北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）（102100）吳珊 黎媛

1 病例資料

患兒女，2歲，因“誤服術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物2天”于2020年7月17日到我科就診。入院前2天患兒誤服術(shù)后鎮(zhèn)痛藥4.5片（家長未提供具體藥物成分），服藥后患兒逐漸出現(xiàn)嗜睡，口唇青紫，10分鐘后于我院急診就診，予吸氧、洗胃對癥治療后，患兒仍處于嗜睡狀態(tài)，口唇青紫稍好轉(zhuǎn)，于120護(hù)送下轉(zhuǎn)入北京兒童醫(yī)院急診，查血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.1×109/L，N 75.7%，L 17.9%，CRP＜8mg/L，頭顱CT未見異常，毒物篩查示送檢血液中檢測到羥考酮濃度0.1ug/ml，對乙酰氨基酚濃度為43.7ug/ml，考慮氨酚羥考酮中毒，予納洛酮靜推，乙酰半胱氨酸顆粒、藥用炭片口服，吸氧對癥治療后，收入PICU住院治療，復(fù)查毒物篩查顯示陰性，完善血生化檢查顯示肌酸激酶22625U/L，肌酸激酶同工酶117U/L，淀粉酶1412U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶74.9U/L，血常規(guī)顯示大致正常，腹部超聲未見明顯異常。予禁食、水化堿化、生長抑素治療2天，家長要求出院回本地繼續(xù)治療，故于2020年7月17日收入我科住院治療。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化肌酸激酶9033U/L，肌酸激酶同工酶146.7U/L，淀粉酶170U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶117U/L，監(jiān)測血常規(guī)，血小板有一過性下降，低至75×109/L，后復(fù)查正常。診斷：氨酚羥考酮中毒，多臟器損害，予補(bǔ)液、維生素C靜點(diǎn)，谷胱甘肽靜點(diǎn)保肝等對癥治療10天，復(fù)查肌酸激酶234U/L，肌酸激酶同工酶39.6U/L，淀粉酶121U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37U/L，好轉(zhuǎn)出院。出院后3天復(fù)查肌酸激酶154U/L，肌酸激酶同工酶31.3U/L，淀粉酶66U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶31U/L。

2 討論

氨酚羥考酮為羥考酮（5mg）與對乙酰氨基酚（325mg）組成的復(fù)方制劑。本研究中，患兒血液中羥考酮濃度為0.1ug/ml，超出成人正常量，對乙酰氨基酚濃度為43.7ug/ml，超出成人正常量4.3倍，可診斷氨酚羥考酮中毒。羥考酮為嗎啡的衍生物，通過作用于Κ受體或者其他阿片受體發(fā)揮作用，并且是相對低親和力的μ-阿片受體激動劑，而嗎啡則主要作用于μ-阿片受體[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，氨酚羥考酮常見的不良反應(yīng)發(fā)生率大于10%，包括頭暈、惡心；不常見的不良反應(yīng)發(fā)生率為1%～10%，包括頭痛、嘔吐、嗜睡、便秘、皮疹、紅斑、表皮脫落、皮膚瘙癢、皮膚起泡，外周水腫、排尿困難、潮熱、肝酶升高、腹瀉、消化不良、口干、疲勞、失眠和咳嗽等；罕見的不良反應(yīng)發(fā)生率不到1%，但其中一些可能是致命的，包括呼吸抑制、戒斷綜合征、心悸、胸部不適、認(rèn)知功能障礙、記憶缺陷、過度鎮(zhèn)靜、偏頭痛、過敏反應(yīng)、高血壓、肌陣攣和性腺機(jī)能減退等[2]。據(jù)文獻(xiàn)記載，氨酚羥考酮可致肝損傷、心律失常[3][4]，也有致幻覺等嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道[5]。藥物說明書記載，氨酚羥考酮片對肝臟損傷表現(xiàn)為肝酶一過性升高，肝炎，肝衰竭；對胃腸道損傷可致胰腺炎，羥考酮可以引起血清淀粉酶水平的升高；對血液學(xué)影響可出現(xiàn)血小板減少；對骨骼肌肉影響可出現(xiàn)肌肉痛、橫紋肌溶解癥。氨酚羥考酮片含有對乙酰氨基酚成分，對乙酰氨基酚在兒童中已廣泛應(yīng)用，文獻(xiàn)中也曾有對乙酰氨基酚過量使用引起嬰幼兒肝功能損害、全身皮疹及多臟器功能障礙的報(bào)道[6][7]，在美國與對乙酰氨基酚相關(guān)的肝損傷病例中，過量服用含此成分的處方藥導(dǎo)致的肝損傷，就占了一半，最終造成多人肝移植或死亡[8][9]。本例患兒因過量應(yīng)用氨酚羥考酮片臨床上出現(xiàn)嗜睡、發(fā)紺，檢驗(yàn)指標(biāo)中肌酶、肝酶、淀粉酶明顯升高，血小板減少，符合氨酚羥考酮中毒致多臟器損害，經(jīng)對癥治療后，患兒癥狀消失，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)逐漸降至正常。

本例提示，家長要妥善保管好家中藥物，避免兒童誤服。若誤服鎮(zhèn)痛類藥物后出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制，需警惕阿片類藥物過量可能，盡快完善毒物篩查及相關(guān)化驗(yàn)，及時(shí)對癥治療。