刺整體經(jīng)絡(luò)法來治療代謝綜合征肥胖病人，針對(duì)肥胖部位選取施針穴位，對(duì)照組按單純性肥胖采用常規(guī)治療，選穴以《針灸治療學(xué)》為依據(jù)，研究結(jié)果提示特定針刺治療的臨床有效率高于常規(guī)針刺治療。李愛軍[33]將數(shù)味具有活血化瘀、化濁降脂功效的中藥研末，以姜汁調(diào)制成藥餅用于隔藥灸，研究表明，隔藥餅灸能夠有效調(diào)節(jié)血脂異常，顯著降低TC、TG、LDL-C、APO-B水平。

綜上所述，代謝綜合征使得冠心病的發(fā)病率增加，嚴(yán)重威脅人類健康和壽命，目前西醫(yī)治療手段以調(diào)節(jié)糖脂代謝、穩(wěn)定心率、控制血壓、改善心肌缺血缺氧等為主，中醫(yī)在治療冠心病合并代謝綜合征方面具有毒副作用小、效果佳、多靶點(diǎn)治療等優(yōu)點(diǎn)，中醫(yī)辨證論治，重視整體聯(lián)系，在減緩疾病進(jìn)程、改善預(yù)后方面有重要意義。但中醫(yī)藥缺乏大樣本、多中心的研究體系，以致于對(duì)臨床優(yōu)效性評(píng)價(jià)證據(jù)不充分。希望今后能夠在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上更好的結(jié)合使用中醫(yī)中藥辨證治療，以期尋找到控制冠心病合并代謝綜合征患者的病情更為安全有效的治療方案。