聶小菲，劉昕宇，祁雨帆，程利，徐江華，陳瓊書

分娩會讓女性產(chǎn)生很多積極的心理情緒，但產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的變化，軀體的創(chuàng)傷等因素也會讓女性產(chǎn)生抑郁、焦慮等一系列精神心理疾病及癥狀[1]。研究顯示，自然分娩也會給女性帶來心理和軀體上不同程度的分娩創(chuàng)傷，嚴重者甚至會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙(Posttraumatic Stress Disorder，PTSD)的癥狀[2]。產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙(Postpartum Posttraumatic Stress Disorder，PP-PTSD)對產(chǎn)婦以及新生兒都會產(chǎn)生不良影響，如母親和嬰兒、母親和家庭之間的交流障礙，新生兒母乳喂養(yǎng)和睡眠困難，嚴重的產(chǎn)婦甚至會出現(xiàn)自殺傾向[3-5]，這種應激障礙一般會持續(xù)一年甚至更長的時間。醫(yī)務人員盡早篩查并識別產(chǎn)婦的PTSD癥狀，并及時進行干預，可促進產(chǎn)婦和新生兒的心身健康[6-7]。近年來，國外對于PP-PTSD的研究比較多，評估工具的研制也比較早，然而我國處于起步階段。本研究對PP-PTSD的評估工具進行綜述，為相關(guān)研究提供參考。

1 PP-PTSD的概念

PTSD的定義目前比較明確，2011年王學義[8]將其定義為：是遭受了重大生活創(chuàng)傷事件后引發(fā)的延遲性精神心理反應，是個體對曾經(jīng)經(jīng)歷的威脅到自己或者他人生命或?qū)е聡乐氐能|體傷害的創(chuàng)傷性事件的強烈反應，根據(jù)病程，PTSD可分為急性型(<3個月)，慢性型(≥3個月)和遲發(fā)型(應激源后≥6個月出現(xiàn)癥狀)3種類型[9]。

PP-PTSD是指由于童年期受虐待經(jīng)歷、孕產(chǎn)期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性的分娩經(jīng)歷以及危重癥嬰幼兒的分娩等因素引起的應激性精神障礙[10]。2013年之前的學者均根據(jù)第四版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-IV)[11]定義PP-PTSD的主要癥狀包括三個方面：過度應激狀態(tài)(處于高水平的警覺)、回避創(chuàng)傷有關(guān)刺激(回避與生產(chǎn)或嬰兒相關(guān)的事物)、侵入性體驗(再次體驗生產(chǎn)創(chuàng)傷經(jīng)歷中的負面感覺)[12]。美國精神病學協(xié)會于2013年更新發(fā)表了第五版DSM-V[13]，倫敦大學學者據(jù)此重新定義了PP-PTSD的主要癥狀包括分娩相關(guān)癥狀和一般癥狀兩個部分，主要包括闖入性癥狀、回避癥狀、認知與情緒的消極改變以及警覺性和反應性的改變[14]。PP-PTSD是一系列復雜的精神心理狀態(tài)的變化，精準地評估篩查產(chǎn)婦的這一心理狀況，有利于促進產(chǎn)婦的健康和新生兒的健康成長。

2 PP-PTSD的評估工具

2.1創(chuàng)傷后應激障礙清單-平民版(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C) PCL-C是由美國創(chuàng)傷后應激障礙研究中心Weathers等[15]于1993年根據(jù)DSM-Ⅳ制定的有關(guān)PTSD癥狀的調(diào)查表，屬于癥狀自評量表，主要用于報告研究對象過去1個月內(nèi)的PTSD癥狀。該量表是由研究對象根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后出現(xiàn)的相關(guān)癥狀的頻率進行評分，共計3個維度17個條目，創(chuàng)傷再體驗癥狀、回避麻木癥狀、警覺性增高癥狀。根據(jù)癥狀程度采用Likert 5級1～5分評分法，得分越高，發(fā)生PTSD的風險越高，總分≥50分診斷為PTSD。我國學者也將此量表應用于地震災民中證實具有良好的信效度[16-17]，但在產(chǎn)婦人群中未見驗證研究。

Blevins等[18]于2015年根據(jù)DSM-V對PCL-C量表進行修訂，形成了20個條目4個維度(創(chuàng)傷再體驗癥狀、回避、消極認知和情緒、警覺性增高)的創(chuàng)傷后應激障礙清單-V(PTSD Checklist for DSM-5，PCL-5)，采用4級評分法，并進行了信效度檢測，Cronbach′s α系數(shù)為0.95。PCL-5版本目前在國際上的應用并不廣泛，尤其是在產(chǎn)婦特殊人群中的適用性有待進一步驗證。

2.2修訂版事件沖擊量表(The Impact of Event Scale-Revised，IES-R) IES-R是由Weiss等[19]于1997年編制，用于評估創(chuàng)傷主觀反應，共計22個條目，3個維度(侵襲性癥狀、回避癥狀、高喚醒癥狀)，采用Likert 5級0～4分評分法，總分為88分，得分越高，表明PTSD癥狀越嚴重。我國香港學者于2003年對IES-R進行引進，在急診患者人群中進行了信效度檢測，侵襲性癥狀、回避癥狀、高喚醒癥狀3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89、0.85、0.83[20]。我國學者郭素然等[21]于2007年對IES-R進行漢化，形成中文版IES-R，Cronbach′s α系數(shù)為0.89，分半信度為0.93。IES-R目前已經(jīng)在國際上被引進翻譯成了許多語言版本，如被廣泛地應用于燒傷患者、癌癥患者、產(chǎn)婦、新生兒重癥患者父母等各類人群創(chuàng)傷性應激障礙的評估中，具有較好的信效度[22-26]。然而該量表在我國產(chǎn)婦PP-PTSD的評估和篩查中應用不多，在該人群中應用的信效度有待檢測。

2.3PTSD癥狀量表(Post-traumatic Stress Disorder Symptom Scale，PSS) PSS是由Foa等[27]于1993年根據(jù)DSM-IV編制而成的，由再體驗癥狀(4條)、逃避癥狀(7條)、高警覺癥狀(6條)組成，采用0～3等級計分法，總得分為0～51分，總得分超過12分時，表明患者具有PTSD的癥狀，該量表并不能用來診斷PTSD，只能積極地篩查出可能存在PTSD的人群，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測信度為0.74。目前該量表在美國、克羅地亞、德國等孕產(chǎn)婦人群的分娩創(chuàng)傷性應激障礙的評估中應用比較廣泛，也具有較好的信效度[28-29]，然而在中國并沒有得到較好的引進和應用。我國學者陳樹林等[30]于2005年自行設計了20個條目的PTSD癥狀自評量表，在大學生、消防官兵、受災居民群體中進行了信效度檢測，量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88～0.94，重測信度為0.83～0.88，具有良好的信效度，但是目前未見在產(chǎn)婦中應用。

2.4圍產(chǎn)期PTSD問卷(Perinatal Post-traumatic Stress Disorder Questionnaire，PPQ) PPQ由Quinnell等[31]于1999年根據(jù)DSM-IV編制而成，共計14個條目，主要是用于篩查一歲半以內(nèi)高危新生兒母親的PTSD癥狀。該量表采用的是三因子模型，包括闖入性回憶、逃避癥狀、過度警覺癥狀，母親在答卷時需要回顧分娩后出現(xiàn)的、持續(xù)時間超過1個月的癥狀。該量表采用0～4分等級計分法，總分為0～56分，當總分超過19分，提示產(chǎn)婦分娩后創(chuàng)傷性應激障礙陽性，Cronbach′s α系數(shù)為0.85，2～4周的重測信度為0.92[31]。該問卷在國內(nèi)引進比較晚，應用不多。

2.5城市分娩創(chuàng)傷量表(The City Birth Trauma Scale，BiTS) 城市分娩創(chuàng)傷量表是2018年由倫敦大學Ayers等[14]根據(jù)DSM-V編制而成，用于評估一年內(nèi)有分娩經(jīng)歷的產(chǎn)婦PP-PTSD癥狀，該量表是雙因子模式，將PP-PTSD癥狀分為一般癥狀和分娩相關(guān)的癥狀。該量表包括創(chuàng)傷性事件標準A(2條)、分娩相關(guān)癥狀(10條：闖入性回憶B和回避癥狀C)、一般癥狀(10條：消極認知和情緒D和過度警覺E)、癥狀開始及持續(xù)時間F(2條)、痛苦和損傷G(2條)以及排除標準H(1條)，共計27個條目；分娩相關(guān)癥狀和一般癥狀計入總得分，采用0～3等級計分法，總分為60分，得分越高，PP-PTSD癥狀越嚴重，Cronbach′s α系數(shù)為0.92[14]。目前該量表僅被翻譯成了克羅地亞文版本和希伯來文版本，均進行了信效度檢驗。克羅地亞文版本Cronbach′s α系數(shù)為0.92，分娩相關(guān)癥狀維度具有較高的鑒別效度[32]；希伯來文版本Cronbach′s α系數(shù)為0.90[33]。目前該量表在中國還未引進和應用。

3 PP-PTSD評估工具局限性分析

目前，PP-PTSD的評估工具尚存在一些不足。①國內(nèi)外專門針對產(chǎn)婦人群PTSD評估的特異性工具不夠完善。目前只有PPQ和BiTS量表，分別用于評估一歲半以內(nèi)的高危新生兒的母親和一年內(nèi)有分娩經(jīng)歷的產(chǎn)后創(chuàng)傷性應激障礙的癥狀；PPQ可以進行明確診斷，當總分>19分時，提示產(chǎn)婦分娩創(chuàng)傷性應激障礙陽性，然而BiTS量表的研究中并沒有明確報道出精確診斷標準，因此對一年內(nèi)有分娩經(jīng)歷的產(chǎn)婦PTSD的金標準測評工具有待進一步研究和完善，為產(chǎn)婦心理建卡狀況的研究作出良好的鋪墊。②目前國內(nèi)外缺乏根據(jù)DSM-V編制的工具。PTSD屬于精神心理疾病的診斷范疇，大部分量表都是根據(jù)DSM-IV編制而成，所評估的PTSD僅包含侵入性體驗、回避、過度覺醒3個方面的癥狀；2013年DSM-V已經(jīng)更新出版，但是根據(jù)DSM-V編訂的只有PCL-5和BiTS量表，所評估的PTSD創(chuàng)傷性應激障礙包含侵入性體驗、回避、消極情緒和認知、過度覺醒4個方面的癥狀。并且目前僅有PCL-5量表在我國香港精神疾病患者人群中進行了漢化，還沒有在產(chǎn)婦群體中進行應用；BiTS量表尚且只有三種語言版本，并且還有待繼續(xù)修訂和完善。

4 展望

4.1引進特異性評價工具 國內(nèi)對產(chǎn)婦PP-PTSD的評估工具引進比較少，起步比較晚。PCL-5、PSS以及BiTS量表均有英文版，并且在國外應用比較廣泛，但是在中國大陸地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)漢化引進中文版本，可能是由于目前國內(nèi)學者對產(chǎn)婦PP-PTSD的研究起步比較晚，研究比較少的原因。臨床護理研究學者應該加強對產(chǎn)婦分娩后創(chuàng)傷性應激障礙的評估和篩查，引進相關(guān)的特異性評價工具，為產(chǎn)婦提供較好的產(chǎn)后心理健康護理。

4.2開發(fā)本土化評估工具 目前國內(nèi)只有陳樹林等[30]編制了PTSD癥狀自評量表，但是并沒有在各類人群中展開廣泛的應用。由于國內(nèi)外存在文化、習俗人種構(gòu)成等差異，國外評估工具不一定適用于我國產(chǎn)婦人群。因此，國內(nèi)學者有必要根據(jù)DSM-V開發(fā)國內(nèi)原創(chuàng)的產(chǎn)婦分娩后創(chuàng)傷性應激障礙的評估工具，更好地評估產(chǎn)婦的心理健康狀況，為婦產(chǎn)和新生兒的健康提供高質(zhì)量的護理。

4.3開發(fā)適合家屬使用的評估工具 受我國傳統(tǒng)文化的影響，我國產(chǎn)婦在分娩后需要“坐月子”，在此期間，產(chǎn)婦主要以居家照護為主，主要的直接照護者為配偶和父母等家屬，產(chǎn)婦PTSD癥狀的識別和評估也主要依靠家屬，目前PP-PTSD評估工具均為自評量表，因此編制適合家屬照顧者使用的簡單評估量表是今后的研究方向。

4.4加強社區(qū)醫(yī)務人員培訓 近年來，在我國產(chǎn)婦出院后的延續(xù)性護理也有所改善，但是醫(yī)務人員更多的是關(guān)注產(chǎn)婦和新生兒的軀體健康，對產(chǎn)婦心理健康狀況的評估有所欠缺，因此需要加強對社區(qū)相關(guān)醫(yī)務人員的培訓和指導，我國也需要加強適用于醫(yī)務人員使用的分娩后創(chuàng)傷性應激障礙的評估工具的編制和研發(fā)。